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Imagenología Intestinal

La imagenología intestinal generalmente se realiza utilizando un abordaje multimodal, siendo la sospecha clínica el indicador principal para qué estudio debe completarse y en qué orden. También existen muchas diferencias entre la imagenología en pacientes ambulatorios versus la imagenología de pacientes de emergencia u hospitalizados. La imagenología varía ampliamente según los antecedentes del paciente, los síntomas y los hallazgos del examen físico. La edad del paciente también jugará un factor en la modalidad elegida. Por ejemplo, la apendicitis generalmente se evalúa 1ro mediante ultrasonido en la población pediátrica versus TC en adultos.

Última actualización: Jun 10, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Introducción

Modalidades de imagenología

Las modalidades radiológicas comunes utilizadas para evaluar los intestinos son las siguientes:

  • Radiografía (rayos X)
  • Ultrasonido
  • TC
  • Fluoroscopia

Preparación y orientación

Antes de la interpretación de cualquier imagen, el médico debe tomar ciertas medidas preparatorias. Se debe seguir el mismo abordaje sistemático cada vez:

  • Confirmar el nombre del paciente, la fecha y la hora en todas las imágenes.
  • Conocer los antecedentes médicos y el examen físico del paciente.
  • Confirmar el examen y la técnica apropiados para la patología sospechada o confirmada en cuestión.
  • Comparar cualquier imagen disponible de la misma área tomada en la misma modalidad.

Determinar la orientación de la imagen:

  • Marcador derecho o izquierdo en la radiografía
  • En Estados Unidos, las vistas de examen estándar colocan un marcador (punto) a la derecha del paciente.
  • Para la TC/RM, en la vista axial, la imagen se corta y se ve de abajo hacia arriba (como si se estuviera mirando desde los pies del paciente hacia arriba).

Radiografía (Rayos X)

Descripción general

  • Indicaciones médicas:
    • Cuidados de emergencia
      • Dolor abdominal agudo
      • Incapacidad de evacuar heces o gases
      • Ingestión de cuerpo extraño
      • Sospecha de perforación intestinal
      • Sospecha de obstrucción de la salida gástrica
    • Cuidados de rutina
      • Signos y síntomas de infección abdominal
      • Monitorización de cálculos renales
      • Sospecha de masa
      • Antecedente de ingestión de objeto extraño
      • Verificación de la colocación correcta de vías intravenosas, catéteres centrales y tubos
      • Evaluación postoperatoria
  • Ventajas:
    • Bajo costo
    • Dosis de radiación baja
    • Disponibilidad ubicua
    • Rápida
  • Desventajas:
    • Mala resolución de tejidos blandos
    • Exposición a radiación ionizante
    • El paciente debe permanecer quieto para la imagen.

Técnica de examen

Posicionamiento general:

  • Rotación:
    • No debe haber rotación.
    • Los pedículos de la columna deben ser simétricos.
  • Visualización:
    • El gas intestinal debe ser completamente radiotransparente.
    • Los planos de grasa peritoneal deben ser visibles lateralmente.

Posicionamiento para vistas específicas:

  • Anteroposterior:
    • La tabla se coloca contra la espalda del paciente.
    • Los haces de rayos X pasan en la dirección anterior a posterior a través del paciente.
    • Se puede completar en decúbito supino o en bipedestación
    • La posición en bipedestación es mejor para evaluar la obstrucción intestinal y el aire libre.
  • Decúbito lateral:
    • El paciente está en decúbito supino.
    • La tabla se coloca contra el lado del paciente.
    • Generalmente, el lado izquierdo está hacia abajo sobre la mesa (permite una mejor visualización del aire libre).

La penetración es el grado en que la radiación ha pasado a través del cuerpo, dando como resultado una imagen más oscura o más clara.

  • Subpenetración: la película se observa más blanca y las características son menos evidentes.
  • Penetración excesiva: la película se observa más oscura y los rasgos son menos evidentes.

Interpretación y evaluación

Abordaje sistemático de adentro hacia afuera (central a periférico):

  • Observar el patrón de gases intestinales.
  • Buscar siluetas de órganos sólidos (e.g., hígado, bazo, riñón).
  • Buscar en la periferia la presencia de planos de grasa normales.
  • Buscar evidencia de aire intraperitoneal libre.
  • Evaluar los tejidos blandos en busca de calcificaciones anormales (e.g., cálculos, masas en pediatría).
  • Observar las bases pulmonares en busca de evidencia de consolidación, derrame y neumotórax.
  • Evaluar estructuras óseas (e.g., altura del cuerpo vertebral, huesos ilíacos, fémures).
  • Una vez que se observa una anomalía, se debe emplear un abordaje basado en patrones para llegar a diagnósticos diferenciales.

