Cancro Gástrico

Descrição Geral

Epidemiologia

• É a 3.ª causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum de morte relacionada com cancro em todo o mundo
• Alta incidência na Ásia Oriental, Europa Oriental e América do Sul
• Diferenças regionais observadas: ↓ incidência nos Estados Unidos, mas ↑ no Japão e na Coreia do Sul
• Homens > mulheres
• Idade mediana no momento do diagnóstico: 70 anos

Etiologia

Fatores de risco endógenos:

• Gastrite atrófica crónica
• Anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types perniciosa
• Gastrectomia parcial prévia (antrectomia)
• Tipo de sangue A
• Doença de Menetrier (hipertrofia extrema das pregas gástricas)
• Refluxo biliar
• Fatores genéticos e síndromes hereditárias:
  • Cancro gástrico difuso hereditário (associado ao gene Gene A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. Basic Terms of Genetics E-caderina ou mutação CDH1)
  • Adenocarcinoma gástrico e polipose proximal do estômago (GAPPS, pela sigla em inglês)
  • Cancro gástrico intestinal familiar (FIGC, pela sigla em inglês)
  • Cancro colorretal hereditário sem polipose ( HNPCC HNPCC Lynch syndrome, also called hereditary non-polyposis colorectal cancer (HNPCC), is the most common inherited colon cancer syndrome, and carries a significantly increased risk for endometrial cancer and other malignancies. Lynch syndrome has an autosomal dominant inheritance pattern involving pathogenic variants in one of the mismatch repair (MMR) genes or epithelial cell adhesion molecule (EpCAM). Lynch syndrome, pela sigla em inglês)
  • Síndrome de Peutz-Jeghers
  • Polipose adenomatosa familiar (PAF)
  • Síndrome de Li-Fraumeni

Fatores de risco exógenos:

• Infeção crónica por Helicobacter pylori Helicobacter pylori A spiral bacterium active as a human gastric pathogen. It is a gram-negative, urease-positive, curved or slightly spiral organism initially isolated in 1982 from patients with lesions of gastritis or peptic ulcers in Western Australia. Helicobacter pylori was originally classified in the genus campylobacter, but RNA sequencing, cellular fatty acid profiles, growth patterns, and other taxonomic characteristics indicate that the micro-organism should be included in the genus Helicobacter. It has been officially transferred to Helicobacter gen. Helicobacter (associada a adenocarcinoma do tipo intestinal distal)
• Dieta a longo prazo rica em nitratos (encontrada em alimentos secos, defumados, salgados e parcialmente deteriorados)
• Baixo consumo de vegetais
• Tabagismo
• Infeção pelo vírus Epstein-Barr ( EBV EBV Epstein-barr virus (EBV) is a linear, double-stranded DNA virus belonging to the herpesviridae family. This highly prevalent virus is mostly transmitted through contact with oropharyngeal secretions from an infected individual. The virus can infect epithelial cells and B lymphocytes, where it can undergo lytic replication or latency. Epstein-Barr Virus)
• Irradiação abdominal em sobreviventes de cancro

Tipos de Cancro Gástrico

Adenocarcinoma

• Correspondem a 85% dos cancros gástricos
• Principais tipos histológicos:
  • Tipo intestinal (70%):
    • As células tumorais exibem adesão e têm formações glandulares.
    • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em homens e grupos etários mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome velhos
    • Associado a ↑ incidência em classes socioeconómicas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome baixas
    • Melhor prognóstico
  • Tipo difuso (30%):
    • Histologia pouco coesa, sem aderências intercelulares (inclui cancro de células em anel de sinete)
    • Células tumorais com probabilidade de infiltração e manifestação como espessamento da parede do estômago em vez de uma massa
    • O estômago perde a distensibilidade.
    • Distribuição igual entre sexos
    • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em faixas etárias mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome jovens
    • Em geral, pior prognóstico

Linfoma gástrico primário

• Corresponde a 13% dos cancros gástricos
• Estômago: local extranodal mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum do linfoma
• Varia desde tecido linfóide associado à mucosa superficial ( MALT MALT Colon, Cecum, and Appendix: Anatomy) a linfoma de grandes células
• O desenvolvimento de MALT MALT Colon, Cecum, and Appendix: Anatomy está associado à infeção por H. pylori H. pylori A spiral bacterium active as a human gastric pathogen. It is a gram-negative, urease-positive, curved or slightly spiral organism initially isolated in 1982 from patients with lesions of gastritis or peptic ulcers in Western Australia. Helicobacter pylori was originally classified in the genus campylobacter, but RNA sequencing, cellular fatty acid profiles, growth patterns, and other taxonomic characteristics indicate that the micro-organism should be included in the genus Helicobacter. It has been officially transferred to Helicobacter gen. Helicobacter.

