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Cáncer Gástrico

El cáncer gástrico es la 3ra causa de muerte por cáncer en todo el mundo. La mayoría de los casos son adenocarcinomas. Los factores de riesgo modificables son la infección por Helicobacter pylori, el tabaquismo y las dietas ricas en nitratos. Los síndromes hereditarios, la anemia perniciosa y la gastrectomía parcial previa son algunos de los factores de riesgo endógenos. Cuando se producen síntomas como plenitud epigástrica, vómitos y pérdida de peso, es probable que el cáncer esté en fase avanzada. El diagnóstico se confirma con esofagogastroduodenoscopia y biopsia. La imagenología y la laparoscopia ayudan a determinar el estadio del cáncer. Por lo tanto, la estadificación dicta el abordaje terapéutico. El tratamiento consiste en gastrectomía y quimiorradioterapia. La mayoría de los casos se diagnostican en fases avanzadas, lo que indica un pronóstico generalmente malo.

Última actualización: 6 Jul, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Epidemiología

  • Es la 3ra causa de muerte por cáncer en el mundo
  • Alta incidencia en Asia Oriental, Europa del Este y América del Sur
  • Se observan diferencias regionales: ↓ incidencia en Estados Unidos, pero ↑ en Japón y Corea del Sur
  • Hombres > mujeres
  • Edad media en el momento del diagnóstico: 70 años

Etiología

Factores de riesgo endógenos:

  • Gastritis atrófica crónica
  • Anemia perniciosa
  • Gastrectomía parcial previa (antrectomía)
  • Grupo sanguíneo A
  • Enfermedad de Menetrier (hipertrofia extrema de los pliegues rugosos gástricos)
  • Reflujo biliar
  • Factores genéticos y síndromes hereditarios:
    • Cáncer gástrico difuso hereditario (asociado al gen de la E-caderina o a la mutación CDH1)
    • Adenocarcinoma gástrico y poliposis proximal del estómago
    • Cáncer gástrico de tipo intestinal familiar
    • Cáncer colorrectal hereditario no polipósico
    • Síndrome de Peutz-Jeghers
    • Poliposis adenomatosa familiar
    • Síndrome de Li-Fraumeni

Factores de riesgo exógenos:

  • Infección crónica por Helicobacter pylori (asociada a un adenocarcinoma distal de tipo intestinal)
  • Dieta rica en nitratos prolongada (presentes en alimentos secos, ahumados, salados y parcialmente descompuestos)
  • Bajo consumo de verduras
  • Tabaquismo
  • Infección por el virus de Epstein-Barr (EBV, por sus siglas en inglés)
  • Irradiación abdominal en supervivientes de cáncer

Tipos de Cáncer Gástrico

Adenocarcinoma

  • 85% de los cánceres gástricos
  • Principales tipos histológicos:
    • Tipo intestinal (70%):
      • Las células tumorales presentan adhesión y tienen formaciones glandulares.
      • Más común en hombres y en grupos de edad avanzada
      • Se asocia a un ↑ incidencia en las clases socioeconómicas más bajas
      • Mejor pronóstico
    • Tipo difuso (30%):
      • Histología poco cohesiva, carente de adherencias intercelulares (incluye el carcinoma de células en anillo de sello)
      • Células tumorales con probabilidad de infiltración y manifestación como engrosamiento de la pared del estómago en lugar de una masa
      • El estómago pierde distensibilidad.
      • Distribución equitativa por sexos
      • Más común en los grupos de edad más jóvenes
      • En general, peor pronóstico
Histopathology of gastric adenocarcinoma and normal histology

Histopatología del adenocarcinoma gástrico y patología normal

Imagen: “Histopathology of gastric adenocarcinoma and normal histology” por Ji Min Choi et al. Licencia: CC BY 4.0

Linfoma gástrico primario

  • 13% de los cánceres gástricos
  • Estómago: sitio extraganglionar más común del linfoma
  • Va desde el linfoma superficial de tejido linfoide asociado a mucosas hasta el linfoma de células grandes
  • El desarrollo de linfoma superficial de tejido linfoide asociado a mucosas está asociado a la infección por H. pylori.

