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Cancro Gástrico

O cancro gástrico é a 3.ª causa mais comum de mortes relacionadas  com cancro em todo o mundo. A maioria dos casos são adenocarcinomas. Os fatores de risco modificáveis incluem infeção por Helicobacter pylori, tabagismo e dietas ricas em nitratos. Os síndromes hereditários, anemia perniciosa e gastrectomia parcial prévia estão entre os fatores de risco endógenos. Quando ocorrem sintomas como desconforto e plenitude epigástrica, vómitos e perda de peso, é provável que o cancro já esteja num estádio avançado. O diagnóstico é confirmado com esofagogastroduodenoscopia e biópsia da lesão. Os estudos de imagem e a laparoscopia auxiliam na determinação do estádio do tumor. Consequentemente, o estádio dita a abordagem de tratamento. Este consiste na realização de uma gastrectomia e uso de quimiorradioterapia. A maioria dos casos são diagnosticados em fases tardias, o que geralmente confere um mau prognóstico.

Última atualização: 5 Jul, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Epidemiologia

  • É a 3.ª causa mais comum de morte relacionada com cancro em todo o mundo
  • Alta incidência na Ásia Oriental, Europa Oriental e América do Sul
  • Diferenças regionais observadas: ↓ incidência nos Estados Unidos, mas ↑ no Japão e na Coreia do Sul
  • Homens > mulheres
  • Idade mediana no momento do diagnóstico: 70 anos

Etiologia

Fatores de risco endógenos:

  • Gastrite atrófica crónica
  • Anemia perniciosa
  • Gastrectomia parcial prévia (antrectomia)
  • Tipo de sangue A
  • Doença de Menetrier (hipertrofia extrema das pregas gástricas)
  • Refluxo biliar
  • Fatores genéticos e síndromes hereditárias:
    • Cancro gástrico difuso hereditário (associado ao gene E-caderina ou mutação CDH1)
    • Adenocarcinoma gástrico e polipose proximal do estômago (GAPPS, pela sigla em inglês)
    • Cancro gástrico intestinal familiar (FIGC, pela sigla em inglês)
    • Cancro colorretal hereditário sem polipose (HNPCC, pela sigla em inglês)
    • Síndrome de Peutz-Jeghers
    • Polipose adenomatosa familiar (PAF)
    • Síndrome de Li-Fraumeni

Fatores de risco exógenos:

  • Infeção crónica por Helicobacter pylori (associada a adenocarcinoma do tipo intestinal distal)
  • Dieta a longo prazo rica em nitratos (encontrada em alimentos secos, defumados, salgados e parcialmente deteriorados)
  • Baixo consumo de vegetais
  • Tabagismo
  • Infeção pelo vírus Epstein-Barr (EBV)
  • Irradiação abdominal em sobreviventes de cancro

Tipos de Cancro Gástrico

Adenocarcinoma

  • Correspondem a 85% dos cancros gástricos
  • Principais tipos histológicos:
    • Tipo intestinal (70%):
      • As células tumorais exibem adesão e têm formações glandulares.
      • Mais comum em homens e grupos etários mais velhos
      • Associado a ↑ incidência em classes socioeconómicas mais baixas
      • Melhor prognóstico
    • Tipo difuso (30%):
      • Histologia pouco coesa, sem aderências intercelulares (inclui cancro de células em anel de sinete)
      • Células tumorais com probabilidade de infiltração e manifestação como espessamento da parede do estômago em vez de uma massa
      • O estômago perde a distensibilidade.
      • Distribuição igual entre sexos
      • Mais comum em faixas etárias mais jovens
      • Em geral, pior prognóstico
Histopathology of gastric adenocarcinoma and normal histology

Histopatologia do adenocarcinoma gástrico e histologia normal

Imagem: “Histopathology of gastric adenocarcinoma and normal histology” por Ji Min Choi et al. Licença: CC BY 4.0

Linfoma gástrico primário

  • Corresponde a 13% dos cancros gástricos
  • Estômago: local extranodal mais comum do linfoma
  • Varia desde tecido linfóide associado à mucosa superficial (MALT) a linfoma de grandes células
  • O desenvolvimento de MALT está associado à infeção por H. pylori.

