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Brucela/Brucelosis

La brucelosis (también conocida como fiebre ondulante, fiebre mediterránea o fiebre de Malta) es una infección zoonótica que se propaga principalmente a través de la ingestión de productos lácteos no pasteurizados o por el contacto directo con productos animales infectados. Las manifestaciones clínicas incluyen fiebre, artralgias, malestar, linfadenopatía y hepatoesplenomegalia. Las manifestaciones clínicas, los antecedentes de exposición, la serología y los datos de los cultivos se utilizan en el diagnóstico. El tratamiento consiste en una combinación de antibióticos, incluyendo doxiciclina, rifampicina y aminoglucósidos. Las medidas preventivas incluyen evitar los productos lácteos no pasteurizados, vacunar al ganado y tener precaución con los animales.

Última actualización: 28 Abr, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Características Generales de la Brucella

Características generales

  • Cocobacilos gramnegativos
  • Intracelular facultativo
  • Aerobio
  • Requiere dióxido de carbono (CO2)
  • No es móvil
  • No tiene cápsula
  • No forma esporas
  • Oxidasa y ureasa positiva
  • Requiere medios enriquecidos para el crecimiento del cultivo (medio Thayer-Martin)
    • Mejora con sangre o suero
    • Temperatura óptima: 35–37°C (95–98,6°F)
Brucella spp

Brucella es un cocobacilo gramnegativo que no se tiñe facilmente con la tinción de Gram. La mayoría de las veces se ve como pequeñas células individuales que parecen “arena fina”.

Imagen: “Brucella spp” por CDC. Licencia: Dominio Público

Especies clínicamente relevantes

  • B. melitensis
  • B. abortus
  • B. suis
  • B. canis

Videos relevantes

Epidemiología y Factores de Riesgo

Epidemiología

  • Es la infección zoonótica más común a nivel mundial y un importante problema de salud pública en muchos países en desarrollo:
    • Zonas endémicas:
      • Mediterráneo
      • Oriente Medio
      • Asia Central
      • China
      • México
      • Centroamérica y Suramérica
    • Poco común en Estados Unidos, se observa en:
      • California
      • Florida
      • Texas
      • Virginia
  • Prevalencia:
    • A nivel mundial: aproximadamente 500 000 casos anuales
    • Estados Unidos: 100–200 casos anuales
    • En aumento debido al turismo internacional y la migración
  • Afecta a todos los grupos de edad

Ocupaciones de alto riesgo

  • Veterinarios
  • Productores de leche
  • Pastores
  • Trabajadores de los mataderos
  • Personal de laboratorio

Patogénesis

Reservorios

  • Ovejas, cabras, camellos → B. melitensis
  • Ganado → B. abortus
  • Cerdo → B. suis
  • Perros → B. canis

Transmisión

  • Ingestión de productos animales no pasteurizados (la más común)
  • Contacto de la piel con las membranas mucosas de los tejidos o fluidos de animales infectados
  • Inhalación de partículas en aerosol (más común en los trabajadores de laboratorio)
  • En raras ocasiones, transmisión de persona a persona

Factores de virulencia

  • Lipopolisacárido
    • Inhibe:
      • Fusión fagosomal y destrucción lisosomal → permite la supervivencia intracelular
      • Deposición de complemento
    • “No clásico”
      • Menos tóxico que en otras especies de bacterias
      • Inductor débil del sistema inmunológico
  • Superóxido dismutasa y catalasa: proporciona defensa contra la actividad de la explosición oxidativa → permite la supervivencia intracelular
  • Sistema de secreción de tipo IV
    • Complejo multiprotéico
    • Permite que Brucella llegue y se replique dentro del retículo endoplásmico de la célula

Fisiopatología

  • Las bacterias se translocan a través del epitelio de la mucosa.
  • Fagocitada por los macrófagos
    • Aproximadamente el 10% de las bacterias sobreviven.
    • La replicación se produce en el retículo endoplásmico.
  • Se transportan al sistema linfático → se diseminan por todo el cuerpo
  • Las hemolisinas permiten la liberación de las bacterias en el macrófago → apoptosis celular → desencadena una respuesta inmune
  • Los antígenos son presentados a los linfocitos T → producción de citoquinas
    • Activación de los macrófagos → ↑ efecto bactericida
    • Atrae más células inmunológicas → formación de granulomas
  • Los anticuerpos y los linfocitos NK desempeñan un papel menor en la respuesta inmune.
Patogénesis de la brucelosis

Patogénesis de la brucelosis por Brucella

Imagen por Lecturio.

