Medicamentos Antiarrítmicos Clase 2 (Betabloqueadores)

Los antiarrítmicos de clase 2 incluyen los betabloqueadores, que ejercen sus efectos terapéuticos bloqueando la unión de la epinefrina y la norepinefrina a los receptores beta-adrenérgicos del tejido cardíaco. El resultado es un efecto antiarrítmico, que resulta de la disminución de la actividad del nodo sinoauricular y del aumento del tiempo de conducción auriculoventricular y del período refractario. Otros efectos adicionales son la disminución de la contractilidad cardíaca, la poscarga y la presión arterial. Los antiarrítmicos de clase 2 se utilizan en el tratamiento de fibrilación auricular, flutter auricular, taquicardia supraventricular y arritmias ventriculares. Los efectos secundarios incluyen bradicardia, hipotensión, broncoespasmo, retención de líquidos y fatiga. Los betabloqueadores no deben emplearse en individuos con insuficiencia cardíaca descompensada, shock y bradicardia severa.

Última actualización: Jul 22, 2023

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Contenido

Estructura Química y Farmacodinamia

Clasificación

Farmacocinética

Indicaciones

Efectos Secundarios y Contraindicaciones

Comparación de las Clases de Medicamentos Antiarrítmicos

Referencias

Estructura Química y Farmacodinamia

Definición

Los antiarrítmicos de clase 2 incluyen los betabloqueadores, que inhiben de forma competitiva la unión de la epinefrina y la norepinefrina a los receptores beta-adrenérgicos de las células vasculares y cardíacas.

Estructura química

Contienen un anillo aromático o heteroaromático con un grupo amina
El propranolol es el medicamento prototipo en su clase.
La mayoría de los betabloqueadores utilizados clínicamente se administran como mezcla racémica, excepto el timolol.

Mecanismo de acción

Los betabloqueadores inhiben competitivamente los receptores beta-adrenérgicos:
- Agentes no selectivos que se unen e inducen efectos antagonistas en los receptores beta-1 (B1) y beta-2 (B2)
- Los agentes cardioselectivos solo se unen a los receptores B1.
Ubicación de los receptores:
- B1:
  - Nodo sinoauricular (SA)
  - Nodo auriculoventricular (AV)
  - Músculo auricular y ventricular
  - Riñones
- B2:
  - Vasos sanguíneos
  - Bronquios
  - Tracto gastrointestinal
  - Útero
  - Hígado
  - Vías urinarias
Acción sobre las células cardíacas:
- Bloquean la unión de las catecolaminas (epinefrina) a los receptores acoplados a la proteína G (receptor B1) → inhiben la activación de la adenil ciclasa
- ↓ Conversión de ATP en AMPc → ↓ activación de la proteína quinasa A
- Los canales de calcio (Ca) no están fosforilados → no se abren → ↓ entrada de Ca en las células del miocardio.
- Efecto nodal:
  - ↓ Actividad del nodo SA
  - ↑ Tiempo de conducción del nodo AV y del período refractario
  - Una ↓ pendiente y una prolongada fase 4

The effect of 2 antiarrhythmics (beta blockers) on the nodal action potential — El efecto de los antiarrítmicos de clase 2 (betabloqueadores) sobre el potencial de acción nodal:
La línea punteada muestra la disminución de la pendiente y el aumento de la duración de la fase 4.
Imagen por Lecturio.

Antiarrhythmics mechanism of action — El efecto de los antiarrítmicos de clase 2 (betabloqueadores) sobre el potencial de acción nodal:
La línea punteada muestra la disminución de la pendiente y el aumento de la duración de la fase 4.
Imagen por Lecturio.

Efectos fisiológicos

Efectos antiarrítmicos:
- Efectos cronotrópicos negativos (FC)
- Efectos dromotrópicos negativos:
  - Retrasa la velocidad y la capacidad de instigar un potencial de acción
  - ↓ Velocidad de conducción
- Período refractario prolongado
- La actividad estabilizadora de la membrana y la actividad simpaticomimética intrínseca no tienen un impacto importante en la potencia antiarrítmica.
Bloqueo B1:
- ↓ Demanda de oxígeno:
  - ↓ FC
  - ↓ Contractilidad
  - ↓ Poscarga
  - ↓ Presión arterial
- ↑ Suministro de oxígeno (indirectamente):
  - Prolonga la diástole
  - Mejora la perfusión
Bloqueo B2:
- Vasoconstricción
- Broncoconstricción
Bloqueo alfa-1 (A1):
- Visto con carvedilol
- Mayor ↓ de la poscarga debido a ↓ resistencia vascular sistémica (RVS)
Efectos en el ECG: Prolongación del intervalo PR