Tumores del estroma gastrointestinal

  • Tumores estromales o mesenquimales, que constituyen aproximadamente el 1% de los cánceres gástricos primarios
  • Se encuentran en otras zonas del tracto digestivo, pero la mayoría están en el estómago

Tumores carcinoides

  • Raros
  • Tumores neuroendocrinos de crecimiento lento
  • Se originan en las células productoras de hormonas (enterocromafines)
Gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma and helicobacter pylori infection

Linfoma del tejido linfoide asociado a la mucosa gástrica e infección por Helicobacter pylori:
a. La biopsia gástrica muestra un pequeño infiltrado linfocítico intralaminar de características monótonas (tinción H&E, aumento 100x).
b. Focos de lesión linfoepitelial (tinción H&E, aumento 200x)
c. Hojas de células B pequeñas CD20+ vistas en la inmunotinción CD20 (aumento 200x)
d. La inmunotinción también revela una expresión aberrante de CD43 (ampliación 200x).
e. La repetición de la biopsia gástrica 6 meses después de la erradicación del H. pylori muestra infiltrados intralaminares dispersos de pequeños linfocitos, células plasmáticas y unos pocos agregados linfoides pequeños y sueltos, lo que indica una remisión completa (tinción H&E, aumento 100x).
f. Los mismos hallazgos se observan con un aumento de 200x (tinción de H&E).

Imagen: “Fig1” por Qinglong Hu, Yizhuo Zhang, Xiaoyan Zhang and Kai Fu. Licencia: CC BY 4.0

Fisiopatología

Tipo intestinal

  • La infección crónica por H. pylori: un factor de riesgo primario para el cáncer gástrico (de tipo intestinal) no del cardias
  • Exposición prolongada al factor de riesgo → gastritis atrófica → aclorhidria o hipoclorhidria → ↑ pH estomacal → colonización microbiana y pérdida de células (que producen factores de crecimiento epidérmico y transformante) necesarias para regenerar el tejido dañado.
  • Sigue un patrón de progresión escalonado (cascada de Correa): gastritis crónica → gastritis atrófica crónica → metaplasia intestinal → displasia (precursora directa del cáncer) → adenocarcinoma

Tipo difuso

  • Se asocia con mutaciones de pérdida de función de CDH1 (gen supresor tumoral que codifica la E-cadherina, una proteína de adhesión celular)
  • Células neoplásicas sin adhesión intercelular (debido a la pérdida de expresión de E-cadherina) → infiltración de células neoplásicas dentro de la pared gástrica → engrosamiento difuso de la pared gástrica → pérdida de distensibilidad (conocida como linitis plástica, o apariencia de “botella de cuero”).

Presentación Clínica

Síntomas

  • Asintomático en los primeros estadios, cuando el cáncer es más curable
  • Cuando empiezan los síntomas, el cáncer ya está avanzado.
  • Los síntomas iniciales aparecen de forma insidiosa:
    • Molestias epigástricas (llenado postprandial, dolor constante)
    • Anorexia
    • Náuseas
  • Síntomas posteriores a medida que avanza la enfermedad:
    • Pérdida de peso
    • Aumento de las náuseas y de la saciedad precoz (se observa en la linitis plástica, ya que el estómago no puede distenderse)
    • Vómitos u obstrucción de la salida gástrica (especialmente con tumores pilóricos)
    • Disfagia (especialmente en los tumores de tipo difuso, esofagogástrico y del cardias)
    • Melena o hematemesis

Signos

  • Examen físico normal al principio de la enfermedad
  • Una masa epigástrica indica un crecimiento de larga duración.
  • Signos de carcinoma gástrico metastásico:
    • Hepatomegalia o masa hepática palpable
    • Ganglio de Virchow: ganglio palpable en la región supraclavicular izquierda
    • Ganglio irlandés: ganglios palpables en la axila izquierda
    • Escudo de Blumer (masa en el saco de Douglas): palpable en el tacto rectal o vaginal
    • Nódulo de la hermana Maria Jose: nódulo periumbilical
    • Tumor de Krukenberg: malignidad en los ovarios que representa una metástasis de otro sitio (fuente gastrointestinal con mayor frecuencia)
    • Ascitis: puede indicar carcinomatosis peritoneal

Hallazgos paraneoplásicos

  • Acantosis nigricans maligna: aparición/crecimiento rápido de parches oscuros y aterciopelados (generalmente en los pliegues cutáneos)
  • Queratosis seborreicas difusas (síndrome de Leser-Trélat)
  • Dermatomiositis
  • Estado de hipercoagulabilidad
  • Nefropatía membranosa

