Brucela/Brucelosis

Características Generales de la Brucella

Características generales

• Cocobacilos gramnegativos
• Intracelular facultativo
• Aerobio
• Requiere dióxido de carbono (CO₂)
• No es móvil
• No tiene cápsula
• No forma esporas
• Oxidasa y ureasa positiva
• Requiere medios enriquecidos para el crecimiento del cultivo (medio Thayer-Martin)
  • Mejora con sangre o suero
  • Temperatura óptima: 35–37°C (95–98,6°F)

Especies clínicamente relevantes

• B. melitensis
• B. abortus
• B. suis
• B. canis

Epidemiología y Factores de Riesgo

Epidemiología

• Es la infección zoonótica más común a nivel mundial y un importante problema de salud pública en muchos países en desarrollo:
  • Zonas endémicas:
    • Mediterráneo
    • Oriente Medio
    • Asia Central
    • China
    • México
    • Centroamérica y Suramérica
  • Poco común en Estados Unidos, se observa en:
    • California
    • Florida
    • Texas
    • Virginia
• Prevalencia:
  • A nivel mundial: aproximadamente 500 000 casos anuales
  • Estados Unidos: 100–200 casos anuales
  • En aumento debido al turismo internacional y la migración
• Afecta a todos los grupos de edad

Ocupaciones de alto riesgo

• Veterinarios
• Productores de leche
• Pastores
• Trabajadores de los mataderos
• Personal de laboratorio

Patogénesis

Reservorios

• Ovejas, cabras, camellos → B. melitensis
• Ganado → B. abortus
• Cerdo → B. suis
• Perros → B. canis

Transmisión

• Ingestión de productos animales no pasteurizados (la más común)
• Contacto de la piel con las membranas mucosas de los tejidos o fluidos de animales infectados
• Inhalación de partículas en aerosol (más común en los trabajadores de laboratorio)
• En raras ocasiones, transmisión de persona a persona

Factores de virulencia

• Lipopolisacárido
  • Inhibe:
    • Fusión fagosomal y destrucción lisosomal → permite la supervivencia intracelular
    • Deposición de complemento
  • “No clásico”
    • Menos tóxico que en otras especies de bacterias
    • Inductor débil del sistema inmunológico
• Superóxido dismutasa y catalasa: proporciona defensa contra la actividad de la explosición oxidativa → permite la supervivencia intracelular
• Sistema de secreción de tipo IV
  • Complejo multiprotéico
  • Permite que Brucella llegue y se replique dentro del retículo endoplásmico de la célula

Fisiopatología

• Las bacterias se translocan a través del epitelio de la mucosa.
• Fagocitada por los macrófagos
  • Aproximadamente el 10% de las bacterias sobreviven.
  • La replicación se produce en el retículo endoplásmico.
• Se transportan al sistema linfático → se diseminan por todo el cuerpo
• Las hemolisinas permiten la liberación de las bacterias en el macrófago → apoptosis celular → desencadena una respuesta inmune
• Los antígenos son presentados a los linfocitos T → producción de citoquinas
  • Activación de los macrófagos → ↑ efecto bactericida
  • Atrae más células inmunológicas → formación de granulomas
• Los anticuerpos y los linfocitos NK desempeñan un papel menor en la respuesta inmune.

Presentación Clínica

Signos y síntomas generales

• El periodo promedio de incubación es de 2–4 semanas.
• Síntomas:
  • “Fiebre ondulante”
    • Viene en oleadas
    • Puede variar la presentación
    • Persiste de 1‒5 semanas
  • Sudoración nocturna: asociada a un fuerte olor a moho
  • Malestar
  • Artralgias
  • Cefalea
  • Pérdida de apetito
  • Pérdida de peso
  • Los síntomas pueden desaparecer y luego reaparecer tras semanas o meses
• Exámenes físicos (no específicos):
  • Hepatomegalia
  • Esplenomegalia
  • Linfadenopatía dolorosa

Complicaciones

• Osteoarticulares (70% de los pacientes):
  • Artritis
  • Sacroilitis
  • Espondilitis
  • Osteomielitis
• Genitourinarias:
  • Orquitis
  • Epididimitis
  • Cistitis
  • Nefritis intersticial y glomerulonefritis
  • ↑ Riesgo de aborto espontáneo en el embarazo
• Neurobrucelosis:
  • Meningitis
  • Encefalitis
  • Neuritis
  • Absceso cerebral
• Cardiovasculares:
  • Endocarditis (principal causa de muerte)
  • Miocarditis
  • Pericarditis
• Pulmonares:
  • Bronquitis
  • Neumonitis intersticial
  • Neumonía
  • Derrame pleural
• Abdominales:
  • Colecistitis
  • Absceso hepático
  • Absceso esplénico
  • Pancreatitis
  • Ileítis y colitis
• Ocular: uveítis
• Cutánea: erupción (presentación variable)

Pueden producirse recaídas en 4%–24% de los pacientes, normalmente en el plazo de un año.

