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Derrame Pleural

Um derrame pleural resulta da acumulação de líquido entre as camadas da pleura parietal e visceral. As causas mais frequentes desta condição incluem infeção, neoplasias malignas, doenças autoimunes e a sobrecarga de volume. As manifestações clínicas incluem dor torácica, tosse e dispneia. A imagiologia permite confirmar a presença do derrame e a análise do líquido pleural pode ajudar no estudo etiológico. O tratamento depende da doença subjacente e do facto de o derrame estar ou não a causar dificuldade respiratória. A drenagem do derrame pode proporcionar alívio sintomático.

Última atualização: Apr 20, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

Um derrame pleural é uma acumulação excessiva de líquido na cavidade pleural (entre a pleura parietal e a visceral).

Classificação

Os critérios de Light são usados para categorizar os derrames e orientar os exames posteriores.

Um derrame é classificado como exsudativo se algum dos 3 critérios seguintes for cumprido:

  • Rácio de proteínas do líquido pleural : proteínas séricas > 0,5
  • Rácio de LDH do líquido pleural : LDH sérica > 0,6
  • LDH do líquido pleural > ⅔ limite superior do normal da LDH sérica

Se nenhum destes 3 critérios estiver presente, o derrame pleural é considerado transudativo.

Etiologia

  • Causas frequentes de transudado:
    • Insuficiência cardíaca congestiva (ICC)
    • Cirrose hepática
    • Hipoalbuminemia
    • Síndrome nefrótico
  • Causas frequentes de exsudado:
    • Pneumonia
    • Tuberculose
    • Neoplasias malignas (mais comummente um cancro pulmonar primário)
    • Doenças do tecido conjuntivo
    • Pancreatite
    • Hemotórax
    • Quilotórax (acumulação de linfa)
    • Derrame pleural benigno de asbestos (BAPE, pela sigla em inglês)
  • Transudativo ou exsudativo: embolia pulmonar

Fisiopatologia

Os derrames pleurais representam um desequilíbrio entre a produção de líquido pleural e a reabsorção linfática.

Fisiologia normal

O líquido pleural é um produto das forças de Starling dentro do leito capilar da pleura parietal sendo absorvido pelos vasos linfáticos nas superfícies diafragmática e mediastínica da pleura parietal.

  • A taxa média normal de produção e de absorção do líquido pleural é de 0,2 mL/kg/hora.
  • Todo o volume de líquido pleural é geralmente substituído em 1 hora.
  • Os vasos linfáticos conseguem absorver um fluxo até cerca de 20 vezes superior à taxa de produção normal → a reabsorção linfática tem uma grande capacidade de reserva.

Transudados

Um derrame pleural transudativo resulta do aumento da entrada de líquido no espaço pleural devido a:

  • ↑ Pressão hidrostática nos vasos (por exemplo, ICC)
  • ↓ Forças oncóticas no plasma (por exemplo, hipoalbuminemia)
  • Movimento de líquido ascítico através do diafragma (por exemplo, hidrotórax hepático)

Exsudados

Um derrame pleural exsudativo pode resultar de:

  • ↑ Permeabilidade capilar → ↑ Níveis pleurais de:
    • Proteínas
    • Células
    • Outros conteúdos plasmáticos (dependendo da etiologia)
  • Disfunção da drenagem linfática por:
    • Infiltração ou bloqueio maligno dos vasos linfáticos
    • Processos inflamatórios
    • Compressão mecânica dos vasos linfáticos
    • ↑ agudo na pressão venosa sistémica

Apresentação Clínica

Sintomas

Alguns derrames pleurais são assintomáticos. Os sintomas podem variar e dependem da gravidade e da etiologia do derrame.

  • Dispneia (mais comum)
  • Dor torácica pleurítica:
    • A dor agrava com a inspiração profunda.
    • Indica inflamação pleural
  • Febre
  • Tosse