Tumores estromais gastrointestinais ( GIST GIST All tumors in the gastrointestinal tract arising from mesenchymal cells (mesoderm) except those of smooth muscle cells (leiomyoma) or schwann cells (schwannoma). Gastric Cancer)

• Tumores estromais ou mesenquimatosos, constituem aproximadamente 1% dos cancros gástricos primários
• Podem ser encontrados noutras áreas do trato digestivo, mas a maioria está no estômago

Tumores carcinoides

• Raros
• Tumores neuroendócrinos de crescimento lento
• Originam-se das células produtoras de hormonas (enterocromafins)

Fisiopatologia

Tipo intestinal

• Infecção crónica por H. pylori H. pylori A spiral bacterium active as a human gastric pathogen. It is a gram-negative, urease-positive, curved or slightly spiral organism initially isolated in 1982 from patients with lesions of gastritis or peptic ulcers in Western Australia. Helicobacter pylori was originally classified in the genus campylobacter, but RNA sequencing, cellular fatty acid profiles, growth patterns, and other taxonomic characteristics indicate that the micro-organism should be included in the genus Helicobacter. It has been officially transferred to Helicobacter gen. Helicobacter: um fator de risco primário para cancro gástrico não relacionado com o cardia (tipo intestinal)
• Exposição prolongada ao fator de risco → gastrite atrófica → acloridria ou hipocloridria → ↑ pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance do estômago → colonização microbiana e perda de células (que produzem fatores de crescimento epidérmicos e transformadores) necessários para regenerar o tecido danificado
• Segue um padrão de progressão gradual (cascata de Correa): gastrite crónica → gastrite atrófica crónica → metaplasia Metaplasia A condition in which there is a change of one adult cell type to another similar adult cell type. Cellular Adaptation intestinal → displasia (precursor direto de cancro) → adenocarcinoma

Tipo difuso

• Associado a mutações de perda de função de CDH1 ( gene Gene A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. Basic Terms of Genetics supressor tumoral que codifica E-caderina, uma proteína de adesão celular)
• Células neoplásicas sem adesão intercelular (devido à perda de expressão de E-caderina) → infiltração de células neoplásicas na parede gástrica → espessamento difuso da parede gástrica → perda de distensibilidade (conhecida como linitis plástica, ou aparência de “garrafa de couro”)

Apresentação Clínica

Sintomas

• Assintomático em estádios iniciais quando o tumor Tumor Inflammation é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome curável
• Quando os sintomas se iniciam, o cancro já está avançado.

• Os sintomas iniciais ocorrem com um início insidioso:
  • Desconforto epigástrico (plenitude pós-prandial, dor constante)
  • Anorexia Anorexia The lack or loss of appetite accompanied by an aversion to food and the inability to eat. It is the defining characteristic of the disorder anorexia nervosa. Anorexia Nervosa
  • Náuseas
• Sintomas posteriores à medida que a doença progride:
  • Perda de peso
  • Aumento das náuseas e saciedade precoce (observado na linitis plástica, pois o estômago não consegue distender)
  • Vómitos ou obstrução da saída gástrica (especialmente com tumores pilóricos)
  • Disfagia (especialmente com tumores do tipo difuso, esofagogástricos e cardíacos)
  • Melenas ou hematemeses

