Colecistitis

Descripción General

Definición

La colecistitis es la inflamación de la vesícula biliar.
Tipos:

• Colecistitis calculosa: inflamación de la vesícula biliar como complicación de cálculos biliares o colelitiasis
  • Aguda: obstrucción del conducto cístico/inflamación de la vesícula biliar de aparición súbita, asociada con dolor intenso
  • Crónica: inflamación crónica y fibrosis de la vesícula biliar, asociada a:
    • Menor intensidad del dolor
    • Irritación mecánica por cálculos biliares
    • Episodios recurrentes de colecistitis aguda
• Colecistitis acalculosa: inflamación de la vesícula biliar por estasis e isquemia
  • Ausencia de colelitiasis.
  • Generalmente, en pacientes críticamente enfermos y/o inmunocomprometidos

Epidemiología

• Mujeres > hombres
• Incidencia máxima: 40–50 años
• Se desarrolla en 6%–11% de los pacientes con cálculos biliares sintomáticos
• Factores de riesgo:
  • Embarazo o terapia hormonal
  • Edad avanzada
  • Nativo americano o hispano
  • Obesidad; rápido aumento/pérdida de peso
  • Diabetes

Etiología y fisiopatología

• Etiología: más comúnmente debido a la obstrucción por cálculos biliares en la vesícula biliar, causando síntomas
• Fisiopatología:
  • El cálculo biliar migra al conducto cístico → obstrucción
  • La obstrucción conduce a la distensión e inflamación de la vesícula biliar.
  • Otros factores que contribuyen a la inflamación de la vesícula biliar:
    • Prostaglandinas (↑ contracción de la vesícula biliar)
    • Lisolecitina, un mediador inflamatorio que normalmente está ausente, pero que se produce en casos de traumatismo de la pared de la vesícula biliar
    • Puede o no estar asociado con infección bacteriana (Escherichia coli, Enterococcus, Klebsiella, Enterobacter)

Presentación Clínica

Antecedentes clínicos

• Dolor en el cuadrante superior derecho
  • Prolongado (> 6 horas)
  • Después de una comida grasosa
  • Irradiado a la escápula derecha (signo de Boas)
• Fiebre
• Anorexia, náuseas, vómitos

Examen físico

• Signo de Murphy positivo:
  • El examinador palpa el área de la vesícula biliar mientras el paciente realiza una inspiración profunda.
  • La vesícula biliar inflamada desciende y entra en contacto con la mano del examinador, provocando dolor/malestar y cese brusco de la respiración.
• Defensa abdominal, rebote: inflamación peritoneal local

Diagnóstico

• Examen físico:
  • Sensibilidad a la palpación en el cuadrante superior derecho abdominal/área epigástrica
  • Signo de Murphy
  • Fiebre, taquicardia
• Pruebas de laboratorio:
  • Pruebas de función hepática:
    • Elevación de bilirrubina y fosfatasa alcalina (pero puede ser normal en casos no complicados)
    • Elevación leve de alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST)
  • Hemograma: leucocitosis (con desviación a la izquierda)
• Imagenología:
  • Ultrasonido: prueba de elección
    • Engrosamiento de pared de la vesícula biliar > 4 mm
    • Edema de pared de la vesícula biliar (signo de doble pared)
    • Signo ecográfico de Murphy (obtenido con la sonda de ultrasonido presionando el abdomen)
    • Líquido pericolecístico
    • Presencia de cálculos biliares
  • Gammagrafía con ácido iminodiacético hepatobiliar:
    • Realizado si el ultrasonido revela resultados equívocos
    • Inyección intravenosa de trazador radiactivo que se excreta en la bilis
    • Si el conducto cístico no está obstruido, el trazador se verá en la vesícula biliar.
    • Anormal si la vesícula biliar no se visualiza dentro de 30–60 minutos
  • Tomografía computarizada (TC):
    • No es una prueba de primera elección para la sospecha de colecistitis, ya que la mayoría de los cálculos biliares no se visualizarán en la TC
    • Mostrará inflamación de la vesícula biliar
    • Se usa si el paciente presenta peritonitis, obstrucción intestinal o sepsis
  • Colangiopancreatografía por resonancia magnética (RM): se utiliza si se sospecha coledocolitiasis

Tratamiento

Consideraciones generales

• Terapia de soporte:
  • Analgesia: medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (preferible), opioides
  • Hidratación con fluidos intravenosos + corrección de electrolitos
  • Antieméticos
• Antibióticos intravenosos:
  • Terapia complementaria
  • Puede usarse como tratamiento primario si la cirugía está contraindicada (en pacientes de alto riesgo)
  • Régimen de agente único:
    • Infección abdominal de bajo riesgo: piperacilina–tazobactam o ertapenem
    • Infección abdominal de alto riesgo: imipenem, meropenem, piperacilina–tazobactam
  • Régimen de agente doble:
    • Infección abdominal de bajo riesgo: cefazolina/ceftriaxona/ciprofloxacino/levofloxacino + metronidazol
    • Infección abdominal de alto riesgo: cefepima/ceftazidima + metronidazol