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Diagnóstico

Vigilancia

  • No hay recomendaciones para la población en general
  • Pacientes de alto riesgo para los que la endoscopia superior puede ser beneficiosa:
    • Poliposis adenomatosa familiar
    • Adenomas gástricos
    • Ancianos con gastritis atrófica o anemia perniciosa
    • Cáncer colorrectal hereditario no polipósico
    • Antecedentes de gastrectomía parcial
    • Población étnica inmigrante de alto riesgo

Diagnóstico

  • Esofagogastroduodenoscopia:
    • Procedimiento de diagnóstico por imagenología de elección
    • Evalúa la mucosa gástrica y la afectación de los ganglios linfáticos
    • Permite la biopsia profunda de la mucosa/úlcera (para distinguir las úlceras benignas de las malignas)
    • Posibles hallazgos que sugieren cáncer gástrico:
      • Masa ulcerada friable
      • Úlcera gástrica con márgenes irregulares o engrosados
      • En la linitis plástica se observa una mucosa normal pero con escasa distensibilidad del estómago.
  • Estudio de trago de bario con doble contraste:
    • Baja sensibilidad
    • Útil para evaluar la linitis plástica, que tiene un aspecto de botella de cuero
Linitis plástica

Imagen endoscópica de la linitis plástica, en la que todo el estómago está invadido por el cáncer, dando lugar a un aspecto de botella de cuero

Imagen: “Linitis plastica” por Samir. Licencia: Dominio Público

Procedimientos para estadificación

  • Tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis:
    • Proporciona información sobre el tumor primario y la extensión local de la enfermedad
    • Evalúa las áreas de metástasis a distancia
  • Ultrasonido endoscópico:
    • Más fiable para evaluar la profundidad de la invasión tumoral
    • Detecta la afectación ganglionar regional y permite la aspiración con aguja fina del ganglio linfático
  • Tomografía por emisión de positrones (PET) con 18-fluorodeoxiglucosa (FDG):
    • Detección de lesiones metastásicas ocultas (especialmente en enfermedad ≥ T2N0)
    • Más sensible que la TC en la detección de metástasis a distancia
  • Laparoscopia de estadificación:
    • Como las metástasis peritoneales pueden pasar desapercibidas en la TC, la laparoscopia ayuda a determinar la diseminación peritoneal oculta.
    • Permite lavados peritoneales y la citología
Giant polypoid tumor
<

Tumor polipoide que se expresa en el anillo pilórico:
a: La endoscopia gástrica superior revela un tumor gigante de tipo polipoide que se extiende desde el bulbo del duodeno hasta el anillo pilórico.
b: El ultrasonido endoscópico sugiere la invasión tumoral de la túnica muscular (flechas blancas).

Imagen: “Giant polypoid tumor expressing on the pyloric ring” por Sonoda H, Kobayashi T, Endo Y, Irie S, Hirata T, Minamimura K, Mafune K, Mori M. Licencia: CC BY 3.0

Clasificación y Estadios del Tumor, Nódulos (Ganglios) Linfáticos y las Metástasis (TNM)

Tabla: Clasificación TNM para la estadificación del carcinoma gástrico
T (tumor primario) N (nódulos linfáticos afectados) M (metástasis a distancia)
TX No se puede evaluar N0 No hay nódulos linfáticos regionales M0 No hay metástasis a distancia
T0 No hay evidencias de tumor N1 1–2 nódulos regionales M1 Metástasis confirmadas
Tis Carcinoma in situ N2 3–6 nódulos regionales
T1 Invasión hasta la submucosa N3 7 o más nódulos regionales
T2 Invasión de la muscularis propria
T3 Invasión de la serosa
T4a Perfora la serosa
T4b Estructuras adyacentes afectadas
Tabla: Sistema de estadificación clínica del carcinoma gástrico
EtapaTNMCaracterísticas
0 TisN0M0 Nódulos negativos; limitado a la mucosa
1 T1-2N0M0 Nódulos negativos; invasión de la submucosa hasta la muscularis propria
2a T1N1-3M0
T2N1-3M
Nódulos positivos; invasión de la muscularis propria
2b T3N0M0
T4aN0M0
Nódulos negativos; invasión hasta la serosa
3 T3,N1-3,M0
T4a,N1-3, M0
Nódulos positivos; invasión hasta la serosa
4a T4b, cualquier N, M0 Nódulos positivos; más allá de la serosa, hasta las estructuras adyacentes
4b Cualquier T, N, M1 Metástasis a distancia
Estadificación clínica del cáncer gástrico