Sinais

• Exame físico normal no início da doença
• Uma massa epigástrica indica um crescimento de longa duração.
• Sinais de cancro gástrico metastizado:
  • Hepatomegalia ou massa hepática palpável
  • Gânglio de Virchow: nódulo palpável na região supraclavicular esquerda
  • “Irish node”: nódulos palpáveis na axila esquerda
  • Blumer’s shelf (massa na bolsa de Douglas): palpável ao toque retal ou vaginal
  • Gânglio sister Mary Joseph: nódulo periumbilical
  • Tumor Tumor Inflammation de Krukenberg: malignidade ovárica que representa metástase de outro local (gastrointestinal mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente)
  • Ascite: pode indicar carcinomatose peritoneal

Achados paraneoplásicos

• Acantose nigricans maligna: aparecimento/crescimento rápido de manchas escuras e aveludadas (geralmente nas dobras da pele)
• Queratoses seborreicas difusas (síndrome de Leser-Trélat)
• Dermatomiosite
• Estado de hipercoagulabilidade
• Nefropatia membranosa

Diagnóstico

Vigilância

• Não há recomendações para a população em geral
• Doentes de alto risco para os quais a endoscopia digestiva alta pode ser benéfica:
  • Polipose adenomatosa familiar
  • Adenomas gástricos
  • Idosos com gastrite atrófica ou anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types perniciosa
  • Cancro colorretal hereditário sem polipose
  • História de gastrectomia parcial
  • População étnica imigrante de alto risco

Diagnóstico

• Endoscopia Digestiva Alta (EDA)
  • Procedimento de diagnóstico de eleição
  • Avalia a mucosa gástrica e o envolvimento ganglionar
  • Permite biópsia profunda da mucosa/úlcera (para distinguir úlceras benignas de malignas)
  • Possíveis achados sugestivos de cancro gástrico:
    • Massa ulcerada friável
    • Úlcera gástrica com margens irregulares ou espessadas
    • Na linite plástica, observa-se mucosa normal, mas com baixa distensibilidade do estômago.
• Estudo de deglutição de bário com duplo contraste:
  • Baixa sensibilidade
  • Útil na avaliação da linitis plástica, que tem aparência de “garrafa de couro”

Procedimentos de preparação

• Tomografia computorizada (TC) de tórax, abdómen e pelve:
  • Fornece informações sobre o tumor Tumor Inflammation primário e a extensão local da doença
  • Avalia áreas para metástases distantes
• Ecografia endoscópica:
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome confiável na avaliação da profundidade da invasão do tumor Tumor Inflammation
  • Deteta o envolvimento ganglionar regional e permite a aspiração do gânglio com agulha fina
• PET PET An imaging technique that combines a positron-emission tomography (PET) scanner and a ct X ray scanner. This establishes a precise anatomic localization in the same session. Nuclear Imaging -FDG:
  • Deteção de lesões metastáticas ocultas (especialmente na doença ≥T2N0)
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome sensível que a TC na deteção de metástases à distância
• Laparoscopia de estadiamento:
  • Como as metástases peritoneais podem não ser encontradas pela TC, a laparoscopia ajuda a determinar a disseminação peritoneal oculta.
  • Permite lavagens peritoneais e citologia

Classificação e Estádio de Tumores, Nódulos, Metástases (TNM)

Tratamento e Prognóstico

Tratamento

• Terapêutica de erradicação do H. pylori H. pylori A spiral bacterium active as a human gastric pathogen. It is a gram-negative, urease-positive, curved or slightly spiral organism initially isolated in 1982 from patients with lesions of gastritis or peptic ulcers in Western Australia. Helicobacter pylori was originally classified in the genus campylobacter, but RNA sequencing, cellular fatty acid profiles, growth patterns, and other taxonomic characteristics indicate that the micro-organism should be included in the genus Helicobacter. It has been officially transferred to Helicobacter gen. Helicobacter para os doentes com infeção positiva
• O estadiamento clínico determina a terapêutica inicial.
• Doença locorregional (estádio I-III):
  • Quimioterapia pré-operatória (neoadjuvante) para downstaging
  • Cirurgia para tumores proximais: gastrectomia total e resseção de gânglios adjacentes
  • Cirurgia para tumores distais (⅔ inferiores): gastrectomia subtotal e resseção de gânglios adjacentes
  • Quimioterapia combinada pós-operatória (adjuvante) ± quimiorradioterapia (dependendo do estádio)
• Localmente avançado irressecável ou metastizado (estádio IV) :
  • Resseção gástrica paliativa limitada
  • Quimioterapia paliativa
  • Radioterapia
  • Trastuzumab Trastuzumab A humanized monoclonal antibody against the ErbB-2 receptor (HER2). As an antineoplastic agent, it is used to treat breast cancer where HER2 is overexpressed. Targeted and Other Nontraditional Antineoplastic Therapy se tumor Tumor Inflammation for positivo para o recetor do fator de crescimento epidérmico humano 2 ( HER2 HER2 A cell surface protein-tyrosine kinase receptor that is overexpressed in a variety of adenocarcinomas. It has extensive homology to and heterodimerizes with the EGF receptor, the ERBB-3 receptor, and the ERBB-4 receptor. Activation of the erbB-2 receptor occurs through heterodimer formation with a ligand-bound erbB receptor family member. Targeted and Other Nontraditional Antineoplastic Therapy)
  • Colocação de stent endoscópico
• Outros: gastrectomia profilática considerada naqueles com gene Gene A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. Basic Terms of Genetics E-caderina ou mutação CDH1