Presentación Clínica

Signos y síntomas generales

  • El periodo promedio de incubación es de 2–4 semanas.
  • Síntomas:
    • “Fiebre ondulante”
      • Viene en oleadas
      • Puede variar la presentación
      • Persiste de 1‒5 semanas
    • Sudoración nocturna: asociada a un fuerte olor a moho
    • Malestar
    • Artralgias
    • Cefalea
    • Pérdida de apetito
    • Pérdida de peso
    • Los síntomas pueden desaparecer y luego reaparecer tras semanas o meses
  • Exámenes físicos (no específicos):
    • Hepatomegalia
    • Esplenomegalia
    • Linfadenopatía dolorosa

Complicaciones

  • Osteoarticulares (70% de los pacientes):
    • Artritis
    • Sacroilitis
    • Espondilitis
    • Osteomielitis
  • Genitourinarias:
    • Orquitis
    • Epididimitis
    • Cistitis
    • Nefritis intersticial y glomerulonefritis
    • ↑ Riesgo de aborto espontáneo en el embarazo
  • Neurobrucelosis:
    • Meningitis
    • Encefalitis
    • Neuritis
    • Absceso cerebral
  • Cardiovasculares:
    • Endocarditis (principal causa de muerte)
    • Miocarditis
    • Pericarditis
  • Pulmonares:
    • Bronquitis
    • Neumonitis intersticial
    • Neumonía
    • Derrame pleural
  • Abdominales:
    • Colecistitis
    • Absceso hepático
    • Absceso esplénico
    • Pancreatitis
    • Ileítis y colitis
  • Ocular: uveítis
  • Cutánea: erupción (presentación variable)

Pueden producirse recaídas en 4%–24% de los pacientes, normalmente en el plazo de un año.

Diagnóstico

Algoritmo de diagnóstico

Algoritmo de diagnóstico de la brucelosis

Como ilustra este diagrama, las modalidades de prueba que proporcionan un diagnóstico definitivo suelen requerir una cantidad de tiempo considerable. Mientras se esperan los resultados de estas modalidades, se pueden utilizar otras medidas de prueba para proporcionar un diagnóstico presuntivo.
CSF: líquido cefalorraquídeo
PCR: reacción en cadena de la polimerasa

Imagen por Lecturio.

Pruebas diagnósticas

  • Cultivo
    • Definitivo
    • Los hemocultivos suelen obtenerse en todos los pacientes.
    • La médula ósea se considera el estándar de oro (más sensible).
    • Requiere técnicas de cultivo especiales
  • Prueba de aglutinación de suero en tubo
    • Mide los anticuerpos contra un antígeno de Brucella (lipopolisacárido liso)
    • Titulos de evolución (cuadruplicación del nivel entre el suero agudo y el de convalecencia obtenidos con una diferencia de ≥ 2 semanas)
      • Proporciona un diagnóstico definitivo
      • Limitado por el tiempo requerido
    • Títulos positivos que proporcionan un diagnóstico presuntivo:
      • > 1:160 fuera de las regiones endémicas
      • > 1:320 en las regiones endémicas
    • No se puede utilizar para B. canis
  • Ensayo Inmunoabsorbente Ligado a Enzimas (ELISA)
    • Sensibilidad y especificidad comparables a las de la prueba de aglutinación de suero en tubo
    • Pruebas de inmunoglobulinas contra proteínas citoplasmáticas
  • Aglutinación de rosa de Bengala
    • Puede utilizarse como herramienta de detección
    • Rápida
  • Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
    • Detecta el ADN de Brucella
    • Puede proporcionar un diagnóstico presuntivo

Estudios adicionales

Las pruebas realizadas se guían por la presentación clínica del paciente y cualquier preocupación por las complicaciones.