Tumores estromais gastrointestinais (GIST)

  • Tumores estromais ou mesenquimatosos, constituem aproximadamente 1% dos cancros gástricos primários
  • Podem ser encontrados noutras áreas do trato digestivo, mas a maioria está no estômago

Tumores carcinoides

  • Raros
  • Tumores neuroendócrinos de crescimento lento
  • Originam-se das células produtoras de hormonas (enterocromafins)
Gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma and helicobacter pylori infection

Linfoma gástrico de tecido linfoide associado à mucosa (MALT, pela sigla em inglês) e infeção por Helicobacter pylori:
a. A biópsia gástrica mostra infiltrado linfocítico intralaminar pequeno com características monótonas (coloração H&E, ampliação 100x).
b. Focos de lesão linfoepitelial (coloração H&E, ampliação 200x)
c. Camadas de pequenas células B CD20+ vistas em imunohistoquímica para CD20 (ampliação 200x)
d. A imunohistoquímica também revela expressão aberrante de CD43 (ampliação 200x).
e. A repetição da biópsia gástrica 6 meses após a erradicação de H. pylori mostra escassos infiltrados intralaminares de pequenos linfócitos, plasmócitos e alguns pequenos agregados linfoides soltos, indicando remissão completa (coloração H&E, amplificação 100x).
f. Vêem-se os mesmos achados numa ampliação 200x (coloração H&E).

Imagem: “Fig1” por Qinglong Hu, Yizhuo Zhang, Xiaoyan Zhang and Kai Fu. Licença: CC BY 4.0

Fisiopatologia

Tipo intestinal

  • Infecção crónica por H. pylori: um fator de risco primário para cancro gástrico não relacionado com o cardia (tipo intestinal)
  • Exposição prolongada ao fator de risco → gastrite atrófica → acloridria ou hipocloridria → ↑ pH do estômago → colonização microbiana e perda de células (que produzem fatores de crescimento epidérmicos e transformadores) necessários para regenerar o tecido danificado
  • Segue um padrão de progressão gradual (cascata de Correa): gastrite crónica → gastrite atrófica crónica → metaplasia intestinal → displasia (precursor direto de cancro) → adenocarcinoma

Tipo difuso

  • Associado a mutações de perda de função de CDH1 (gene supressor tumoral que codifica E-caderina, uma proteína de adesão celular)
  • Células neoplásicas sem adesão intercelular (devido à perda de expressão de E-caderina) → infiltração de células neoplásicas na parede gástrica → espessamento difuso da parede gástrica → perda de distensibilidade (conhecida como linitis plástica, ou aparência de “garrafa de couro”)

Apresentação Clínica

Sintomas

  • Assintomático em estádios iniciais quando o tumor é mais curável
  • Quando os sintomas se iniciam, o cancro já está avançado.
  • Os sintomas iniciais ocorrem com um início insidioso:
    • Desconforto epigástrico (plenitude pós-prandial, dor constante)
    • Anorexia
    • Náuseas
  • Sintomas posteriores à medida que a doença progride:
    • Perda de peso
    • Aumento das náuseas e saciedade precoce (observado na linitis plástica, pois o estômago não consegue distender)
    • Vómitos ou obstrução da saída gástrica (especialmente com tumores pilóricos)
    • Disfagia (especialmente com tumores do tipo difuso, esofagogástricos e cardíacos)
    • Melenas ou hematemeses

Sinais

  • Exame físico normal no início da doença
  • Uma massa epigástrica indica um crescimento de longa duração.
  • Sinais de cancro gástrico metastizado:
    • Hepatomegalia ou massa hepática palpável
    • Gânglio de Virchow: nódulo palpável na região supraclavicular esquerda
    • “Irish node”: nódulos palpáveis na axila esquerda
    • Blumer’s shelf (massa na bolsa de Douglas): palpável ao toque retal ou vaginal
    • Gânglio sister Mary Joseph: nódulo periumbilical
    • Tumor de Krukenberg: malignidade ovárica que representa metástase de outro local (gastrointestinal mais frequentemente)
    • Ascite: pode indicar carcinomatose peritoneal

Achados paraneoplásicos

  • Acantose nigricans maligna: aparecimento/crescimento rápido de manchas escuras e aveludadas (geralmente nas dobras da pele)
  • Queratoses seborreicas difusas (síndrome de Leser-Trélat)
  • Dermatomiosite
  • Estado de hipercoagulabilidade
  • Nefropatia membranosa

