Fasceíte Necrotizante

Visão Geral

Epidemiologia

• Incidência: ≤ 1 caso por 100.000 indivíduos por ano
• 20%‒40% dos indivíduos afetados têm diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus.
• Proporção de homens para mulheres: 3: 1
• Mortalidade: 20%‒80%

Etiologia

A fasceíte necrotizante é dividida em categorias microbiológicas com base no(s) organismo(s) causador(es):

• Tipo I:
  • Infeção polimicrobiana por anaeróbios e aeróbios:
    • Streptococcus Streptococcus Streptococcus is one of the two medically important genera of gram-positive cocci, the other being Staphylococcus. Streptococci are identified as different species on blood agar on the basis of their hemolytic pattern and sensitivity to optochin and bacitracin. There are many pathogenic species of streptococci, including S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, and the viridans streptococci. Streptococcus pyogenes
    • Bacteroides Bacteroides Bacteroides is a genus of opportunistic, anaerobic, gram-negative bacilli. Bacteroides fragilis is the most common species involved in human disease and is part of the normal flora of the large intestine. Bacteroides
    • Peptostreptococcus Peptostreptococcus A genus of gram-positive, anaerobic, coccoid bacteria that is part of the normal flora of humans. Its organisms are opportunistic pathogens causing bacteremias and soft tissue infections. Perianal and Perirectal Abscess
    • Escherichia coli Escherichia coli The gram-negative bacterium Escherichia coli is a key component of the human gut microbiota. Most strains of E. coli are avirulent, but occasionally they escape the GI tract, infecting the urinary tract and other sites. Less common strains of E. coli are able to cause disease within the GI tract, most commonly presenting as abdominal pain and diarrhea. Escherichia coli
    • Enterobacter Enterobacter Multidrug-resistant Organisms and Nosocomial Infections
    • Klebsiella Klebsiella Klebsiella are encapsulated gram-negative, lactose-fermenting bacilli. They form pink colonies on MacConkey agar due to lactose fermentation. The main virulence factor is a polysaccharide capsule. Klebsiella pneumoniae is the most important pathogenic species. Klebsiella
    • Proteus Proteus Proteus spp. are gram-negative, facultatively anaerobic bacilli. Different types of infection result from Proteus, but the urinary tract is the most common site. The majority of cases are caused by Proteus mirabilis (P. mirabilis). The bacteria are part of the normal intestinal flora and are also found in the environment. Proteus
  • Observado frequentemente em adultos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome velhos com comorbilidades, particularmente diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus mellitus
  • Tipo mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum
• Tipo II:
  • Infeção monomicrobiana:
    • Streptococcus Streptococcus Streptococcus is one of the two medically important genera of gram-positive cocci, the other being Staphylococcus. Streptococci are identified as different species on blood agar on the basis of their hemolytic pattern and sensitivity to optochin and bacitracin. There are many pathogenic species of streptococci, including S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, and the viridans streptococci. Streptococcus do grupo A ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum)
    • Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Potentially pathogenic bacteria found in nasal membranes, skin, hair follicles, and perineum of warm-blooded animals. They may cause a wide range of infections and intoxications. Brain Abscess
  • Ocorre em qualquer faixa etária
  • Encontrado frequentemente em indivíduos sem fatores de risco significativos
• Tipo III (a definição ou existência deste tipo varia na literatura):
  • Gangrena gasosa
    • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente por inoculação traumática com Clostridium perfringens Clostridium perfringens The most common etiologic agent of gas gangrene. It is differentiable into several distinct types based on the distribution of twelve different toxins. Gas Gangrene
    • O Clostridium septicum Clostridium septicum A species of gram-positive bacteria in the family clostridiaceae. Infections have a strong association with malignancies and also with gas gangrene. Gas Gangrene está relacionado com o cancro do cólon e com a leucemia.
  • Vibrio vulnificus Vibrio vulnificus A species of halophilic bacteria in the genus vibrio, which lives in warm seawater. It can cause infections in those who eat raw contaminated seafood or have open wounds exposed to seawater. Vibrio
    • De lesões em meio aquático ou por consumo de marisco cru
    • Observado com mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequência em pacientes com doença hepática crónica