Exame objetivo pulmonar

  • Inspeção:
    • Expansão torácica assimétrica (expansão reduzida no lado do derrame)
    • Espaços intercostais “cheios”
  • Palpação:
    • ↓ ou ausência dos frémitos táteis
    • Desvio traqueal:
      • A traqueia é empurrada para o lado oposto ao do derrame.
      • Presente nos derrames grandes e graves
  • Auscultação:
    • Sons respiratórios ↓ ou inaudíveis na área sobre o derrame
    • Sons respiratórios brônquicos, broncofonia e egofonia:
      • Ouvidos sobre a região do pulmão diretamente acima do derrame
      • Devem-se à consolidação do pulmão nessa área
    • Atrito pleural
  • Percussão:
    • No caso de um derrame > 300 mL, o exame do tórax também irá revelar macicez à percussão.
    • A borda superior da macicez segue uma curva ascendente lateralmente com ápice na linha axilar média (linha de Ellis-Damoiseau).
Linha ellis–damoiseau

Linha de Ellis–Damoiseau:
Este desenho mostra a forma que a macicez à percussão irá apresentar ao avaliar um derrame pleural.

Imagem de Lecturio.

Pistas diagnósticas da etiologia subjacente

Os derrames parapneumónicos (adjacentes a uma pneumonia) podem apresentar sinais de sépsis ou de choque séptico.

  • Febre
  • Taquicardia
  • Hipotensão

Os derrames transudativos podem estar associadas a:

  • Aumento do peso
  • Edemas periféricos
  • Distensão venosa jugular

Os derrames pleurais malignos podem associar-se a:

  • Perda de peso
  • Saciedade precoce
  • Suores noturnos

Diagnóstico

Imagiologia

Os derrames pleurais geralmente são detetados facilmente na imagem.

Radiografia de tórax:

  • O melhor exame inicial
  • Achados:
    • Apagamento anormal dos ângulos costofrénicos
    • Fluido nas fissuras horizontais ou oblíquas
    • Alguns derrames podem apresentar um menisco
    • Derrames maciços
      • Opacificação completa de um hemitórax
      • Desvio traqueal para o lado contrário ao afetado
      • Desvio do mediastino
  • Incidência em decúbito lateral
    • Mais sensível
    • Pode demonstrar uma camada de fluido (derrame pleural com movimento livre)

TC de tórax:

  • Permite detetar pequenas quantidades de líquido pleural
  • Capaz de avaliar todo o parênquima pulmonar e mediastino para identificar potenciais etiologias.

Ecografia:

  • Alta sensibilidade para o diagnóstico de derrames pleurais
  • Permite detetar pequenas quantidades de líquido pleural que podem não ser identificadas no raio-X
  • Frequentemente utilizada para visualizar o derrame para realizar toracocentese ou para colocação de um dreno torácico.

Considerações imagiológicas

Alguns achados imagiológicos ajudam a estreitar a lista de possíveis causas do derrame pleural.

  • Derrames pleurais bilaterais:
    • Ocorrem mais frequentemente nos estados de sobrecarga de volume (por exemplo, ICC)
    • O diagnóstico diferencial deve incluir também neoplasia maligna, lúpus e pericardite constritiva.
  • Derrames maciços:
    • Neoplasias malignas
    • Derrame parapneumónico complicado ou empiema
    • Tuberculose
  • Derrames loculados:
    • Causados por aderências entre superfícies pleurais contíguas
    • Geralmente associados a estados inflamatórios mais exuberantes (por exemplo, empiema, hemotórax, tuberculose)

Análise do líquido pleural

Assim que um derrame pleural é identificado, o próximo passo é colher uma amostra do líquido pleural através de uma toracocentese.

Os estudos efetuados por rotina incluem:

  • O líquido pleural deve ser enviado para:
    • Culturas e microscopia
      • Bactérias
      • Bacilos álcool-ácido resistentes
      • Fungos
    • Citologia
    • Contagem diferencial de células
    • pH
    • LDH
    • Proteínas
    • Albumina
    • Glicose
  • Análises séricas a pedir para os critérios de Light:
    • LDH
    • Proteínas
    • Albumina

Investigação adicional (com base na suspeita clínica):