Hallazgos normales

Vista anteroposterior:

  • Gases intestinales:
    • Deben estar presentes en los intestinos delgado y grueso
    • No deben distender el intestino delgado más allá de 3 cm
    • No deben distender el ciego más allá de 10 cm
    • Deben ser uniformes en todo el abdomen
    • El intestino delgado debe tener válvulas conniventes, mientras que el intestino grueso tiene haustras.
  • Órganos:
    • El hígado debe ser visible bajo el hemidiafragma derecho y uniforme, sin aire libre.
    • El estómago y el colon deben ser visibles, con aire en la luz debajo del hemidiafragma izquierdo.
    • Los contornos renales, si son visibles, deben estar en los cuadrantes abdominales superiores, derecho e izquierdo.
  • Planos de grasa: planos de grasa periféricos con aspecto normal
  • Bases pulmonares
    • Deben ser claras con marcas pulmonares mínimas
    • Los ángulos costofrénicos deben verse nítidos.
  • Huesos:
    • Los pedículos deben estar presentes y bilateralmente simétricos.
    • Las alturas de los cuerpos vertebrales deben ser gradualmente mayores a medida que se desciende en la columna.
    • Los procesos espinosos deben ubicarse en la línea media.

Ultrasonido

Descripción general

  • Indicaciones médicas:
    • Cuidados de emergencia: sospecha de apendicitis
    • Cuidados de rutina: ninguna
  • Ventajas:
    • Bajo costo
    • Sin dosis de radiación
    • Ampliamente disponible
    • Rápido
  • Desventajas:
    • Mala resolución
    • Campo de visión estrecho
    • El paciente debe permanecer quieto para la imagen.
    • Dependiente del técnico

Técnica de examen

  • Posicionamiento:
    • Paciente:
      • Acceso al cuadrante inferior derecho
      • Se debe maximizar el contacto entre la piel del paciente y la sonda de ultrasonido.
    • Visualización: el apéndice debe ser lo más superficial a la sonda sin que se interpongan otros órganos y/o intestino, aunque el apéndice se encuentra en una ubicación variable dentro del abdomen.
  • Profundidad y ganancia: determina el campo de visión y las características de ecogenicidad del tejido

Interpretación y evaluación

  • Tamaño: un apéndice normal no debe exceder los 6 mm de diámetro.
  • Ecogenicidad: homogéneo, sin ecogenicidad/sombras o focos endoluminales
  • Posición: típicamente en el cuadrante inferior derecho del abdomen
  • Espesor normal de la pared del órgano:
    • Estómago: 4–6 mm
    • Intestino delgado: 3–4 mm
    • Apéndice: hasta 2 mm
    • Intestino grueso: 2–3 mm

Hallazgos normales

Tabla: Aspecto ultrasonográfico normal
Capas Apariencia
Espacio interno La interfaz entre la mucosa y el líquido digestivo Hiperecoico
Mucosa Hipoecoico
Submucosa Hiperecoico
Muscularis propria (grosor variable) Hipoecoico
Espacio externo Serosa Hiperecoico

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Tomografía Computarizada

Descripción general

  • Indicaciones médicas:
    • Seguimiento de hallazgos sospechosos en la radiografía/ultrasonido
      • Apendicitis
      • Sospecha de obstrucción intestinal
      • Sospecha radiográfica de aire libre intraperitoneal
      • Calcificaciones sospechosas de tejidos blandos (e.g., tumor, cálculos, etc.)
    • Malignidad
      • Calcificaciones sospechosas (neuroblastoma)
      • Estadificación de neoplasia maligna para enfermedad metastásica
    • Traumatismo mayor
      • Evaluación de vísceras abdominales
      • Evaluación de hemorragia con o sin extravasación activa en imágenes tardías
      • Sospecha de patología que no se logra apreciar en modalidad de ultrasonido
  • Ventajas:
    • Excelente resolución de los detalles anatómicos
    • Las estructuras se pueden ver en 3 dimensiones.
  • Desventajas:
    • Implica dosis altas de radiación
    • El paciente debe permanecer quieto para el examen.
    • Es costosa de realizar

Técnica de examen

Evaluación por TC estándar:

  • El paciente se acuesta en decúbito supino sobre la mesa.
  • La mesa se mueve hacia el escáner, que gira alrededor del paciente.
  • Se le indica al paciente que contenga la respiración y permanezca quieto durante la exploración (segundos).
  • El estudio se pueden realizar con o sin contraste intravenoso u oral.
  • La sincronización del medio de contraste intravenoso puede ayudar a dirigir la investigación radiológica de ciertas áreas de patología:
    • Por lo general, se realiza una TC con contraste intravenoso en la fase venosa portal, inicialmente con otro conjunto de imágenes en un punto de tiempo diferido para evaluar la extravasación activa.
Componentes de tc

El paciente avanza hacia el escáner y este gira alrededor del paciente.