Tipos de receptores adrenérgicos y sus propiedades

**Tabla: Tipos de receptores adrenérgicos y sus propiedades**
Ubicación del receptor		Respuesta al estímulo	Respuesta al bloqueo
Receptores B1
Corazón	Nodo SA	↑ FC	↓ FC
	Aurículas	↑ Contractilidad y velocidad de conducción	↓ Contractilidad y velocidad de conducción
	Nodo AV y fibras de His-Purkinje	↑ Automatismo y velocidad de conducción	↓ Automatismo y velocidad de conducción
	Ventrículos	↑ Contractilidad, automatismo, velocidad de conducción	↓ Contractilidad, automatismo, velocidad de conducción
Riñón	Células YG	↑ Liberación de renina	↓ Liberación de renina
Receptores B2
Arterias	Carótidas Coronarias Periféricas	Vasodilatación	Vasoconstricción
Pulmones	Músculo liso bronquiolar	Broncodilatación	Broncoconstricción
Vejiga	Pared	Relajación	Contracción
Hígado	Tejido hepático	Estimula la glucogenolisis	↓ Secreción de insulina ↓ Glucogenólisis
Receptores A1
Arterias	Periféricas	Vasoconstricción	Vasodilatación
Vejiga	Esfínter	Contracción	Relajación

AV: auriculoventricular
SA: sinoauricular
YG: yuxtaglomerular

Propiedades adicionales de los betabloqueadores

Algunos betabloqueadores pueden presentar las siguientes propiedades y efectos:

**Tabla: Propiedades de los betabloqueadores**
Propiedad de betabloqueadores	Efecto
ISA	Estimulación parcial de los receptores B → descenso subóptimo de la FC (evitar post-IM)
MSA	El medicamento puede ↓ la velocidad de conducción cardíaca al bloquear los canales de Na⁺ de los miocitos
NO (Oxído nítrico)	El medicamento estimula la producción de NO → vasodilatación periférica

ISA: actividad simpaticomimética intrínseca (por sus siglas en inglés)
MSA: actividad estabilizadora de la membrana (por sus siglas en inglés)

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Introduction – Antiarrhythmic Drugs

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Group 2: Beta Blockers – Antiarrhythmic Drugs

Clasificación

Los antiarrítmicos de clase 2 pueden clasificarse en función de su selectividad de los receptores beta:

Betabloqueadores cardioselectivos (receptores B1):
- Acebutolol
- Atenolol
- Betaxolol
- Bisoprolol
- Esmolol
- Metoprolol
Betabloqueadores no cardioselectivos (receptores B1 y B2):
- Nadolol
- Propranolol
- Timolol
- Carvedilol (también tiene actividad bloqueadora del receptor A1)

Farmacocinética

Absorción

La mayoría de los medicamentos se absorben de forma rápida y completa en el tracto gastrointestinal.
↓ Tasa de absorción:
- Ancianos
- Personas con insuficiencia renal

Distribución

Rápida distribución en el organismo
La unión a proteínas es variable.
Los agentes lipofílicos pueden atravesar la barrera hematoencefálica.

Metabolismo

La mayoría de los agentes lipofílicos sufren un importante metabolismo hepático de 1er paso:
- Carvedilol
- Metoprolol
- Propranolol
Algunos medicamentos se convierten en sus metabolitos activos.
Los compuestos hidrofóbicos tienden a sufrir un metabolismo hepático limitado.

Excreción

Metabolismo hepático (agentes lipofílicos) → bilis
Agentes hidrofílicos → excreción renal
El deterioro de la función hepática y renal puede ↓ la tasa de eliminación

Indicaciones

Arritmia

Los antiarrítmicos de clase 2 se utilizan en el tratamiento de:

Fibrilación auricular
Flutter auricular
Taquicardias supraventriculares
Arritmias ventriculares

Usos adicionales

Los betabloqueadores, como clase medicamentosa, pueden usarse como tratamiento para las siguientes entidades aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA, por sus siglas en inglés):

Enfermedad coronaria:
- Angina
- Post-IM
Temblores esenciales
Glaucoma (timolol)
Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida
Hipertensión
Estenosis subaórtica hipertrófica
Profilaxis de migraña
Feocromocitoma; adjuntos
Profilaxis de hemorragia variceal

Indicaciones de los medicamentos antiarrítmicos de clase 2

**Tabla: Propiedades de los betabloqueadores**
Medicamento	Arritmia	Angina	IAM	Insuficiencia cardíaca	Hipertensión	MSA
Atenolol*	Fibrilación/flutter auricular SVT Ventricular	X	X		X
Betaxolol*	Fibrilación auricular				X	X
Bisoprolol*	Fibrilación/flutter auricular Ventricular	X		X	X
Metoprolol*	Fibrilación/flutter auricular SVT Ventricular	X	X	X	X	X
Esmolol*	Fibrilación/flutter auricular SVT Ventricular				X
Acebutolol*	Ventricular	X	X		X	X
Nadolol	Fibrilación auricular SVT Ventricular	X	X		X
Propranolol	Fibrilación/flutter auricular SVT Ventricular	X	X		X	X
Timolol	Fibrilación auricular	X	X		X
Carvedilol	Fibrilación/flutter auricular	X	X	X	X	X

* denota betabloqueadores cardioselectivos
MSA: actividad estabilizadora de la membrana
SVT: taquicardia supraventricular (por sus siglas en inglés)

