Imagem dos Intestinos

A imagem do intestino é tipicamente realizada utilizando uma abordagem multimodal, sendo a suspeita clínica o principal indicador da conclusão e ordem do estudo. Há também muitas diferenças entre imagens do intestino de ambulatório versus imagens de emergência ou de internamento. Os exames de imagem variam amplamente com base na história do doente, nos sintomas e nos achados do exame objetivo. A idade do doente também influencia a modalidade escolhida. Por exemplo, a apendicite é tipicamente avaliada pela primeira vez por ecografia na população pediátrica versus TC em adultos.

Última atualização: May 31, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Introdução

Modalidades de imagem

As modalidades radiológicas comuns usadas para avaliar os intestinos são as seguintes:

  • Radiografia (raio-X)
  • Ecografia
  • TC
  • Fluoroscopia

Preparação e orientação

Antes da interpretação de qualquer imagem, o médico deve realizar alguns passos preparatórios. Deve ser seguida sempre a mesma abordagem sistemática:

  • Confirmar o nome do doente, data e hora em todas as imagens.
  • Obter conhecimento da história médica e do exame objetivo do doente.
  • Confirmar o exame e a técnica apropriados para a patologia suspeita ou confirmada em estudo.
  • Comparar quaisquer imagens disponíveis da mesma área tiradas na mesma modalidade.

Determinar a orientação da imagem:

  • Marcador direito ou esquerdo no raio-X
  • Na ecografia, as visualizações padrão colocam um marcador (ponto) à direita do doente.
  • Para TC/RMN, na vista axial, a imagem é cortada e vista de baixo para cima (como se se estivesse a olhar dos pés do doente para cima).

Radiografia (raio-X)

Descrição geral

  • Indicações médicas:
    • Serviço de urgência
      • Dor abdominal aguda
      • Sem passagem de fezes ou gases
      • Ingestão de corpo estranho
      • Suspeita de perfuração intestinal
      • Suspeita de obstrução do trato de saída gástrico
    • Cuidados de rotina
      • Sinais e sintomas de infeção abdominal
      • Monitorização da carga de cálculos renais
      • Massa suspeita
      • História de ingestão de objeto estranho
      • Verificação da colocação correta de IVs, linhas e tubos
      • Avaliação pós-operatória
  • Vantagens:
    • Baixo custo
    • Baixa dose de radiação
    • Grande disponibilidade
    • Rápido
  • Desvantagens:
    • Má resolução do tecido mole
    • Exposição à radiação ionizante
    • O doente deve ficar parado para a imagem.

Técnica de exame

Posicionamento geral:

  • Rotação:
    • Não deve haver rotação.
    • Os pedículos da coluna devem ser simétricos.
  • Visualização:
    • O gás intestinal deve ser completamente radiotransparente.
    • Os planos de gordura peritoneal devem ser visíveis lateralmente.

Posicionamento para vistas específicas:

  • Anteroposterior (AP):
    • A placa está contra as costas do doente.
    • O raio-X irradia na direção anterior para posterior através do doente.
    • Pode ser completado em decúbito dorsal ou de pé
    • O posicionamento vertical é melhor para avaliar a obstrução intestinal e o ar livre.
  • Decúbito lateral:
    • O doente está em decúbito dorsal.
    • A placa está contra o lado do doente.
    • Normalmente, o lado esquerdo fica para baixo sobre a mesa (permite melhor visualização do ar livre).

A penetração é o grau em que a radiação passou pelo corpo, resultando numa imagem mais escura ou mais clara.

  • Subpenetração: A imagem parece mais branca e as caraterísticas são menos aparentes.
  • Sobrepenetração: A imagem parece mais escura e as caraterísticas são menos aparentes.

Interpretação e avaliação

Abordagem sistemática de dentro para fora (central para periférico):

  • Ver o padrão de gases intestinais.
  • Procurar silhuetas de órgãos sólidos (por exemplo, fígado, baço, rim).
  • Procurar perifericamente por planos de gordura normais.
  • Procurar evidências de ar intraperitoneal livre.
  • Avaliar tecidos moles para calcificações anormais (por exemplo, cálculos, massas em pediatria).
  • Observar as bases pulmonares para excluir evidências de consolidação, derrame e pneumotórax.
  • Avaliar estruturas ósseas (por exemplo, altura do corpo vertebral, ossos ilíacos, fémures).
  • Uma vez notada a anomalia, usar uma abordagem padronizada para chegar a diagnósticos diferenciais.

