Carcinoma Anal

Descrição Geral

Definição

Os carcinomas anais são tumores que surgem no canal anal ou na margem anal.

Anatomia:

• Canal anal:
  • 2,5–3,5 cm de comprimento
  • Do sling puborretal (1-2 cm acima da linha pectínea) até a junção mucocutânea (onde começa a pele perianal)
• Margem anal (bordo):
  • Onde o canal anal se conecta à pele
  • Pele na margem anal: pele perianal

Histologia:

• Tipos de mucosa (da área proximal à distal):
  • Glandular
  • Transitória
  • Escamosa não queratinizada (desprovida de apêndices epidérmicos; acima da linha pectínea)
  • Escamosa queratinizante: no canal anal abaixo da linha pectínea e na pele perianal
• Linha pectínea: área de transição da mucosa glandular para escamosa
• Significado clínico:
  • Tumores originados da área glandular: adenocarcinoma
  • Tumores da mucosa de transição e escamosa: carcinoma de células escamosas (SCC, pela sigla em inglês)
  • Tumores que surgem da área escamosa queratinizada e da pele: carcinoma da pele perianal, muitas vezes SCC (mesma abordagem de tratamento que os carcinomas do canal anal)

Epidemiologia

• 2,7% de todos os carcinomas do trato digestivo
• Incidência: 8.500 casos por ano nos Estados Unidos
• Incidência crescente em homens jovens negros e mulheres mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome velhas (> 60 anos)
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em mulheres

Etiologia

Fatores de risco para carcinoma anal:

• Idade avançada: >50 anos
• Múltiplos parceiros sexuais
• Relações anais recetivas
• História de carcinoma vulvar, vaginal ou cervical em mulheres
• Papilomavírus humano ( HPV HPV Human papillomavirus (HPV) is a nonenveloped, circular, double-stranded DNA virus belonging to the Papillomaviridae family. Humans are the only reservoir, and transmission occurs through close skin-to-skin or sexual contact. Human papillomaviruses infect basal epithelial cells and can affect cell-regulatory proteins to result in cell proliferation. Papillomavirus (HPV)): infeção subclínica ou condilomas
• Infeção pelo vírus herpes simples ( HSV HSV Herpes simplex virus (HSV) is a double-stranded DNA virus belonging to the family Herpesviridae. Herpes simplex virus commonly causes recurrent infections involving the skin and mucosal surfaces, including the mouth, lips, eyes, and genitals. Herpes Simplex Virus 1 and 2)
• Clamídia em mulheres
• Gonorreia em homens
• Infeção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH)
• Imunossupressão (doença ou medicamentos)
• Tabagismo

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Fisiopatologia

• Carcinogénese do SCC anal:
  • A resposta inflamatória do epitélio anal desenvolve-se mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comummente como resposta à infeção pelo HPV HPV Human papillomavirus (HPV) is a nonenveloped, circular, double-stranded DNA virus belonging to the Papillomaviridae family. Humans are the only reservoir, and transmission occurs through close skin-to-skin or sexual contact. Human papillomaviruses infect basal epithelial cells and can affect cell-regulatory proteins to result in cell proliferation. Papillomavirus (HPV).
  • A inflamação progride para o desenvolvimento de neoplasia intraepitelial anal (AIN. pela sigla em inglês):
    • AIN 1: corresponde a lesão epitelial escamosa de baixo grau (LSIL, pela sigla em inglês)
    • AIN 2 e 3: SIL de alto grau (HSIL, pela sigla em inglês); pré-maligno
    • HSIL pode progredir para SCC invasivo.
• A progressão para carcinoma invasivo é promovida pela presença de HIV HIV Anti-HIV Drugs/imunossupressão e outros fatores de risco (vários tipos de HPV HPV Human papillomavirus (HPV) is a nonenveloped, circular, double-stranded DNA virus belonging to the Papillomaviridae family. Humans are the only reservoir, and transmission occurs through close skin-to-skin or sexual contact. Human papillomaviruses infect basal epithelial cells and can affect cell-regulatory proteins to result in cell proliferation. Papillomavirus (HPV), comportamento sexual de alto risco).