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Diagnóstico

Vigilância

  • Não há recomendações para a população em geral
  • Doentes de alto risco para os quais a endoscopia digestiva alta pode ser benéfica:
    • Polipose adenomatosa familiar
    • Adenomas gástricos
    • Idosos com gastrite atrófica ou anemia perniciosa
    • Cancro colorretal hereditário sem polipose
    • História de gastrectomia parcial
    • População étnica imigrante de alto risco

Diagnóstico

  • Endoscopia Digestiva Alta (EDA)
    • Procedimento de diagnóstico de eleição
    • Avalia a mucosa gástrica e o envolvimento ganglionar
    • Permite biópsia profunda da mucosa/úlcera (para distinguir úlceras benignas de malignas)
    • Possíveis achados sugestivos de cancro gástrico:
      • Massa ulcerada friável
      • Úlcera gástrica com margens irregulares ou espessadas
      • Na linite plástica, observa-se mucosa normal, mas com baixa distensibilidade do estômago.
  • Estudo de deglutição de bário com duplo contraste:
    • Baixa sensibilidade
    • Útil na avaliação da linitis plástica, que tem aparência de “garrafa de couro”
Linite plástica

Imagem endoscópica de linitis plastica, onde todo o estômago é invadido por cancro, levando a uma aparência em “garrafa de couro”

Imagem: “Linitis plastica” por Samir. License: Public Domain

Procedimentos de preparação

  • Tomografia computorizada (TC) de tórax, abdómen e pelve:
    • Fornece informações sobre o tumor primário e a extensão local da doença
    • Avalia áreas para metástases distantes
  • Ecografia endoscópica:
    • Mais confiável na avaliação da profundidade da invasão do tumor
    • Deteta o envolvimento ganglionar regional e permite a aspiração do gânglio com agulha fina
  • PET -FDG:
    • Deteção de lesões metastáticas ocultas (especialmente na doença ≥T2N0)
    • Mais sensível que a TC na deteção de metástases à distância
  • Laparoscopia de estadiamento:
    • Como as metástases peritoneais podem não ser encontradas pela TC, a laparoscopia ajuda a determinar a disseminação peritoneal oculta.
    • Permite lavagens peritoneais e citologia
Giant polypoid tumor

Tumor polipoide que se expressa no anel pilórico:
a: A endoscopia digestiva alta revela um tumor tipo polipoide gigante que se estende do bulbo duodenal até ao anel pilórico.
b: A ecoendoscopia sugere invasão tumoral da túnica muscular (setas brancas).

Imagem: “Giant polypoid tumor expressing on the pyloric ring” por Sonoda H, Kobayashi T, Endo Y, Irie S, Hirata T, Minamimura K, Mafune K, Mori M. Licença: CC BY 3.0

Classificação e Estádio de Tumores, Nódulos, Metástases (TNM)

Tabela: Classificação TNM para o estadiamento do cancro gástrico
T (tumor primário) N (gânglios afetados) M (metástases distantes)
TX Não pode ser avaliado N0 Sem gânglios regionais M0 Sem metástases distantes
T0 Sem evidência de tumor N1 1–2 gânglios regionais M1 Metástases confirmadas
Tis Carcinoma in situ N2 3–6 gânglios regionais
T1 Invasão até à submucosa N3 7 ou mais gânglios regionais
T2 Invasão da muscular própria
T3 Invasão da serosa
T4a Perfura a serosa
T4b Estruturas adjacentes afetadas
Tabela: Sistema de Estadiamento Clínico para o Cancro Gástrico
EstádioTNM Características
0 TisN0M0 Gânglios negativos; limitado à mucosa
1 T1-2N0M0 Gânglios negativos; invasão da submucosa até à muscular própria
2a T1N1-3M0
T2N1-3M
Gânglios positivos; invasão da muscular própria
2b T3N0M0
T4aN0M0
Gânglios negativos; invasão até à serosa
3 T3,N1-3,M0
T4a,N1-3, M0
Gânglios positivos; invasão até à serosa
4a T4b, qualquer N, M0 Gânglios positivos; além da serosa, até estruturas adjacentes
4b Qualquer T, N, M1 Metástases à distância
Estadiamento clínico do câncer gástrico

Estadiamento clínico do cancro gástrico:
Estádio 0: gânglios negativos; limitado à mucosa
Estádio 1: gânglios negativos; invasão da submucosa e parte da muscular própria
Estádio 2: gânglios negativos com invasão até à serosa ou gânglios positivos com invasão até à muscular própria
Estádio 3: gânglios positivos; invasão da serosa
Estádio 4: gânglios positivos; invasão até estruturas adjacentes com ou sem metástases à distância

Imagem por Lecturio.