Prognóstico

• A sobrevida em 5 anos do adenocarcinoma gástrico é de 30%.
• A sobrevida em 5 anos para os doentes submetidos a uma resseção cirúrgica curativa é >45%.
• Os principais fatores que determinam o prognóstico após a resseção:
  • Estádio
  • Tipo histológico
  • Margens de resseção cirúrgica

Complicações Pós-gastrectomia

Supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO, pela sigla em inglês)

• A quantidade normalmente baixa de bactérias no intestino delgado aumenta ou há um crescimento significativo de outros agentes patogénicos.
• Sobrecrescimento bacteriano facilitado pela diminuição da secreção de ácido gástrico e “blind loop”
• Características clínicas:
  • Diarreia, desconforto abdominal
  • Má absorção que leva a perda de peso
  • Esteatorreia e diarreia osmótica
• Diagnóstico:
  • Culturas de aspirados jejunais
  • Teste respiratório de carbohidratos ( lactulose Lactulose A synthetic disaccharide used in the treatment of constipation and hepatic encephalopathy. It has also been used in the diagnosis of gastrointestinal disorders. Laxatives)
• Tratamento: antibióticos e suplementação nutricional

Síndrome de dumping

• Relacionado com a motilidade gástrica (esvaziamento gástrico rápido)
• Ocorre devido a um desvio do esfíncter pilórico
• Tipo precoce:
  • O comprometimento do esfíncter pilórico leva ao esvaziamento rápido do quimo hiperosmolar.
  • Vómitos, diarreia, cólicas abdominais
  • Ocorrem sintomas vasomotores (sudorese, rubor Rubor Inflammation e palpitações) após uma refeição.
• Tipo tardio:
  • A rápida absorção de glicose causa uma resposta hiperinsulinémica.
  • Hipoglicemia pós-prandial
  • Tremor Tremor Cyclical movement of a body part that can represent either a physiologic process or a manifestation of disease. Intention or action tremor, a common manifestation of cerebellar diseases, is aggravated by movement. In contrast, resting tremor is maximal when there is no attempt at voluntary movement, and occurs as a relatively frequent manifestation of parkinson disease. Myotonic Dystrophies e desmaio que ocorrem 1 hora após a refeição
• Tratamento:
  • Modificações dietéticas ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome fibras); pequenas refeições frequentes ricas em proteínas e gorduras
  • Considerar: octreótido, re-operação em alguns casos

Estase gástrica

• Relacionada com a motilidade gástrica (trânsito lento)
• Devido a desenervação vagal, remanescente de estômago pequeno ou atonia Atonia Flaccidity, no resistance to passive motion Neurological Examination pós-cirúrgica
• Características clínicas: saciedade precoce, vómitos, dor abdominal
• Tratamento:
  • Uso de agentes procinéticos
  • Se grave, considerar gastrectomia total

Outros efeitos a longo prazo

• Redução da absorção de ferro: anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types ferropénica
• Absorção reduzida de B₁₂ (sem fator intrínseco): défice de B₁₂
• Redução da absorção de cálcio: osteoporose
• Cálculos biliares
• Úlcera péptica
• A gastrectomia parcial é um risco para cancro remanescente.