Achados normais

Vista AP:

  • Gás intestinal:
    • Deve estar presente nos intestinos delgado e grosso
    • Não deve distender o intestino delgado além de 3 cm
    • Não deve distender o cego além de 10 cm
    • Deve ser uniforme em todo o abdómen
    • O intestino delgado deve ter válvulas coniventes, enquanto o intestino grosso tem haustras.
  • Órgãos:
    • O fígado deve ser visível sob o hemidiafragma direito e uniforme, sem ar livre.
    • O estômago e o cólon devem estar visíveis, com ar no lúmen sob o hemidiafragma esquerdo.
    • Os contornos renais, se visíveis, devem estar no quadrante superior esquerdo e quadrante superior direito.
  • Planos de gordura: planos de gordura periféricos com aparência normal
  • Bases pulmonares
    • Deve estar limpas com marcações pulmonares mínimas
    • Os ângulos costofrénicos devem ser livres.
  • Ossos:
    • Os pedículos devem estar presentes e ser bilateralmente simétricos.
    • As alturas dos corpos vertebrais devem ser gradualmente maiores à medida que se movem inferiormente.
    • Os processos espinhosos devem estar localizados na linha média.

Ecografia

Descrição geral

  • Indicações médicas:
    • Serviço de urgência: preocupação com apendicite
    • Cuidados de rotina: nenhum
  • Vantagens:
    • Baixo custo
    • Sem dose de radiação
    • Grande disponibilidade
    • Rápida
  • Desvantagens:
    • Resolução desfavorável
    • Campo de visão estreito
    • O doente deve ficar parado para a obtenção da imagem.
    • Dependente do técnico

Técnica de exame

  • Posicionamento:
    • Doente:
      • Acesso ao quadrante inferior direito
      • Maximizar o contacto entre a pele do doente e a sonda da ecografia.
    • Visualização: O apêndice deve estar o mais superficial à sonda sem a interposição de outros órgãos e/ou intestino, embora o apêndice seja encontrado numa localização variável dentro do abdómen.
  • Profundidade e ganho: determina o campo de visão e as características de ecogenicidade do tecido

Interpretação e avaliação

  • Tamanho: Um apêndice normal não deve exceder 6 mm de diâmetro.
  • Ecogenicidade: homogéneo sem focos ecogénicos/sombreados ou endoluminais
  • Posição: normalmente no quadrante inferior direito do abdómen
  • Espessura normal da parede do órgão:
    • Estômago: 4–6 mm
    • Intestino delgado: 3-4 mm
    • Apêndice: até 2 mm
    • Intestino grosso: 2-3 mm

Achados normais

Tabela: Aparência ecográfica normal
Camadas Aparência
Espaço mais interno A interface entre a mucosa e o fluido digestivo Hiperecoica
Mucosa Hipoecoica
Submucosa Hiperecoica
Muscularis propria (espessura variável) Hipoecoica
Espaço mais externo Serosa Hiperecoica

Vídeos recomendados

Tomografia Computorizada

Descrição geral

  • Indicações médicas:
    • Acompanhamento de achados suspeitos de raios-X/ecografias
      • Apendicite
      • Suspeita de obstrução intestinal
      • Suspeita radiográfica de ar intraperitoneal livre
      • Calcificações suspeitas de tecidos moles (por exemplo, tumor, cálculos, etc.)
    • Neoplasia maligna
      • Calcificações suspeitas (neuroblastoma)
      • Estadiamento de malignidade para doença metastática
    • Trauma major
      • Avaliação das vísceras abdominais
      • Avaliação de hemorragia com ou sem extravasamento ativo em imagens tardias
      • Preocupação com patologia subtil não observada na ecografia
  • Vantagens:
    • Excelente resolução de detalhes anatómicos
    • As estruturas podem ser vistas em 3 dimensões.
  • Desvantagens:
    • Envolve alta dose de radiação
    • O doente deve ficar parado para a realização do exame.
    • Caro

Técnica de exame

TC padrão:

  • O doente deita-se em decúbito dorsal na mesa.
  • A mesa move-se para o scanner da TC, que gira em torno do doente.
  • O doente é instruído a suster a respiração e permanecer imóvel durante o exame (segundos).
  • Os exames podem ser feitos com ou sem contraste IV ou oral.
  • O tempo do corante de contraste IV pode ajudar a orientar a investigação radiológica de certas áreas da patologia:
    • A TC com contraste IV é normalmente realizada na fase venosa portal, inicialmente com outro conjunto de imagens num momento tardio para avaliar o extravasamento ativo.
Componentes de tc

O doente avança na máquina de TC e o scanner gira em torno do doente.