Estadificación clínica del cáncer gástrico:
Estadio 0: nódulos negativos; limitado a la mucosa
Estadio 1: nódulos negativos; invasión de la submucosa y parte de la muscularis propria
Estadio 2: nódulos negativos con invasión hasta la serosa o nódulos positivos con invasión hasta la muscularis propria
Estadio 3: nódulos positivos; invasión de la serosa
Estadio 4: nódulos positivos; invasión hasta las estructuras adyacentes con o sin metástasis a distancia

Imagen por Lecturio.

Tratamiento y Pronóstico

Tratamiento

  • Terapia de erradicación de H. pylori para aquellos con infección positiva
  • El estadio clínico dicta la terapia inicial.
  • Enfermedad locorregional (estadio I–III):
    • Quimioterapia preoperatoria (neoadyuvante) para la reducción de estadio
    • Cirugía de tumores proximales: gastrectomía total y resección de ganglios adyacentes
    • Cirugía de tumores distales (⅔ inferiores): gastrectomía subtotal y resección de ganglios linfáticos adyacentes
    • Quimioterapia combinada postoperatoria (adyuvante) ± quimiorradioterapia (según el estadio)
  • Localmente avanzado no resecable o metastásico (estadio IV):
    • Resección gástrica paliativa limitada
    • Quimioterapia paliativa
    • Radioterapia
    • Trastuzumab si el tumor es positivo para el receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2)
    • Colocación de stents endoscópicos
  • Otros: se considera la gastrectomía profiláctica en aquellos con el gen de la cadherina E o la mutación CDH1

Pronóstico

  • La supervivencia a 5 años del adenocarcinoma gástrico es del 30%.
  • La supervivencia a 5 años de los que se someten a una resección quirúrgica curativa es > 45%.
  • Principales factores que determinan el pronóstico tras la resección:
    • Estadificación
    • Tipo histológico
    • Márgenes de resección

Complicaciones Postgastrectomía

Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado

  • La cantidad normalmente baja de bacterias en el intestino delgado aumenta u otros patógenos tienen un crecimiento significativo.
  • Sobrecrecimiento bacteriano facilitado por la disminución de la secreción de ácido gástrico y las asas ciegas
  • Características clínicas:
    • Diarrea, distensión abdominal
    • Malabsorción que lleva a pérdida de peso
    • Esteatorrea y diarrea osmótica
  • Diagnóstico:
    • Cultivos de aspirado yeyunal
    • Prueba del aliento con carbohidratos (lactulosa)
  • Tratamiento: antibióticos y suplementos nutricionales

Síndrome de vaciamiento

  • Relacionado con la motilidad (vaciado gástrico rápido)
  • Debido a bypass del esfínter pilórico
  • Tipo de vaciamiento temprano:
    • El deterioro del esfínter pilórico provoca un vaciado rápido del quimo hiperosmolar.
    • Vómito, diarrea y cólicos abdominales
    • Síntomas vasomotores (sudoración, enrojecimiento y palpitaciones) luego de la ingesta de comidas
  • Tipo de vaciamiento tardío:
    • La rápida absorción de la glucosa provoca una respuesta hiperinsulinémica.
    • Hipoglucemia postprandial
    • Temblores y desmayos que se producen 1 hora después de la comida
  • Tratamiento:
    • Modificaciones en la dieta (más fibra); comidas pequeñas y frecuentes ricas en proteínas y grasas
    • Considerar la octreotida; reintervención en ciertos casos

Estasis gástrica

  • Relacionado con la motilidad (tránsito lento)
  • Debido a la denervación vagal, al remanente de estómago pequeño o a la atonía posquirúrgica
  • Características clínicas: saciedad precoz, vómitos, dolor abdominal
  • Tratamiento:
    • Uso de agentes procinéticos
    • Si es grave, se considera la gastrectomía total

Otros efectos a largo plazo

  • Reducción de la absorción de hierro: anemia
  • Reducción de la absorción de B12 (sin factor intrínseco): deficiencia de B12
  • Reducción de la absorción de calcio: osteoporosis
  • Cálculos biliares
  • Úlcera péptica
  • La gastrectomía parcial es un riesgo para cáncer remanente.

Referencias

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