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Colecistitis

La colecistitis es la inflamación de la vesícula biliar generalmente causada por la obstrucción del conducto cístico (colecistitis aguda). La irritación mecánica por cálculos biliares también puede producir inflamación crónica de la vesícula biliar. La colecistitis es una de las complicaciones más comunes de la colelitiasis (colecistitis calculosa), pero la inflamación sin cálculos biliares (colecistitis acalculosa) puede ocurrir en una minoría de pacientes. El tipo agudo generalmente se presenta con dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre y leucocitosis. El diagnóstico se realiza clínicamente y se confirma mediante ultrasonido. El tratamiento definitivo es la colecistectomía, preferentemente dentro de las 72 horas. Esta condición puede presentarse como una condición leve o como una enfermedad grave (con complicaciones como gangrena de la vesícula biliar, perforación, empiema) que requieren una intervención urgente.

Última actualización: 4 May, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

La colecistitis es la inflamación de la vesícula biliar.
Tipos:

  • Colecistitis calculosa: inflamación de la vesícula biliar como complicación de cálculos biliares o colelitiasis
    • Aguda: obstrucción del conducto cístico/inflamación de la vesícula biliar de aparición súbita, asociada con dolor intenso
    • Crónica: inflamación crónica y fibrosis de la vesícula biliar, asociada a:
      • Menor intensidad del dolor
      • Irritación mecánica por cálculos biliares
      • Episodios recurrentes de colecistitis aguda
  • Colecistitis acalculosa: inflamación de la vesícula biliar por estasis e isquemia
    • Ausencia de colelitiasis.
    • Generalmente, en pacientes críticamente enfermos y/o inmunocomprometidos

Epidemiología

  • Mujeres > hombres
  • Incidencia máxima: 40–50 años
  • Se desarrolla en 6%–11% de los pacientes con cálculos biliares sintomáticos
  • Factores de riesgo:
    • Embarazo o terapia hormonal
    • Edad avanzada
    • Nativo americano o hispano
    • Obesidad; rápido aumento/pérdida de peso
    • Diabetes

Etiología y fisiopatología

  • Etiología: más comúnmente debido a la obstrucción por cálculos biliares en la vesícula biliar, causando síntomas
  • Fisiopatología:
    • El cálculo biliar migra al conducto cístico → obstrucción
    • La obstrucción conduce a la distensión e inflamación de la vesícula biliar.
    • Otros factores que contribuyen a la inflamación de la vesícula biliar:
      • Prostaglandinas (↑ contracción de la vesícula biliar)
      • Lisolecitina, un mediador inflamatorio que normalmente está ausente, pero que se produce en casos de traumatismo de la pared de la vesícula biliar
      • Puede o no estar asociado con infección bacteriana (Escherichia coli, Enterococcus, Klebsiella, Enterobacter)
Anatomía del árbol biliar

Anatomía del árbol biliar: vesícula biliar en relación con otros órganos

Imagen por Lecturio.

Presentación Clínica

Antecedentes clínicos

  • Dolor en el cuadrante superior derecho
    • Prolongado (> 6 horas)
    • Después de una comida grasosa
    • Irradiado a la escápula derecha (signo de Boas)
  • Fiebre
  • Anorexia, náuseas, vómitos
Zona de presión típica en la colelitiasis

El signo de Boas es hiperestesia debajo de la escápula derecha (observada en la colecistitis aguda).

Imagen por Lecturio.

Examen físico

  • Signo de Murphy positivo:
    • El examinador palpa el área de la vesícula biliar mientras el paciente realiza una inspiración profunda.
    • La vesícula biliar inflamada desciende y entra en contacto con la mano del examinador, causando dolor/malestar.
  • Defensa abdominal, rebote: inflamación peritoneal local
Signo de murphy

Signo de Murphy: El examinador coloca la mano en el área de la vesícula biliar (área subcostal derecha). Se le indica al paciente que respire profundamente. En la inspiración, la vesícula biliar inflamada desciende, entra en contacto con la mano del examinador y causa dolor.

Imagen por Lecturio.