Tratamento e Prognóstico

Tratamento

  • Terapêutica de erradicação do H. pylori para os doentes com infeção positiva
  • O estadiamento clínico determina a terapêutica inicial.
  • Doença locorregional (estádio I-III):
    • Quimioterapia pré-operatória (neoadjuvante) para downstaging
    • Cirurgia para tumores proximais: gastrectomia total e resseção de gânglios adjacentes
    • Cirurgia para tumores distais (⅔ inferiores): gastrectomia subtotal e resseção de gânglios adjacentes
    • Quimioterapia combinada pós-operatória (adjuvante) ± quimiorradioterapia (dependendo do estádio)
  • Localmente avançado irressecável ou metastizado (estádio IV) :
    • Resseção gástrica paliativa limitada
    • Quimioterapia paliativa
    • Radioterapia
    • Trastuzumab se tumor for positivo para o recetor do fator de crescimento epidérmico humano 2 (HER2)
    • Colocação de stent endoscópico
  • Outros: gastrectomia profilática considerada naqueles com gene E-caderina ou mutação CDH1

Prognóstico

  • A sobrevida em 5 anos do adenocarcinoma gástrico é de 30%.
  • A sobrevida em 5 anos para os doentes submetidos a uma resseção cirúrgica curativa é >45%.
  • Os principais fatores que determinam o prognóstico após a resseção:
    • Estádio
    • Tipo histológico
    • Margens de resseção cirúrgica

Complicações Pós-gastrectomia

Supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO, pela sigla em inglês)

  • A quantidade normalmente baixa de bactérias no intestino delgado aumenta ou há um crescimento significativo de outros agentes patogénicos.
  • Sobrecrescimento bacteriano facilitado pela diminuição da secreção de ácido gástrico e “blind loop”
  • Características clínicas:
    • Diarreia, desconforto abdominal
    • Má absorção que leva a perda de peso
    • Esteatorreia e diarreia osmótica
  • Diagnóstico:
    • Culturas de aspirados jejunais
    • Teste respiratório de carbohidratos (lactulose)
  • Tratamento: antibióticos e suplementação nutricional

Síndrome de dumping

  • Relacionado com a motilidade gástrica (esvaziamento gástrico rápido)
  • Ocorre devido a um desvio do esfíncter pilórico
  • Tipo precoce:
    • O comprometimento do esfíncter pilórico leva ao esvaziamento rápido do quimo hiperosmolar.
    • Vómitos, diarreia, cólicas abdominais
    • Ocorrem sintomas vasomotores (sudorese, rubor e palpitações) após uma refeição.
  • Tipo tardio:
    • A rápida absorção de glicose causa uma resposta hiperinsulinémica.
    • Hipoglicemia pós-prandial
    • Tremor e desmaio que ocorrem 1 hora após a refeição
  • Tratamento:
    • Modificações dietéticas (mais fibras); pequenas refeições frequentes ricas em proteínas e gorduras
    • Considerar: octreótido, re-operação em alguns casos

Estase gástrica

  • Relacionada com a motilidade gástrica (trânsito lento)
  • Devido a desenervação vagal, remanescente de estômago pequeno ou atonia pós-cirúrgica
  • Características clínicas: saciedade precoce, vómitos, dor abdominal
  • Tratamento:
    • Uso de agentes procinéticos
    • Se grave, considerar gastrectomia total

Outros efeitos a longo prazo

  • Redução da absorção de ferro: anemia ferropénica
  • Absorção reduzida de B12 (sem fator intrínseco): défice de B12
  • Redução da absorção de cálcio: osteoporose
  • Cálculos biliares
  • Úlcera péptica
  • A gastrectomia parcial é um risco para cancro remanescente.

Referências

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