Fatores de risco

• Imunossupressão:
  • Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus mellitus
  • HIV HIV Anti-HIV Drugs
  • Neutropenia Neutropenia Neutrophils are an important component of the immune system and play a significant role in the eradication of infections. Low numbers of circulating neutrophils, referred to as neutropenia, predispose the body to recurrent infections or sepsis, though patients can also be asymptomatic. Neutropenia
• Danos na pele:
  • Trauma penetrante grave ou laceração minor
  • Abuso de drogas intravenosas
  • Cirurgia recente
  • Picada de inseto
• Doença maligna
• Obesidade
• Tabagismo
• Alcoolismo
• Cirrose hepática

Fisiopatologia

• As bactérias estendem-se para o tecido subcutâneo de:
  • Úlcera numa região próxima ou infeção superficial
  • Trauma
  • Corrente sanguínea ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente S. pyogenes)
• Mesmo em infeções monomicrobianas, outros agentes patogénicos aeróbios e anaeróbios podem ter um papel.
• A infeção causa oclusão de vasos subcutâneos → isquemia do tecido e da fáscia → necrose
  • Ocorrem danos em nervos superficiais → anestesia localizada
  • Condições hipóxicas → ↓ função dos neutrófilos → proliferação de bactérias
• A infeção e a necrose podem disseminar-se rapidamente ao longo dos planos fasciais, possivelmente devido a enzimas e a toxinas bacterianas.
• Pode desenvolver-se gangrena:
  • Metabolismo anaeróbio por organismos facultativos → produção de dióxido de carbono, hidrogénio e nitrogénio
  • O hidrogénio e o nitrogénio são insolúveis e acumulam-se nos tecidos subcutâneos.

Apresentação Clínica

Achados na pele e tecidos moles Moles Primary Skin Lesions

Sinais iniciais:

• Dor aguda e forte desproporcional aos achados físicos
• Eritema que se espalha rapidamente durante horas a dias.
• Calor Calor Inflammation
• Pele dolorosa e endurecida

Sinais tardios:

• Crepitação
• Anestesia ou parestesia
• Bolhas, necrose cutânea ou ulceração

Locais comuns de infeção:

• Extremidades ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum)
• Gangrena de Fournier (fasceíte necrotizante do períneo):
  • Apresenta-se como dor, rubor Rubor Inflammation e edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema na área genital
  • Espalha-se rapidamente para a parede abdominal anterior e para os músculos glúteos
• Cabeça e pescoço:
  • Frequentemente, tem origem dentária ou faríngea, após procedimentos ou traumas
  • Pode disseminar-se para o rosto, parte inferior do pescoço e mediastino

Evidência de toxicidade sistémica

• Febre alta
• Taquicardia
• Hipotensão
• Alteração do estado mental:
  • Confusão
  • Obtundação

Diagnóstico

O diagnóstico definitivo de fasceíte necrotizante é feito com exploração cirúrgica e desbridamento. Estes procedimentos não devem ser atrasados para se obter informação diagnóstica, se a suspeita clínica for alta.

No entanto, pode ser útil:

• Avaliação laboratorial:
  • Deve obter-se coloração de Gram e culturas a partir de:
    • Sangue (de preferência antes da administração de antibióticos)
    • Amostras intraoperatórias
  • ↑ leucócitos com deslocamento para a esquerda
  • ↑ velocidade de sedimentação e proteína C reativa
  • ↓ HCO3 → acidose metabólica
  • ↑ ácido lático
  • ↑ nitrogénio ureico no sangue e creatinina → lesão renal aguda
  • ↑ glicose
  • ↓ Na
• Score Laboratory Risk Indicator Indicator Methods for assessing flow through a system by injection of a known quantity of an indicator, such as a dye, radionuclide, or chilled liquid, into the system and monitoring its concentration over time at a specific point in the system. Body Fluid Compartments for Necrotizing Fasciitis Necrotizing fasciitis Necrotizing fasciitis is a life-threatening infection that causes rapid destruction and necrosis of the fascia and subcutaneous tissues. Patients may present with significant pain out of proportion to the presenting symptoms and rapidly progressive erythema of the affected area. Necrotizing Fasciitis (LRINEC):
  • Calcula uma pontuação usando os leucócitos, proteína C reativa, hemoglobina, creatinina, sódio e glicose
  • Tem uma alta especificidade, mas baixa sensibilidade
  • Não deve ser usado sozinho para excluir infeção
• Imagem:
  • A tomografia computorizada é o melhor exame de imagem e pode mostrar:
    • Gás subcutâneo
    • Alterações inflamatórias ao longo dos planos fasciais
    • Coleções de fluídos
  • As radiografias podem revelar gás nos tecidos, principalmente nos membros.