Diagnóstico

  • Examen físico:
    • Sensibilidad a la palpación en el cuadrante superior derecho abdominal/área epigástrica
    • Signo de Murphy
    • Fiebre, taquicardia
  • Pruebas de laboratorio:
    • Pruebas de función hepática:
      • Elevación de bilirrubina y fosfatasa alcalina (pero puede ser normal en casos no complicados)
      • Elevación leve de alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST)
    • Hemograma: leucocitosis (con desviación a la izquierda)
  • Imagenología:
    • Ultrasonido: prueba de elección
      • Engrosamiento de pared de la vesícula biliar > 4 mm
      • Edema de pared de la vesícula biliar (signo de doble pared)
      • Signo ecográfico de Murphy (obtenido con la sonda de ultrasonido presionando el abdomen)
      • Líquido pericolecístico
      • Presencia de cálculos biliares
    • Gammagrafía con ácido iminodiacético hepatobiliar:
      • Realizado si el ultrasonido revela resultados equívocos
      • Inyección intravenosa de trazador radiactivo que se excreta en la bilis
      • Si el conducto cístico no está obstruido, el trazador se verá en la vesícula biliar.
      • Anormal si la vesícula biliar no se visualiza dentro de 30–60 minutos
    • Tomografía computarizada (TC):
      • No es una prueba de primera elección para la sospecha de colecistitis, ya que la mayoría de los cálculos biliares no se visualizarán en la TC
      • Mostrará inflamación de la vesícula biliar
      • Se usa si el paciente presenta peritonitis, obstrucción intestinal o sepsis
    • Colangiopancreatografía por resonancia magnética (RM): se utiliza si se sospecha coledocolitiasis

Tratamiento

Consideraciones generales

  • Terapia de soporte:
    • Analgesia: medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (preferible), opioides
    • Hidratación con fluidos intravenosos + corrección de electrolitos
    • Antieméticos
  • Antibióticos intravenosos:
    • Terapia complementaria
    • Puede usarse como tratamiento primario si la cirugía está contraindicada (en pacientes de alto riesgo)
    • Régimen de agente único:
      • Infección abdominal de bajo riesgo: piperacilina–tazobactam o ertapenem
      • Infección abdominal de alto riesgo: imipenem, meropenem, piperacilina–tazobactam
    • Régimen de agente doble:
      • Infección abdominal de bajo riesgo: cefazolina/ceftriaxona/ciprofloxacino/levofloxacino + metronidazol
      • Infección abdominal de alto riesgo: cefepima/ceftazidima + metronidazol

Tratamiento quirúrgico

  • Colecistectomía:
    • Tratamiento definitivo
    • Abordaje:
      • La laparoscopia es el estándar de atención (menor riesgo de infección, estancia hospitalaria más corta).
      • Cirugía abierta: reservada para casos complicados
    • Duración:
      • Cirugía realizada tempranamente (dentro de las 72 horas de la presentación): mejores resultados
      • Cirugía de emergencia: puede ser necesaria para vesícula biliar enfisematosa, perforación/gangrena de vesícula biliar, peritonitis generalizada
    • Complicaciones de la cirugía:
      • Lesión del conducto biliar
      • Fugas biliares
      • Lesión a estructuras cercanas.
      • Síndrome postcolecistectomía
  • Colecistostomía percutánea:
    • La vesícula biliar se drena/descomprime con un tubo colocado percutáneamente bajo guía radiológica.
    • Para pacientes con:
      • Contraindicaciones de la cirugía
      • Colecistitis que no se resuelve con antibióticos/tratamiento de soporte
      • Colecistitis acalculosa (especialmente en pacientes gravemente enfermos)
  • Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica antes de la cirugía si el ultrasonido mostró la presencia de cálculos en el conducto biliar común

Complicaciones

  • Colecistitis gangrenosa
    • Complicación más común
    • La inflamación severa conduce a la necrosis de la pared de la vesícula biliar
    • Generalmente, afecta a pacientes con diabetes, pacientes de edad avanzada o con diagnóstico tardío
  • Colecistitis enfisematosa
    • Infección con bacterias formadoras de gas (Clostridium)
    • Gas en la pared de la vesícula biliar (puede manifestarse como crepitantes de la pared abdominal en el examen físico)
    • Generalmente en pacientes diabéticos.
  • Hidropesía
    • También llamado mucocele de la vesícula biliar
    • La vesícula biliar muy distendida y llena de líquido mucoide incoloro (bilis blanca)
    • Impactación prolongada de un cálculo biliar en el conducto cístico → absorción de bilirrubina dentro de la vesícula biliar
  • Íleo biliar
    • Se forma una fístula entre la vesícula biliar inflamada y el duodeno (fístula colecistoentérica).
    • El cálculo biliar viaja al intestino delgado → obstrucción del intestino delgado
    • Tríada de Rigler: neumobilia (aire en el árbol biliar), obstrucción intestinal y cálculo biliar ectópico
  • Perforación de la vesícula biliar
    • Se presenta en 10% de las colecistitis agudas
    • Conduce a un absceso pericolequístico o peritonitis generalizada
  • Síndrome de Mirizzi
    • Compresión extrínseca del conducto hepático común por el cálculo alojado en el conducto cístico
    • Se presenta con ictericia, fiebre y dolor abdominal
    • Asociado con el cáncer de vesícula biliar