  • Amilase → pancreatite, rotura esofágica
  • Triglicerídeos → quilotórax
  • Fator reumatoide e anticorpos antinucleares → doenças autoimunes
  • Esfregaço de bacilos álcool-ácido resistentes e adenosina desaminase → TB
Investigações comuns do líquido pleural e diagnósticos associados
Análise do fluido Achados Diagnósticos associados
Aspeto do fluido Cor de palha Transudado
Pus Empiema
Hemático
  • Hemotórax
  • Neoplasias malignas
  • Embolia pulmonar
Leitoso Quilotórax
pH > 7,55 Líquido pleural normal
< 7,2
  • Derrame parapneumónico complexo
  • Empiema
Glicose < 60 mg/d
  • Derrame parapneumónico complicado
  • Empiema
  • Doenças autoimunes
  • Derrame pleural maligno
Contagem celular 10.000 leucócitos/µL
  • Derrame parapneumónico
  • Empiema
  • Doenças autoimunes
  • Embolia pulmonar
Predominância de neutrófilos Infeção bacteriana
Predominância de linfócitos
  • Tuberculose
  • Neoplasias malignas
  • Quilotórax
> 5.000 eritrócitos/µL
  • Hemotórax
  • Neoplasias malignas
Adenosina desaminase > 50 µg/L Tuberculose
Amilase > 200 µg/dL
  • Pancreatite
  • Rotura esofágica
Triglicerídeos > 110 mg/dL Quilotórax
Culturas
  • Bacteriana
  • Fúngica
  • Bacilos álcool-ácido resistentes
Derrame parapneumónico
Citologia Análise celular Neoplasias malignas

Procedimentos avançados

Pode-se ponderar a realização dos seguintes exames se a história clínica, o exame objetivo, a imagiologia e a análise do líquido pleural não estabelecerem um diagnóstico e o doente apresentar sintomas preocupantes (por exemplo, perda de peso, febre persistente).

  • Broncoscopia: pode auxiliar no diagnóstico de neoplasia maligna ou de causas infeciosas
  • Biópsia pleural:
    • Pode ser realizada se houver suspeita clínica de malignidade ou TB
    • Opções:
      • Biópsia percutânea com agulha
      • Cirurgia toracoscópica videoassistida (CTVA)

Vídeos recomendados

Tipos Especiais de Derrame Pleural

Quilotórax

  • Fluido linfático na cavidade pleural
  • Etiologia:
    • Trauma (por exemplo, pós-cirúrgico)
    • Neoplasias malignas
    • Anomalias congénitas
  • A análise do líquido pleural irá revelar:
    • Fluido turvo e leitoso
    • Exsudado
    • Predominância de linfócitos
    • Altas concentrações de lípidos
Quilo removido de um quilotórax

Uma grande quantidade de líquido turvo e leitoso removido durante uma toracocentese de um quilotórax

Imagem: “600 cubic centimeters of chyle removed from a chylothorax” de Matani S, Pierce JR. Licença: CC BY 3.0

Derrame parapneumónico

  • Líquido pleural exsudativo e neutrofílico, associado a pneumonia
  • Classificação:
    • Não complicado
      • Sem invasão bacteriana da pleura
      • Irá resolver com o tratamento da pneumonia
    • Complicado
      • Invasão bacteriana da pleura
      • As bactérias são rapidamente eliminadas do espaço pleural → as culturas geralmente são negativas
    • Empiema
      • Infeção bacteriana da pleura
      • O líquido pleural será espesso, viscoso e opaco (pus).
      • Pode levar à deposição de fibrina e restrição dos movimentos pulmonares

Hemotórax

  • Acumulação de sangue na cavidade pleural
  • Etiologia:
    • Traumático
    • Não traumático:
      • Neoplasias malignas
      • Coagulopatia
      • Doença do tecido conjuntivo ou vascular
  • A análise do líquido pleural irá revelar:
    • Sangue
    • ↑ Contagem de eritrócitos

Tratamento

Tratamento inicial

Doentes assintomáticos geralmente não necessitam de tratamento e muitas vezes ocorre reabsorção espontânea do derrame. No entanto, nos doentes sintomáticos deve ser feito o seguinte:

  • Avaliação das vias aéreas, respiração e circulação.
  • Oxigenoterapia suplementar.
  • Drenagem urgente se:
    • Dificuldade respiratória grave ou insuficiência respiratória
    • Evidência de choque obstrutivo

Intervenções

  • Toracocentese:
    • Aspiração por agulha de líquido pleural
    • Diagnóstica e terapêutica
    • Pode ser repetida se houver reacumulação de fluido
  • Colocação de dreno torácico (toracostomia):
    • Colocação de um dreno cirúrgico no espaço pleural
    • Essencial no empiema e no hemotórax
  • Cateter pleural:
    • Cateter que penetra no espaço pleural
    • Permite a drenagem intermitente do líquido pleural
    • Usado nos derrames pleurais refratários (que necessitam de toracocenteses frequentes, como nas neoplasias malignas)
  • Pleurodese:
    • Obliteração do espaço pleural por indução de inflamação e fibrose
    • Pode ser realizada com produtos químicos (por exemplo, talco) ou com abrasão manual
    • Usada nos derrames pleurais refratários
  • Pleurectomia e descorticação:
    • Opção cirúrgica se todas as medidas acima falharem
    • Usada como último recurso nos casos avançados
Toracentese

Imagem que descreve a técnica básica de toracocentese, que permite a aspiração de um derrame pleural

Imagem de Lecturio.