Tratamento

Cirurgia

O desbridamento cirúrgico é a base do tratamento.

• Remove-se o tecido necrótico.
• Frequentemente, são necessários vários desbridamentos em série para controlar completamente a infeção.
• Pode ser necessário fazer-se amputação para doenças graves que afetam um membro.
• Pode obter-se amostras de tecido podem e envia-las para cultura.

Antibioterapia

• Deve administrar-se antibióticos intravenosos precocemente, com cobertura de bactérias gram-positivas, gram-negativas e anaeróbias.
• O regime terapêutico inicial deve incluir cada um dos seguintes:
  • Carbapeneme ou piperacilina-tazobactam
  • Vancomicina ou daptomicina (cobertura de MRSA MRSA A strain of Staphylococcus aureus that is non-susceptible to the action of methicillin. The mechanism of resistance usually involves modification of normal or the presence of acquired penicillin binding proteins. Staphylococcus)
  • Clindamicina (para efeitos de antitoxina contra estreptococos ou estafilococos produtores de toxinas)
• A terapêutica deve ser adaptada aos dados da cultura (quando disponíveis).

Cuidados pós-operatórios

• A maioria dos pacientes necessitará de monitorização numa unidade de cuidados intensivos.
• Suporte hemodinâmico:
  • Reanimação agressiva com fluidos cristaloides intravenosos
  • Suporte vasopressor Vasopressor Acute Cholangitis para choque sético (norepinefrina é a primeira linha)
• Monitorização da hemoglobina e transfusão se se verificar perda de sangue associada a desbridamentos repetidos.

Complicações

• Choque sético
• Síndrome do choque tóxico
• Falência multiorgânica
• Perda de membro e cicatrizes graves
• Morte

Diagnóstico Diferencial

• Celulite: uma infeção bacteriana comum da pele que afeta as camadas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome profundas da derme e do tecido subcutâneo. Esta condição é causada mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente por S. aureus S. aureus Potentially pathogenic bacteria found in nasal membranes, skin, hair follicles, and perineum of warm-blooded animals. They may cause a wide range of infections and intoxications. Staphylococcus e S. pyogenes. A celulite apresenta-se como uma área eritematosa e edemaciada, quente e dolorosa ao toque. Geralmente não estão presentes crepitação, necrose e toxicidade sistémica. O diagnóstico é clínico e o tratamento envolve antibióticos dirigidos ao organismo suspeito.
• Pioderma gangrenoso: dermatose neutrofílica que se apresenta com inflamação e ulceração da pele. Os pacientes apresentam uma pápula inflamada e dolorosa que evolui para uma úlcera com bordos irregulares e drenagem purulenta. Ao contrário da fasceíte necrotizante, raramente há toxicidade sistémica, envolvimento dos planos fasciais ou melhoria com antibióticos. Esta condição piora com o desbridamento. O pioderma gangrenoso é baseado na avaliação clínica e nos achados histológicos. É tratado com terapia imunossupressora.
• Gangrena gasosa: a mionecrose por Clostridium (gangrena gasosa) é uma infeção muscular e de tecidos moles Moles Primary Skin Lesions com risco de vida que geralmente se desenvolve após inoculação traumática com Clostridium perfringens Clostridium perfringens The most common etiologic agent of gas gangrene. It is differentiable into several distinct types based on the distribution of twelve different toxins. Gas Gangrene. De repente, surge uma dor muscular intensa logo após a lesão. Alterações na pele (vermelho/roxo a preto), dor, formação de bolhas e crepitação também estão presentes e progridem rapidamente. O diagnóstico é clínico. Uma vez levantada a suspeita, deve iniciar-se antibioterapia intravenosa e deve realizar-se desbridamento cirúrgico de emergência.
• Piomiosite: infeção do músculo esquelético que resulta da disseminação hematogénica de uma fonte primária de infeção. Os pacientes apresentam dor localizada, febre e um grau variável de achados cutâneos, desde eritema mínimo até dor intensa, endurecimento e edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema. O diagnóstico é feito com dados dos exames de imagem e cultura. O tratamento geralmente consiste em drenagem percutânea ou, em casos graves, drenagem cirúrgica aberta com antibioterapia.