Imagem por Lecturio.

Interpretação e avaliação

A interpretação deve seguir um padrão sistemático e reprodutível.

  • Rever a história e o exame objetivo do doente.
  • Obter a avaliação ideal com uma janela/nível de tecido mole (W:400 L:50).
  • Comparar com qualquer imagem recente disponível da área interessada.
  • Orientar a imagem:
    • As imagens axiais são vistas como se se estivesse a olhar dos pés do doente para cima.
    • São usadas imagens sagitais e coronais para auxiliar o diagnóstico.
  • Identificar estruturas anatómicas de referência.
  • Observar a “continuidade” do parênquima enquanto percorre as secções da imagem.
Planos de imagem de tc

Planos de visualização de imagens de tomografia computorizada (TC):
Uma TC usa vários raios-X para criar uma imagem de 2 ou 3 dimensões. As “secções” de raios-X são tiradas no plano axial e reconstruídas nos planos sagital e coronal por um computador para produzir a imagem final.

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Achados normais

Achados normais da TC:

  • O diâmetro do intestino delgado deve ser uniforme, sem segmentos de dilatação.
  • O duodeno, o jejuno e o íleo devem estar cada um na sua localização esperada, com padrão típico de dobras.
    • As válvulas coniventes diminuem distalmente no intestino delgado.
    • Estão presentes haustras no intestino delgado.
  • A espessura da parede intestinal deve ser < 3 mm quando devidamente distendida.
  • Realce homogéneo da parede intestinal
Tc abdominal axial normal mostrando gás intraluminal

TC abdominal axial normal, na janela pulmonar, mostra gás intraluminal

Imagem por Hetal Verma.

Achados Anormais em Raios-X, Ecografia e TC

Apendicite

Ecografia:

  • Apêndice dilatado não compressível (> 6 mm)
  • Paredes espessadas sem peristaltismo
  • Com ou sem fecalito (também chamado apendicolito)
    • Estrutura hiperecoica dentro do lúmen
    • Sombra posterior
  • A colheita de líquido em redor do apêndice sugere um abcesso periapendicular ou perfuração contida.
  • Limitações: incapacidade do som de penetrar no ar nas ansas intestinais (imagens anecoicas podem obscurecer a patologia subjacente)

TC:

  • Dilatação do apêndice (> 6 mm)
  • Espessamento da parede
  • Gordura em redor do apêndice
  • Com ou sem massa (fleimão ou abcesso)
  • Com ou sem ar intraperitoneal livre adjacente
  • Com ou sem fecalito (também chamado apendicolito) que aparece como uma estrutura hiperdensa dentro do lúmen

Obstrução intestinal e vólvulo

Radiografia:

  • Intestino delgado dilatado: ansas dilatadas localizadas centralmente com opacidade circular circunferencial dentro destas (válvulas coniventes)
  • Intestino grosso dilatado: ansa dilatada localizada perifericamente com opacidade circular incompleta dentro desta (haustração)
  • Presença de ar no reto significa obstrução parcial
  • Ausência de ar no reto significa obstrução completa
  • 3 ou mais níveis hidroaéreos indicam obstrução, especialmente se níveis craniocaudais variáveis na mesma ansa intestinal.
  • Vólvulo sigmoide: sinal do grão de café, com origem na fossa ilíaca esquerda e estende-se em direção ao quadrante inferior direito
  • Vólvulo cecal: origem na fossa ilíaca direita e estende-se em direção ao quadrante superior esquerdo

TC:

  • Sensibilidade aumentada para detetar isquemia/enfarte intestinal através do realce da parede intestinal
  • Pode detetar gás venoso portal

Pneumoperitoneu

Radiografia:

  • Ar sob o diafragma em raios-X na posição vertical
  • Ar livre adjacente ao fígado em decúbito lateral esquerdo
  • Sinal da cúpula ou bigode: ar aprisionado sob o tendão central do diafragma nas radiografias abdominais em decúbito dorsal
  • Sinal de Rigler:
    • Delineamento de ambos os lados da parede intestinal por gás
    • Pode ser confundido com alças intestinais dilatadas adjacentes (TC para diferenciar)
  • Sinal do fígado transparente: redução da radiodensidade do fígado nas radiografias em decúbito dorsal devido `acumulação de ar anterior ao fígado
  • Sinal de futebol: realce de todo o abdómen por gás
  • Sinal de prata (também chamado sinal do ligamento falciforme): realce do ligamento falciforme do fígado

TC:

  • Melhor observado usando a janela do pulmão
  • Ar extraluminal
  • Forma irregular (não assume a forma de ansa intestinal)
  • Geralmente detetado sob a parede abdominal anterior (abdómen anti-dependente)

Pneumatose intestinal

  • Radiografia: gás (radiolucência) preenche a forma das paredes intestinais (curvilínea)
  • TC:
    • Radiolucência dentro da parede intestinal
    • Padrões de radiolucência
      • Linear
      • Em forma de bolha
      • Curvilínea
    • Examinar o sistema venoso portal na procura de ar.

Pneumobilia e gás venoso portal

TC:

  • Pneumobilia
    • Transparências lineares e ramificadas
    • Localizada centralmente no fígado
    • Resulta da incompetência do esfíncter de Oddi
  • Gás venoso portal
    • Trnapsarências lineares e ramificadas
    • Perifericamente localizado no fígado
    • Resulta do ar do sistema venoso portal proximal

Fluoroscopia

Descrição geral

  • Indicações médicas:
    • Serviço de urgência
      • Dor abdominal aguda
      • Sem passagem de fezes ou gases
      • Ingestão de corpo estranho
      • Suspeita de perfuração intestinal
      • Suspeita de obstrução do trato de saída gástrico
      • Avaliação para má rotação com vólvulo
      • Avaliação de refluxo
    • Cuidados de rotina: avaliação pós-operatória
  • Vantagens:
    • Baixo custo
    • Baixa dose de radiação (embora se possa tornar alta com tempo de estudo prolongado)
    • Grande disponibilidade
    • Rápida
    • Imagens dinâmicas
  • Desvantagens:
    • Má resolução do tecido mole
    • Exposição à radiação ionizante
    • O doente deve ficar parado para a obtenção da imagem.

Técnica de exame

  • Posicionamento:
    • Rotação: Não deve haver rotação, a menos que especificado em protocolo de estudo específico.
    • Visualização:
      • O gás intestinal deve ser completamente radiotransparente.
      • Os planos de gordura peritoneal devem ser visíveis lateralmente.
  • Posicionamento para vistas específicas:
    • AP:
      • A placa está encostada nas costas do doente.
      • O raio-X irradia na direção do chão ao teto através do doente.
      • Pode ficar completo em decúbito dorsal ou em pé
  • Penetração: grau em que a radiação passou pelo corpo, resultando numa imagem mais escura ou mais clara
    • Subpenetração: A imagem parece mais branca e as caraterísticas são menos aparentes.
    • Sobrepenetração: A imagem parece mais escuro e as caraterísticas são menos aparentes.

Interpretação e avaliação

Abordagem sistemática de dentro para fora (central para periférico):

  • Olhar para o padrão de gases intestinais.
  • Procurar silhuetas de órgãos sólidos (por exemplo, fígado, baço, rim).
  • Procurar perifericamente por planos de gordura normais.
  • Procurar evidências de ar intraperitoneal livre.
  • Avaliar tecidos moles para calcificações anormais (por exemplo, cálculos, massas em pediatria).
  • Observar as bases pulmonares para exclusão de evidências de consolidação, derrame e pneumotórax.
  • Avaliar estruturas ósseas (por exemplo, altura do corpo vertebral, ossos ilíacos, fémures).
  • Após a deteção de uma anomalia, usar uma abordagem padronizada para chegar a diagnósticos diferenciais.

Abordagem dinâmica:

  • Observar o fluxo de contraste através do intestino para quaisquer anomalias (por exemplo, obstrução, estenose, extravasamento).
  • Avaliar a contração muscular.
  • Avaliar padrões das pregas mucosas.