  • Pruebas de laboratorio (no específicas)
    • Hemograma:
      • Anemia
      • Leucopenia con linfocitos ↑.
      • Trombocitopenia
    • ↑ Pruebas de función hepática
    • Líquido sinovial:
      • Puede analizarse en pacientes con artritis
      • Recuento de leucocitos ≤ 15 000 células/µL
      • El cultivo hará crecer Brucella
    • LCR:
      • Puede analizarse en pacientes con afectación neurológica
      • 10‒200 leucocitos con predominio de células mononucleares
      • ↑ Proteína
      • Pueden realizarse pruebas de anticuerpos o de aglutinación.
    • Análisis de orina
      • ↑ Leucocitos
      • Brucella puede ser cultivada.
  • Imagenología
    • Radiografías
      • Artritis
      • Neumonitis intersticial, derrame pleural o neumonía
    • Tomografía computarizada (TC)
      • Absceso
    • Resonancia magnética (RM)
      • Espondilitis
      • Osteomielitis
    • Ecocardiografía
      • Endocarditis
      • Miocarditis

Tratamiento y Prevención

Tratamiento

  • Antibióticos
    • Adultos: doxiciclina más un aminoglucósido o rifampicina
    • Niños < 8 años: trimetoprim-sulfametoxazol más rifampicina
    • Neurobrucelosis: ceftriaxona más rifampicina y doxiciclina durante 12 semanas
    • Endocarditis: aminoglucósido más rifampicina y doxiciclina durante 12 semanas
  • 5%–15% de los pacientes recaen.
    • Todos los pacientes deben tener un estrecho seguimiento clínico.
    • Repetir los estudios serológicos durante 1 año.
    • Tratar la recaída con un curso repetido del régimen antibiótico estándar.
  • La inmunidad dura solo 2 años después de la enfermedad.

Prevención

  • La brucelosis es una enfermedad de declaración obligatoria.
  • Profilaxis postexposición para pacientes de alto riesgo: doxiciclina más rifampicina
  • Evite los productos lácteos no pasteurizados.
  • Utilice guantes, batas y gafas cuando manipule animales y cadáveres.
  • Vacunación del ganado (no administrar a los humanos, ya que puede provocar infección)

Comparación de los Cocobacilos Gramnegativos

Tabla: Comparación de cocobacilos gramnegativos similares
Organismo Brucella Haemophilus Bordetella
Especies clínicamente relevantes
  • B. melitensis
  • B. abortus
  • B. suis
  • B. canis
  • H. influenzae
  • H. ducreyi
  • B. pertussis
  • B. parapertussis
  • B. bronchiseptica
Características microbiológicas
  • Intracelular facultativo
  • Aerobio
  • Requiere CO2
  • No es móvil
  • No tiene cápsula
  • No forma esporas
  • Anaerobio facultativo
  • No es móvil
  • Encapsulado y sin encapsular
  • No forma esporas
  • Aislado en agar chocolate
  • Aerobio obligado
  • No es móvil
  • Encapsulado
  • No forma esporas
Factores de virulencia
  • LPS
  • Superóxido dismutasa y catalasa
  • Proteasa IgA
  • Polisacáridos capsulares
  • Cápsula
  • Beta-lactamasa
  • Hemaglutinina filamentosa
  • Toxina Pertussis
Reservorio
  • Animales de granja
  • Perros
Humanos Humanos
Transmisión Contacto con productos animales
  • Gotas respiratorias
  • Contacto sexual
Gotas respiratorias
Presentación clínica
  • Fiebre ondulante
  • Neurobrucelosis
  • Endocarditis
  • Meningitis
  • Otitis media
  • Epiglotitis
  • Neumonía
  • Chancroide
Tos ferina
Diagnóstico
  • Cultivo
  • Prueba de aglutinación de suero en tubo
  • ELISA
Cultivo
  • Cultivo
  • PCR
Tratamiento
  • Doxiciclina
  • Aminoglucósidos
  • Rifampicina
  • Ceftriaxona
  • Amoxicilina
  • Azitromicina
  • Azitromicina
  • Trimetoprim-sulfametoxazol