Imagen por Lecturio.

Interpretación y evaluación

La interpretación debe seguir un patrón sistemático y reproducible.

  • Revisar los antecedentes y el examen físico del paciente.
  • Lograr la evaluación ideal con una ventana/nivel de tejido blando (W:400 L:50).
  • Comparar con cualquier imagenología reciente disponible del área interesada.
  • Orientar la imagen:
    • Las imágenes axiales se ven como si se mirara desde los pies del paciente hacia arriba.
    • Las imágenes sagitales y coronales se utilizan para complementar el diagnóstico.
  • Identifique estructuras anatómicas de referencia.
  • Observe la «continuidad» del parénquima mientras se desplaza por los cortes de imagen.
Planos de imagen ct

Planos de visualización de imágenes de tomografía computarizada (TC):
Una TC utiliza múltiples rayos X para crear una imagen bidimensional o tridimensional. Los «cortes» de rayos X se toman en el plano axial y una computadora los reconstruye en planos sagital y coronal para producir la imagen final.

Imagen por Lecturio. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0

Hallazgos normales

Hallazgos normales de la TC:

  • El diámetro del intestino delgado debe ser uniforme, sin segmentos de dilatación.
  • El duodeno, el yeyuno y el íleon deben estar cada uno en su ubicación esperada, con un patrón de pliegue típico.
    • Las válvulas conniventes disminuyen distalmente en el intestino delgado.
    • Las haustras están presentes en el intestino delgado.
  • El grosor de la pared intestinal debe ser < 3 mm cuando se distiende adecuadamente.
  • Realce homogéneo de la pared intestinal
Tc abdominal axial normal que muestra gas intraluminal

TC axial abdominal normal, en ventana pulmonar, que muestra gas intraluminal

Imagen por Hetal Verma.

Hallazgos Anormales en Radiografías, Ultrasonidos y TC

Apendicitis

Ultrasonido:

  • Apéndice dilatado no comprimible (> 6 mm)
  • Paredes engrosadas sin peristaltismo
  • Con o sin fecalito (también llamado apendicolito)
    • Estructura hiperecoica dentro de la luz
    • Sombra posterior
  • La acumulación de líquido alrededor del apéndice sugiere un absceso periapendicular o una perforación contenida.
  • Limitaciones: incapacidad del sonido para penetrar el aire en las asas intestinales (las imágenes anecoicas pueden ocultar la patología subyacente)

TC:

  • Dilatación apendicular (> 6 mm)
  • Engrosamiento de la pared
  • Grasa estriada alrededor del apéndice
  • Con o sin masa (flemón o absceso)
  • Con o sin aire intraperitoneal libre adyacente
  • Con o sin fecalito (también llamado apendicolito) que aparece como una estructura hiperdensa dentro de la luz

Obstrucción intestinal y vólvulo

Radiografía:

  • Intestino delgado dilatado: asas dilatadas de localización central con opacidad circular circunferencial en su interior (válvulas conniventes)
  • Intestino grueso dilatado: asa dilatada localizada en la periferia con opacidad circular incompleta en su interior (haustración)
  • La presencia de aire en el recto significa una obstrucción parcial
  • La ausencia de aire en el recto significa una obstrucción completa
  • La presencia de 3 o más niveles hidroaéreos indican obstrucción, especialmente si hay niveles craneocaudales variables en la misma asa intestinal.
  • Vólvulo sigmoideo: signo del grano de café, surge de la fosa ilíaca izquierda y se extiende hacia el cuadrante inferior derecho
  • Vólvulo cecal: surge de la fosa ilíaca derecha y se extiende hacia el cuadrante superior izquierdo

TC:

  • Mayor sensibilidad para detectar isquemia/infarto intestinal a través del realce de la pared intestinal
  • Puede detectar gas venoso portal

Neumoperitoneo

Radiografía:

  • Aire debajo del diafragma en radiografías en bipedestación
  • Aire libre adyacente al hígado en decúbito lateral izquierdo
  • Signo de cúpula o bigote: aire atrapado debajo del tendón central del diafragma en radiografías abdominales en decúbito supino
  • Signo de Rigler:
    • Delineación de ambos lados de la pared intestinal por el gas
    • Puede confundirse con asas intestinales dilatadas adyacentes (TC para diferenciar)
  • Signo del hígado lucente: reducción de la radiodensidad del hígado en las radiografías en decúbito supino debido a la acumulación de aire anterior al hígado
  • Signo del balón de fútbol: delineación de todo el abdomen por gas
  • Signo de la plata (también llamado signo del ligamento falciforme): contorno del ligamento falciforme del hígado

TC:

  • Se ve mejor usando la ventana pulmonar
  • Aire extraluminal
  • Forma irregular (no toma forma de asa intestinal)
  • Generalmente se detecta debajo de la pared abdominal anterior (abdomen antidependiente)

Neumatosis intestinal

  • Radiografía: gas (radiotransparencia) tomando la forma de las paredes intestinales (curvilínea)
  • TC:
    • Radiotransparencia dentro de la pared intestinal
    • Patrones de radiotransparencia
      • Lineal
      • En forma de burbuja
      • En línea no recta
    • Se debe examinar el sistema venoso portal en busca de aire.

Neumobilia y gas venoso portal

TC:

  • Neumobilia
    • Transparencias lineales ramificadas
    • Se localizan centralmente en el hígado
    • Resultado de la incompetencia del esfínter de Oddi
  • Gas venoso portal
    • Transparencias lineales ramificadas
    • Se localiza periféricamente en el hígado
    • Resultado de aire del sistema venoso portal proximal

Fluoroscopia

Descripción general

  • Indicaciones médicas:
    • Cuidados de emergencia
      • Dolor abdominal agudo
      • Incapacidad de evacuar heces o gases
      • Ingestión de cuerpo extraño
      • Sospecha de perforación intestinal
      • Sospecha de obstrucción de la salida gástrica
      • Evaluación de malrotación con vólvulo
      • Evaluación de reflujo
    • Cuidados de rutina: evaluación postoperatoria
  • Ventajas:
    • Bajo costo
    • Dosis de radiación baja (aunque puede llegar a ser alta con un tiempo de estudio prolongado)
    • Disponibilidad ubicua
    • Rápida
    • Imagenología dinámica
  • Desventajas:
    • Mala resolución de tejidos blandos
    • Exposición a radiación ionizante
    • El paciente debe permanecer quieto para la imagen.

Técnica de examen

  • Posicionamiento:
    • Rotación: no debe haber rotación a menos que se especifique en un protocolo de estudio particular.
    • Visualización:
      • El gas intestinal debe ser completamente radiotransparente.
      • Los planos de grasa peritoneal deben ser visibles lateralmente.
  • Posicionamiento para vistas específicas:
    • Anteroposterior:
      • La tabla se coloca contra la espalda del paciente.
      • Los haces de rayos X van del suelo al techo a través del paciente.
      • Se puede completar en decúbito supino o en bipedestación
  • Penetración: grado en que la radiación ha pasado a través del cuerpo, dando como resultado una imagen más oscura o más clara
    • Subpenetración: la película se observa más blanca y las características son menos evidentes.
    • Penetración excesiva: la película se observa más oscura y los rasgos son menos evidentes.

Interpretación y evaluación

Abordaje sistemático de adentro hacia afuera (central a periférico):

  • Observar el patrón de gases intestinales.
  • Buscar siluetas de órganos sólidos (e.g., hígado, bazo, riñón).
  • Buscar en la periferia planos de grasa normales.
  • Buscar evidencia de aire intraperitoneal libre.
  • Evaluar los tejidos blandos en busca de calcificaciones anormales (e.g., cálculos, masas en pediatría).
  • Observar las bases pulmonares en busca de evidencia de consolidación, derrame y neumotórax.
  • Evaluar estructuras óseas (e.g., altura del cuerpo vertebral, huesos ilíacos, fémures).
  • Una vez que se observa una anomalía, se debe emplear un abordaje basado en patrones para llegar a diagnósticos diferenciales.

Abordaje dinámico:

  • Observar el flujo de contraste a través del intestino en busca de anomalías (e.g., obstrucción, estenosis, extravasación).
  • Evaluar la contracción muscular.
  • Evaluar los patrones de pliegues de la mucosa.