Diagnóstico Diferencial

Otras condiciones biliares/hepáticas

  • Cólico biliar: dolor/náuseas postprandiales causados por una obstrucción intermitente breve del conducto cístico. Asociado con análisis de sangre normales, cálculos biliares (sin signos de inflamación) en ultrasonido.
  • Discinesia biliar: motilidad disfuncional de la vesícula biliar (sin cálculos). El cuadro clínico es similar al cólico biliar/colecistitis. Diagnosticado por gammagrafía con ácido iminodiacético hepatobiliar con inyección de colecistoquinina donde los resultados muestran una fracción de eyección de la vesícula biliar baja.
  • Coledocolitiasis/colangitis: los cálculos biliares en el conducto biliar común causan obstrucción (coledocolitiasis), lo que puede provocar una infección (colangitis). Esta condición se presenta con hiperbilirrubinemia (> 2,0) y fosfatasa alcalina elevada, con elevación precoz de transaminasas.
  • Pancreatitis por cálculos biliares: la obstrucción intermitente de la unión del colédoco y el conducto pancreático por un cálculo biliar migratorio provoca pancreatitis. En los estudios se evidencian niveles elevados de amilasa/lipasa con inflamación pancreática observada en ultrasonido o TC.
  • Hepatitis: inflamación del parénquima hepático de etiología infecciosa u otras causas. Generalmente asociado con transaminasas muy altas y bilirrubina elevada. El ultrasonido no mostraría ningún cálculo biliar.

Condiciones no biliares

  • Enfermedad ulcerosa péptica: ulceración de la mucosa gástrica o duodenal. Se presenta con dolor epigástrico, náuseas/vómitos. A diferencia de la colecistitis, el dolor a menudo se alivia al comer. El diagnóstico es por endoscopia digestiva alta.
  • Gastroenteritis aguda: infección viral generalmente autolimitada del tracto gastrointestinal. Las manifestaciones incluyen dolor abdominal, náuseas/vómitos y diarrea. Los síntomas se resuelven con tratamiento de soporte.
  • Apendicitis aguda: una infección/inflamación del apéndice. La presentación habitual incluye náuseas/vómitos, anorexia con dolor en el cuadrante inferior derecho. En determinados casos (embarazo, posición retrocecal del apéndice), también puede presentarse con dolor en cuadrante superior derecho.
  • Pancreatitis: inflamación del páncreas. El dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho es de inicio repentino y generalmente agudo, se irradia hacia la espalda y se alivia al inclinarse hacia adelante. Las etiologías incluyen cálculos biliares y aumento del consumo de alcohol.
  • Nefrolitiasis: también conocida como cálculos renales. Se presenta con inicio repentino de dolor intenso en el flanco derecho o izquierdo. El dolor es de naturaleza cólica y se asocia con síntomas urinarios (disuria, hematuria). El diagnóstico se realiza mediante TC sin contraste (a veces, radiografía simple), que muestra cálculos en las vías urinarias.

Referencias

  1. Steel, P. (2017) What are the risk factors for biliary colic and cholecystitis? In Brenner, B. Medscape. Retrieved 12 Nov 2020, from https://www.medscape.com/answers/1950020-67786/what-are-risk-factors-for-biliary-colic-and-cholecystitis
  2. Vollmer, C., Zakko, S., Afdhal, N. (2019) Treatment of acute calculous cholecystitis. In Ashley, S., Chen, W. (Eds.) UpToDate. Retrieved 11 Nov 2020, from https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-calculous-cholecystitis
  3. Zakko, S. (2018). Acute calculous cholecystitis: Clinical features and diagnosis. In Chopra, S and Grover, S (Eds). UpToDate. Retrieved 11 Nov 2020, from https://www.uptodate.com/contents/acute-calculous-cholecystitis-clinical-features-and-diagnosis?search=cholecystitis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

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