ELISA: ensayo inmunoenzimático

IgA: inmunoglobulina A

LPS: lipopolisacárido

PCR: reacción en cadena de la polimerasa

Diagnóstico Diferencial

  • Malaria: infección debida a Plasmodium. Los pacientes pueden presentar fiebre periódica similar a la brucelosis. Otros síntomas son rigores, sudores nocturnos, diarrea, dolor abdominal, convulsiones, anemia hemolítica y esplenomegalia. El diagnóstico se confirma mediante la visualización de Plasmodium en un frotis periférico y con la detección de antígenos de Plasmodium en pruebas rápidas. El tratamiento con antimaláricos depende de la especie.
  • Tuberculosis: infección por micobacterias, que suele afectar a los pulmones. Los síntomas incluyen fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso, malestar y tos. El diagnóstico se realiza con un frotis de esputo y un cultivo que detecta bacilos ácido-alcohol resistentes. El tratamiento consiste en una terapia combinada con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol.
  • Endocarditis: afección inflamatoria del endocardio, generalmente debida a una infección. Las válvulas del corazón suelen estar afectadas. Los pacientes se presentan con fiebre y un nuevo soplo cardíaco. La endocarditis se diagnostica con hemocultivos y ecocardiografía. Se requiere tratamiento con antibióticos prolongado para las causas infecciosas, y puede ser necesaria la cirugía.
  • Fiebre tifoidea: una enfermedad sistémica causada por Salmonella enterica serotipo Typhi. Los pacientes pueden tener fiebre alta, dolor abdominal y manchas rosas (erupción) en el cuerpo. A diferencia de la brucelosis, la fiebre tifoidea se manifiesta predominantemente con síntomas gastrointestinales. El diagnóstico se basa en la presentación clínica y se confirma con el cultivo. Los antibióticos se utilizan para tratar la fiebre tifoidea, e incluyen ceftriaxona, fluoroquinolonas y azitromicina.
  • Fiebre reumática: una complicación inflamatoria no supurativa de la faringitis estreptocócica. La enfermedad es poco común en los países desarrollados. Los pacientes pueden tener fiebre alta, artritis, pancarditis y eritema marginado, y a menudo tienen síntomas precedentes de dolor de garganta o infección de la piel. El diagnóstico se basa en la presentación clínica, los criterios de Jones modificados y las pruebas de laboratorio. El tratamiento incluye aspirina, corticosteroides y antibióticos.

Referencias

  1. Bosilkovski, M. (2020). Brucellosis: Epidemiology, microbiology, clinical manifestations, and diagnosis. In Baron, E.L. (Ed.), UpToDate. Retrieved December 8, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/brucellosis-epidemiology-microbiology-clinical-manifestations-and-diagnosis
  2. Bosilkovski, M. (2019). Brucellosis: Treatment and prevention. In Baron, E.L. (Ed.), Retrieved December 8, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/brucellosis-treatment-and-prevention
  3. Al-Nassir, W., Lisgaris, M.V., Salata, R.A, and Bennett, N.J. (2018). Brucellosis. In Bronze, M.S. (Ed.), Medscape. Retrieved December 8, 2020, from https://emedicine.medscape.com/article/213430-overview
  4. Bush, L.M., and Vazquez-Pertejo, M.T. (2020). Brucellosis. [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved December 8, 2020, from https://www.msdmanuals.com/professional/infectious-diseases/gram-negative-bacilli/brucellosis

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