Exámenes de fluoroscopia gastrointestinal comunes:

  • Trago de bario: utilizado para la evaluación esofágica
  • Serie gastrointestinal superior: se utiliza para la evaluación del esófago, el estómago y el duodeno
  • Tránsito del intestino delgado: utilizado para la evaluación del estómago y el intestino delgado
  • Estudio de sonda de gastrostomía
  • Enema de bario
    • El bario se inyecta por vía rectal para una evaluación del intestino grueso con contraste simple o doble.
    • A menudo se usa para evaluar el colon en pacientes que no pueden tolerar una colonoscopia
    • La colonografía por TC es una mejor alternativa que un enema de bario.
    • Generalmente, se usa para evaluar anomalías estructurales del colon.

Hallazgos normales

Vista anteroposterior:

  • Gas intestinal:
    • Deben estar presente en los intestinos delgado y grueso
    • No deben distender el intestino delgado más allá de 3 cm
    • No deben distender el ciego más allá de 10 cm
    • Deben ser uniforme en todo el abdomen
    • El intestino delgado debe tener válvulas conniventes, mientras que el intestino grueso tiene haustras.
  • Órganos:
    • El hígado debe ser visible bajo el hemidiafragma derecho y uniforme, sin aire libre.
    • El estómago y el colon deben ser visibles, con aire en la luz debajo del hemidiafragma izquierdo.
    • Los contornos renales, si son visibles, deben estar en los cuadrantes superiores, derecho e izquierdo.
  • Planos de grasa: planos de grasa periféricos con aspecto normal
  • Bases pulmonares
    • Deben ser claras con marcas mínimas de pulmón
    • Los ángulos costofrénicos deben verse nítidos.

Hallazgos patológicos en diferentes tipos de fluoroscopias gastrointestinales

Patologías esofágicas encontradas a través del trago de bario:

  • Anomalías esofágicas estructurales
    • Defectos de llenado
      • Una compresión de 1 lado (con o sin márgenes irregulares)
      • Márgenes agudos en cada extremo
      • Dilatación proximal
    • Divertículos (e.g., divertículo de Zenker): expulsión de contraste desde la luz
    • Hernias de hiato: pliegues gástricos que se extienden por encima del hiato diafragmático
  • Anomalías de la motilidad esofágica
    • Acalasia
      • Signo de pico de pájaro: estrechamiento del esófago
      • Esófago dilatado
    • Espasmo esofágico difuso (típicamente en personas mayores)
      • Esófago en sacacorchos
      • Contracciones esofágicas descoordinadas
  • Rotura esofágica transluminal: material de contraste visualizado en el mediastino

Patologías gástricas encontradas a través de la serie gastrointestinal superior:

  • Masas (e.g., carcinoma o bezoar)
    • Defectos de llenado
    • Se ven mejor en un examen de contraste único
  • Úlceras gástricas y duodenales
    • Evaginación de contraste debido a la ruptura del revestimiento de la mucosa
    • Se ve mejor en un examen de doble contraste

Patologías del intestino delgado encontradas a través de la serie gastrointestinal superior:

  • Enfermedad de Crohn
    • Defectos de llenado intraluminal
    • Fístulas
    • Falta de evacuación intestinal debido a adherencias
    • Estrechamiento de la luz
  • Enfermedad celíaca: inversión de los patrones de pliegues entre el yeyuno y el íleon
  • Distorsión del intestino delgado: reacción mesentérica por tumor desmoide o carcinoide

Patologías del intestino grueso encontradas a través del enema de bario:

  • Divertículos
    • Evaginación de contraste de la luz
    • Múltiples
    • Principalmente en el colon sigmoide
  • Cáncer de colon
    • Estrechamiento de la luz
    • Defectos de llenado (apariencia de corazón de manzana)
    • Bordes irregulares
  • Pólipos
    • Defectos de llenado
    • Márgenes lisos
  • Fístulas: trayecto anormal lleno de contraste

Referencias

  1. Spechler, S, Talley, N, & Robson, K. (2021). Achalasia: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. Retrieved January 19, 2022, from https://www.uptodate.com/contents/achalasia-pathogenesis-clinical-manifestations-and-diagnosis
  2. Odom, SR. (2021). Overview of gastrointestinal tract perforation. UpToDate. Retrieved January 19, 2022, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-gastrointestinal-tract-perforation
  3. Taylor, GA, Brandt, ML, & Lopez, ME. (2021). Acute appendicitis in children: Diagnostic imaging. UpToDate. Retrieved January 19, 2022, from https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-children-diagnostic-imaging
  4. Bordeianou, L, & Dante Yeh, D. (2021). Etiologies, clinical manifestations, and diagnosis of mechanical small bowel obstruction in adults. UpToDate. Retrieved January 19, 2022, from https://www.uptodate.com/contents/etiologies-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-mechanical-small-bowel-obstruction-in-adults

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