Tratamento da etiologia subjacente

O tratamento dos derrames pleurais depende da identificação e tratamento da etiologia subjacente.

  • Derrame parapneumónico e empiema:
    • Antibióticos
    • Toracocentese ou drenagem torácica
  • Derrame pleural maligno:
    • Tratamento adequado da neoplasia primária
      • Quimioterapia
      • Radioterapia
    • Pode necessitar drenagem frequente ou intervenção avançada (por exemplo, pleurodese, cateter pleural)
  • Hemotórax:
    • Colocação de dreno torácico
    • Identificar e parar a fonte hemorrágica:
      • Exploração cirúrgica
      • Radiologia de intervenção
    • Transfusão de sangue, conforme necessária
  • Derrames transudativos:
    • ICC: diurese
    • Hidrotórax hepático:
      • Diurese
      • Shunt portossistémico transjugular
    • Insuficiência renal com sobrecarga hídrica: hemodiálise

Complicações

Complicações do derrame pleural

  • Insuficiência respiratória:
    • Agravamento da hipóxia
    • Dificuldade respiratória
  • Derrames pleurais loculados:
    • Compartimentalização de um derrame pleural em espaços menores por camadas fibrosas
    • Ocorrem classicamente no empiema, hemotórax e tuberculose
    • Tratam-se com agentes fibrinolíticos intrapleurais
  • Pulmão encarcerado:
    • Pulmão incapaz de expandir devido à formação de um tecido fibroso na pleura visceral
    • Secundário à inflamação, infeção ou malignidade pleural ativa
  • Choque:
    • Choque obstrutivo: efeito compressivo do mediastino que causa comprometimento do débito cardíaco
    • Choque séptico: resulta de uma infeção que causa instabilidade hemodinâmica e disfunção de órgão-alvo
    • Choque hemorrágico: pode ocorrer no hemotórax traumático

Complicações da toracocentese

  • Pneumotórax
  • Lesão vascular → hemotórax
  • Edema pulmonar de reexpansão

Referências

  1. Na M. (2014). Diagnostic tools of pleural effusion. Tuberculosis and Respiratory Diseases 76(5):199–210.
  2. Jany B, Welte T. (2019). Pleural effusion in adults—etiology, diagnosis, and treatment. Deutsches Aerzteblatt Online 116(21):377–386.
  3. Karkhanis V, Joshi J. (2012). Pleural effusion: diagnosis, treatment, and management. Open Access Emergency Medicine 4:31–52.
  4. Broaddus VC. (2020). Mechanisms of pleural liquid accumulation in disease. In Finlay G. (Ed.), UpToDate. Retrieved March 8, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/mechanisms-of-pleural-liquid-accumulation-in-disease
  5. Heffner JE. (2020). Diagnostic evaluation of a pleural effusion in adults: initial testing. In Finlay G. (Ed.), UpToDate. Retrieved March 8, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-evaluation-of-a-pleural-effusion-in-adults-initial-testing
  6. Lee YCG. (2020). Diagnostic evaluation of pleural effusion in adults: additional tests for undetermined etiology. In Finlay G. (Ed.), UpToDate. Retrieved March 8, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-evaluation-of-pleural-effusion-in-adults-additional-tests-for-undetermined-etiology
  7. Stark P. (2019). Imaging of pleural effusions in adults. In Finlay G. (Ed.), UpToDate. Retrieved March 8, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/imaging-of-pleural-effusions-in-adults
  8. Light RW. (2021). Pleural effusion. MSD Manual Professional Version. Retrieved March 8, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/pulmonary-disorders/mediastinal-and-pleural-disorders/pleural-effusion
  9. Krishna R, Rudrappa M. (2020). Pleural effusion. StatPearls. Retrieved March 8, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448189/

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