Tratamiento quirúrgico

• Colecistectomía:
  • Tratamiento definitivo
  • Abordaje:
    • La laparoscopia es el estándar de atención (menor riesgo de infección, estancia hospitalaria más corta).
    • Cirugía abierta: reservada para casos complicados
  • Duración:
    • Cirugía realizada tempranamente (dentro de las 72 horas de la presentación): mejores resultados
    • Cirugía de emergencia: puede ser necesaria para vesícula biliar enfisematosa, perforación/gangrena de vesícula biliar, peritonitis generalizada
  • Complicaciones de la cirugía:
    • Lesión del conducto biliar
    • Fugas biliares
    • Lesión a estructuras cercanas.
    • Síndrome postcolecistectomía
• Colecistostomía percutánea:
  • La vesícula biliar se drena/descomprime con un tubo colocado percutáneamente bajo guía radiológica.
  • Para pacientes con:
    • Contraindicaciones de la cirugía
    • Colecistitis que no se resuelve con antibióticos/tratamiento de soporte
    • Colecistitis acalculosa (especialmente en pacientes gravemente enfermos)
• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica antes de la cirugía si el ultrasonido mostró la presencia de cálculos en el conducto biliar común

Complicaciones

• Colecistitis gangrenosa
  • Complicación más común
  • La inflamación severa conduce a la necrosis de la pared de la vesícula biliar
  • Generalmente, afecta a pacientes con diabetes, pacientes de edad avanzada o con diagnóstico tardío
• Colecistitis enfisematosa
  • Infección con bacterias formadoras de gas (Clostridium)
  • Gas en la pared de la vesícula biliar (puede manifestarse como crepitantes de la pared abdominal en el examen físico)
  • Generalmente en pacientes diabéticos.
• Hidropesía
  • También llamado mucocele de la vesícula biliar
  • La vesícula biliar muy distendida y llena de líquido mucoide incoloro (bilis blanca)
  • Impactación prolongada de un cálculo biliar en el conducto cístico → absorción de bilirrubina dentro de la vesícula biliar
• Íleo biliar
  • Se forma una fístula entre la vesícula biliar inflamada y el duodeno (fístula colecistoentérica).
  • El cálculo biliar viaja al intestino delgado → obstrucción del intestino delgado
  • Tríada de Rigler: neumobilia (aire en el árbol biliar), obstrucción intestinal y cálculo biliar ectópico
• Perforación de la vesícula biliar
  • Se presenta en 10% de las colecistitis agudas
  • Conduce a un absceso pericolequístico o peritonitis generalizada
• Síndrome de Mirizzi
  • Compresión extrínseca del conducto hepático común por el cálculo alojado en el conducto cístico
  • Se presenta con ictericia, fiebre y dolor abdominal
  • Asociado con el cáncer de vesícula biliar

Diagnóstico Diferencial

Otras condiciones biliares/hepáticas

• Cólico biliar: dolor/náuseas postprandiales causados por una obstrucción intermitente breve del conducto cístico. Asociado con análisis de sangre normales, cálculos biliares (sin signos de inflamación) en ultrasonido.
• Discinesia biliar: motilidad disfuncional de la vesícula biliar (sin cálculos). El cuadro clínico es similar al cólico biliar/colecistitis. Diagnosticado por gammagrafía con ácido iminodiacético hepatobiliar con inyección de colecistoquinina donde los resultados muestran una fracción de eyección de la vesícula biliar baja.
• Coledocolitiasis/colangitis: los cálculos biliares en el conducto biliar común causan obstrucción (coledocolitiasis), lo que puede provocar una infección (colangitis). Esta condición se presenta con hiperbilirrubinemia (> 2,0) y fosfatasa alcalina elevada, con elevación precoz de transaminasas.
• Pancreatitis por cálculos biliares: la obstrucción intermitente de la unión del colédoco y el conducto pancreático por un cálculo biliar migratorio provoca pancreatitis. En los estudios se evidencian niveles elevados de amilasa/lipasa con inflamación pancreática observada en ultrasonido o TC.
• Hepatitis: inflamación del parénquima hepático de etiología infecciosa u otras causas. Generalmente asociado con transaminasas muy altas y bilirrubina elevada. El ultrasonido no mostraría ningún cálculo biliar.

Condiciones no biliares

• Enfermedad ulcerosa péptica: ulceración de la mucosa gástrica o duodenal. Se presenta con dolor epigástrico, náuseas/vómitos. A diferencia de la colecistitis, el dolor a menudo se alivia al comer. El diagnóstico es por endoscopia digestiva alta.
• Gastroenteritis aguda: infección viral generalmente autolimitada del tracto gastrointestinal. Las manifestaciones incluyen dolor abdominal, náuseas/vómitos y diarrea. Los síntomas se resuelven con tratamiento de soporte.
• Apendicitis aguda: una infección/inflamación del apéndice. La presentación habitual incluye náuseas/vómitos, anorexia con dolor en el cuadrante inferior derecho. En determinados casos (embarazo, posición retrocecal del apéndice), también puede presentarse con dolor en cuadrante superior derecho.
• Pancreatitis: inflamación del páncreas. El dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho es de inicio repentino y generalmente agudo, se irradia hacia la espalda y se alivia al inclinarse hacia adelante. Las etiologías incluyen cálculos biliares y aumento del consumo de alcohol.
• Nefrolitiasis: también conocida como cálculos renales. Se presenta con inicio repentino de dolor intenso en el flanco derecho o izquierdo. El dolor es de naturaleza cólica y se asocia con síntomas urinarios (disuria, hematuria). El diagnóstico se realiza mediante TC sin contraste (a veces, radiografía simple), que muestra cálculos en las vías urinarias.