Exames comuns de fluoroscopia GI:

  • Deglutição de bário: usada para avaliação esofágica
  • Série GI superior: usada para avaliação do esófago, estômago e duodeno
  • Follow up do intestino delgado: usada para avaliação do estômago e do intestino delgado
  • Estudo do tubo de gastrostomia
  • Enema de bário
    • O bário é injetado por via retal para uma avaliação com contraste simples ou duplo do intestino grosso.
    • Frequentemente usado para avaliar o cólon em doentes que não toleram a colonoscopia
    • A colonografia por TC é uma alternativa melhor do que o enema de bário.
    • Geralmente é usado para avaliar anomalias estruturais do cólon.

Achados normais

Vista AP:

  • Gás intestinal:
    • Deve estar presente nos intestinos delgado e grosso
    • Não deve distender o intestino delgado além de 3 cm
    • Não deve distender o cego além de 10 cm
    • Deve ser uniforme em todo o abdómen
    • O intestino delgado deve ter válvulas coniventes, enquanto o intestino grosso tem haustras.
  • Órgãos:
    • O fígado deve ser visível sob o hemidiafragma direito e uniforme, sem ar livre.
    • O estômago e o cólon devem estar visíveis, com ar no lúmen sob o hemidiafragma esquerdo.
    • Os contornos renais, se visíveis, devem estar no quadrante superior direito e esquerdo.
  • Planos de gordura: periféricos com aparência normal
  • Bases pulmonares
    • Devem estar limpas com marcações pulmonares mínimas
    • Os ângulos costofrênicos devem estar livres.

Achados patológicos em diferentes tipos de fluoroscopia GI

Patologias esofágicas encontradas via deglutição de bário:

  • Anomalias estruturais do esófago
    • Defeitos de enchimento
      • Compressão de 1 lado (com ou sem margens irregulares)
      • Margens agudas em cada extremidade
      • Dilatação proximal
    • Divertículo (por exemplo, divertículo de Zenker): saída de contraste do lúmen
    • Hérnias do hiato: dobras gástricas que se estendem acima do hiato diafragmático
  • Anomalias da motilidade esofágica
    • Acalásia
      • Sinal de bico de pássaro: afunilamento do esófago
      • Esófago dilatado
    • Espasmo esofágico difuso (normalmente em indivíduos mais velhos)
      • Esófago saca-rolhas
      • Contrações esofágicas descoordenadas
  • Rutura esofágica transluminal: material de contraste visualizado no mediastino

Patologias gástricas encontradas via série GI superior:

  • Massas (por exemplo, carcinoma ou bezoar)
    • Defeitos de enchimento
    • Melhor observado em exame de contraste único
  • Úlceras gástricas e duodenais
    • Extravasamento de contraste devido a rutura no revestimento da mucosa
    • Melhor observado no exame de duplo contraste

Patologias do intestino delgado encontradas através da série GI superior:

  • Doença de Crohn
    • Defeitos de enchimento intraluminal
    • Fístulas
    • Falta de movimento intestinal devido a aderências
    • Estreitamento do lúmen
  • Doença celíaca: reversão dos padrões de dobras entre o jejuno e o íleo
  • Distorção do intestino delgado: reação mesentérica de tumor desmoide ou carcinoide

Patologias do intestino grosso encontradas via enema de bário:

  • Divertículo
    • Saída de contraste do lúmen
    • Múltiplo
    • Principalmente no cólon sigmoide
  • Cancro do cólon
    • Estreitamento do lúmen
    • Defeitos de enchimento (aparência “centro da maçã”)
    • Bordas irregulares
  • Pólipos
    • Defeitos de enchimento
    • Margens suaves
  • Fístulas: trato anormal cheio de contraste

Referências

  1. Spechler, S, Talley, N, & Robson, K. (2021). Achalasia: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. Retrieved January 19, 2022, from https://www.uptodate.com/contents/achalasia-pathogenesis-clinical-manifestations-and-diagnosis
  2. Odom, SR. (2021). Overview of gastrointestinal tract perforation. UpToDate. Retrieved January 19, 2022, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-gastrointestinal-tract-perforation
  3. Taylor, GA, Brandt, ML, & Lopez, ME. (2021). Acute appendicitis in children: Diagnostic imaging. UpToDate. Retrieved January 19, 2022, from https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-children-diagnostic-imaging
  4. Bordeianou, L, & Dante Yeh, D. (2021). Etiologies, clinical manifestations, and diagnosis of mechanical small bowel obstruction in adults. UpToDate. Retrieved January 19, 2022, from https://www.uptodate.com/contents/etiologies-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-mechanical-small-bowel-obstruction-in-adults

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