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Alpha- and Beta-Blockers

Efectos Secundarios y Contraindicaciones

Efectos secundarios

Cardiovasculares:
- Bradicardia
- Hipotensión
- Exacerbación de la insuficiencia cardíaca (con tratamiento inicial)
- Su discontinuación puede precipitar (por ↑ actividad simpática):
  - IM (en individuos con enfermedad arterial coronaria)
  - Taquiarritmias ventriculares
  - Muerte súbita cardíaca
En el SNC:
- Fatiga
- Depresión
- Sueños vívidos
- Disfunción sexual
Respiratorios: broncoconstricción
Endocrinos:
- Hipoglicemia
- Hiperglicemia (generalmente en individuos con diabetes mellitus no insulinodependiente)
- Dislipidemia
- Aumento de peso
- Retención de líquidos
Dermatológicos: posible exacerbación de psoriasis

Contraindicaciones

Insuficiencia cardíaca descompensada
Shock cardiogénico
Hipotensión
Bradicardia severa
Bloqueo AV de 2do o 3er grado
Síndrome del seno enfermo (a menos que haya un marcapasos)
Enfermedad reactiva de las vía respiratorias severa
Hipertensión pulmonar (esmolol)

Interacciones medicamentosas

Aumentan la bradicardia:
- Bloqueadores de los canales de Ca
- Amiodarona
- Agonistas A2
- Digoxina
Hipoglicemia potenciada:
- Sulfonilureas
- Insulina
Vasoconstricción excesiva: alcaloides del cornezuelo

Comparación de las Clases de Medicamentos Antiarrítmicos

La siguiente tabla compara los antiarrítmicos, clases 1-4. La clase 5 no se incluye debido a sus variados mecanismos de acción y efectos.

**Tabla: Comparación de las clases de fármacos antiarrítmicos 1-4**
Clase		Mecanismo de acción	Efectos	Indicaciones para arritmia
1	1A	Bloquean los canales rápidos de Na ↓ Entrada de Na en las células del miocardio Afectan a la despolarización	↓ Pendiente de la fase 0 ↓ Velocidad de conducción en el tejido no nodal	Auricular y ventricular WPW
	1B			Ventricular
	1C			Mayormente auricular
2		Bloquean los receptores beta ↓ Entrada de Ca en las células del miocardio Afectan al periodo refractario	↓ Pendiente de la fase 4 ↑ Duración de la fase 4 ↓ Velocidad de conducción en tejido nodal y no nodal	Auricular y ventricular
3		Bloquean los canales de K ↓ Salida de K de las células del miocardio Afectan a la repolarización	↑ Duración de la fase 3 La mayoría de medicamentos ↓ la transmisión del impulso en el tejido no nodal La amiodarona y el sotalol también ↓ la conducción nodal	Auricular y ventricular
4		Bloquean los canales de Ca ↓ Entrada de Ca en las células del miocardio	Afecta a la fase 2 en el tejido no nodal ↓ Pendiente de la fase 0 en el tejido nodal ↓ Velocidad de conducción en el tejido nodal	Auricular

AV: auriculoventricular
Ca: calcio
SA: sinoauricular
WPW: Síndrome de Wolff-Parkinson-White

Referencias

Hall, J.E., Guyton, A.C. (2016). The Autonomic Nervous System and the Adrenal Medulla. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology, 13e. Philadelphia, PA: Elsevier.
Opie, L.H. (2013). Agentes β-bloqueantes. Drugs for the Heart, 8e. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders.
Pencina, M.J., Navar, A.M., Wojdyla, D., et al. (2019). Quantifying Importance of Major Risk Factors for Coronary Heart Disease. Circulation; 139, 1603-1611. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.031855.
Benjamin, E.J., Muntner, P., Alonso, A., Bittencourt, M.S., et al. (2019). Heart disease and stroke statistics—2019 update: A report from the American Heart Association. Circulation; 139:e56-e528. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000659.
Lipton, R.B., Stewart, W.F., Diamond, S., et al. (2001). Prevalence and burden of migraine in the United States: Data from the American Migraine Study II. Headache; 41, 646-657. https://doi.org/10.1046/j.1526-4610.2001.041007646.x.
Jackson, J.L., Kuriyama, A., Kuwatsuka, Y., et al. (2019). Beta-blockers for the prevention of headache in adults, a systematic review and meta-analysis. PLoS One; 14, e0212785. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0212785.
De Leo, S., Lee, S.Y., Braverman, L.E. (2016). Hyperthyroidism. The Lancet; 388, 906-918. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)00278-6.
Podrid, P. (2020). Major side effects of beta blockers. En Levy, S. (Ed.) UpToDate. Retrieved June 13, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/major-side-effects-of-beta-blockers.
Kannam, J., Gersh, B. (2021). Beta blockers in the management of chronic coronary syndrome. Verheugt, F. UpToDate. Retrieved June 13, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/beta-blockers-in-the-management-of-chronic-coronary-syndrome.

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