Diagnóstico

Algoritmo de diagnóstico

Pruebas diagnósticas

• Cultivo
  • Definitivo
  • Los hemocultivos suelen obtenerse en todos los pacientes.
  • La médula ósea se considera el estándar de oro (más sensible).
  • Requiere técnicas de cultivo especiales
• Prueba de aglutinación de suero en tubo
  • Mide los anticuerpos contra un antígeno de Brucella (lipopolisacárido liso)
  • Titulos de evolución (cuadruplicación del nivel entre el suero agudo y el de convalecencia obtenidos con una diferencia de ≥ 2 semanas)
    • Proporciona un diagnóstico definitivo
    • Limitado por el tiempo requerido
  • Títulos positivos que proporcionan un diagnóstico presuntivo:
    • > 1:160 fuera de las regiones endémicas
    • > 1:320 en las regiones endémicas
  • No se puede utilizar para B. canis
• Ensayo Inmunoabsorbente Ligado a Enzimas (ELISA)
  • Sensibilidad y especificidad comparables a las de la prueba de aglutinación de suero en tubo
  • Pruebas de inmunoglobulinas contra proteínas citoplasmáticas
• Aglutinación de rosa de Bengala
  • Puede utilizarse como herramienta de detección
  • Rápida
• Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
  • Detecta el ADN de Brucella
  • Puede proporcionar un diagnóstico presuntivo

Estudios adicionales

Las pruebas realizadas se guían por la presentación clínica del paciente y cualquier preocupación por las complicaciones.

• Pruebas de laboratorio (no específicas)
  • Hemograma:
    • Anemia
    • Leucopenia con linfocitos ↑.
    • Trombocitopenia
  • ↑ Pruebas de función hepática
  • Líquido sinovial:
    • Puede analizarse en pacientes con artritis
    • Recuento de leucocitos ≤ 15 000 células/µL
    • El cultivo hará crecer Brucella
  • LCR:
    • Puede analizarse en pacientes con afectación neurológica
    • 10‒200 leucocitos con predominio de células mononucleares
    • ↑ Proteína
    • Pueden realizarse pruebas de anticuerpos o de aglutinación.
  • Análisis de orina
    • ↑ Leucocitos
    • Brucella puede ser cultivada.
• Imagenología
  • Radiografías
    • Artritis
    • Neumonitis intersticial, derrame pleural o neumonía
  • Tomografía computarizada (TC)
    • Absceso
  • Resonancia magnética (RM)
    • Espondilitis
    • Osteomielitis
  • Ecocardiografía
    • Endocarditis
    • Miocarditis

Tratamiento y Prevención

Tratamiento

• Antibióticos
  • Adultos: doxiciclina más un aminoglucósido o rifampicina
  • Niños < 8 años: trimetoprim-sulfametoxazol más rifampicina
  • Neurobrucelosis: ceftriaxona más rifampicina y doxiciclina durante 12 semanas
  • Endocarditis: aminoglucósido más rifampicina y doxiciclina durante 12 semanas
• 5%–15% de los pacientes recaen.
  • Todos los pacientes deben tener un estrecho seguimiento clínico.
  • Repetir los estudios serológicos durante 1 año.
  • Tratar la recaída con un curso repetido del régimen antibiótico estándar.
• La inmunidad dura solo 2 años después de la enfermedad.

Prevención

• La brucelosis es una enfermedad de declaración obligatoria.
• Profilaxis postexposición para pacientes de alto riesgo: doxiciclina más rifampicina
• Evite los productos lácteos no pasteurizados.
• Utilice guantes, batas y gafas cuando manipule animales y cadáveres.
• Vacunación del ganado (no administrar a los humanos, ya que puede provocar infección)

Comparación de los Cocobacilos Gramnegativos

Diagnóstico Diferencial

• Malaria: infección debida a Plasmodium. Los pacientes pueden presentar fiebre periódica similar a la brucelosis. Otros síntomas son rigores, sudores nocturnos, diarrea, dolor abdominal, convulsiones, anemia hemolítica y esplenomegalia. El diagnóstico se confirma mediante la visualización de Plasmodium en un frotis periférico y con la detección de antígenos de Plasmodium en pruebas rápidas. El tratamiento con antimaláricos depende de la especie.
• Tuberculosis: infección por micobacterias, que suele afectar a los pulmones. Los síntomas incluyen fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso, malestar y tos. El diagnóstico se realiza con un frotis de esputo y un cultivo que detecta bacilos ácido-alcohol resistentes. El tratamiento consiste en una terapia combinada con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol.
• Endocarditis: afección inflamatoria del endocardio, generalmente debida a una infección. Las válvulas del corazón suelen estar afectadas. Los pacientes se presentan con fiebre y un nuevo soplo cardíaco. La endocarditis se diagnostica con hemocultivos y ecocardiografía. Se requiere tratamiento con antibióticos prolongado para las causas infecciosas, y puede ser necesaria la cirugía.
• Fiebre tifoidea: una enfermedad sistémica causada por Salmonella enterica serotipo Typhi. Los pacientes pueden tener fiebre alta, dolor abdominal y manchas rosas (erupción) en el cuerpo. A diferencia de la brucelosis, la fiebre tifoidea se manifiesta predominantemente con síntomas gastrointestinales. El diagnóstico se basa en la presentación clínica y se confirma con el cultivo. Los antibióticos se utilizan para tratar la fiebre tifoidea, e incluyen ceftriaxona, fluoroquinolonas y azitromicina.
• Fiebre reumática: una complicación inflamatoria no supurativa de la faringitis estreptocócica. La enfermedad es poco común en los países desarrollados. Los pacientes pueden tener fiebre alta, artritis, pancarditis y eritema marginado, y a menudo tienen síntomas precedentes de dolor de garganta o infección de la piel. El diagnóstico se basa en la presentación clínica, los criterios de Jones modificados y las pruebas de laboratorio. El tratamiento incluye aspirina, corticosteroides y antibióticos.