Tipos histológicos

• Canal anal: localizado acima do bordo anal
  • SCC (carcinoma de células escamosas):
    • Tumor Tumor Inflammation mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum do canal anal (75%)
    • SCC não queratinizado: acima da linha pectínea
    • SCC queratinizado: abaixo da linha pectínea
  • Adenocarcinoma:
    • Raro
    • Origina-se de elementos glandulares no canal anal
    • História natural e tratamento semelhante aos adenocarcinomas retais
  • Melanoma Melanoma Melanoma is a malignant tumor arising from melanocytes, the melanin-producing cells of the epidermis. These tumors are most common in fair-skinned individuals with a history of excessive sun exposure and sunburns. Melanoma da mucosa:
    • É o 3.º local mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum para melanoma Melanoma Melanoma is a malignant tumor arising from melanocytes, the melanin-producing cells of the epidermis. These tumors are most common in fair-skinned individuals with a history of excessive sun exposure and sunburns. Melanoma maligno primário depois da pele e dos olhos
    • Surge a partir de melanócitos encontrados na zona de transição do canal anal
    • Agressivo: metástases à distância comuns no momento do diagnóstico
• Margem anal: abaixo da margem anal (carcinoma da pele perianal)
  • Carcinoma de células escamosas
  • Doença de Bowen: SCC in situ (pré-maligna)
  • Doença de Paget do ânus (adenocarcinoma intraepitelial):
    • Primário: morfologia das glândulas sudoríparas
    • Secundário: extensão do adenocarcinoma do reto ou das glândulas perianais
  • Melanoma Melanoma Melanoma is a malignant tumor arising from melanocytes, the melanin-producing cells of the epidermis. These tumors are most common in fair-skinned individuals with a history of excessive sun exposure and sunburns. Melanoma maligno da margem anal: semelhante a outros melanomas cutâneos

Drenagem linfática do carcinoma anal

• Acima da linha pectínea: gânglios mesorretais e ilíacos internos
• Abaixo da linha pectínea: gânglios inguinais

Apresentação clínica

• Assintomático (25%)
• Hemorragia retal (apresentação inicial mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum)
• Uma massa em torno do ânus que pode invadir tecidos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome profundos
• Ulceração perianal e prurido
• Sensibilidade na região anal
• Incontinência fecal/flatulência
• Obstipação
• Hemorróides trombosadas (uma possível manifestação de melanoma Melanoma Melanoma is a malignant tumor arising from melanocytes, the melanin-producing cells of the epidermis. These tumors are most common in fair-skinned individuals with a history of excessive sun exposure and sunburns. Melanoma anal)

Diagnóstico e Estadiamento

Achados clínicos

• História clínica:
  • Apresentação clínica típica
  • História de doenças sexualmente transmissíveis e outros fatores de risco
• Exame objetivo:
  • Tumores grandes ou tumores da margem anal podem ser visualizados diretamente.
  • Toque retal: pode sentir-se um nódulo duro, imóvel e indolor
  • Anuscopia: pode realizar-se biópsia se for vista uma massa
  • Linfadenopatia inguinal
  • O exame ginecológico deve ser realizado em mulheres (para procurar lesões genitais/condilomas concomitantes).

Métodos complementares de diagnóstico

• Biópsia:
  • Diagnóstico definitivo
  • A massa anal pode ser excisada se for pequena o suficiente ou se uma amostra puder ser obtida.
  • A aspiração por agulha fina ( AAF AAF Escherichia coli) também pode fornecer diagnóstico tecidual.
• Avaliação laboratorial:
  • O hemograma completo pode mostrar anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types.
  • O teste de HIV HIV Anti-HIV Drugs, HPV HPV Human papillomavirus (HPV) is a nonenveloped, circular, double-stranded DNA virus belonging to the Papillomaviridae family. Humans are the only reservoir, and transmission occurs through close skin-to-skin or sexual contact. Human papillomaviruses infect basal epithelial cells and can affect cell-regulatory proteins to result in cell proliferation. Papillomavirus (HPV) e HSV HSV Herpes simplex virus (HSV) is a double-stranded DNA virus belonging to the family Herpesviridae. Herpes simplex virus commonly causes recurrent infections involving the skin and mucosal surfaces, including the mouth, lips, eyes, and genitals. Herpes Simplex Virus 1 and 2 deve ser considerado a depender da história individual.
• Imagem para diagnóstico e avaliação do estadiamento:
  • Fatores avaliados:
    • Tamanho do tumor Tumor Inflammation
    • Invasão local
    • Envolvimento de gânglios linfáticos
    • Metástases à distância
  • Os seguintes são utilizados para determinar o estadio da doença:
    • Ecografia endoscópica
    • Tomografia computadorizada (TC)
    • Ressonância magnética (RMN)
    • PET PET An imaging technique that combines a positron-emission tomography (PET) scanner and a ct X ray scanner. This establishes a precise anatomic localization in the same session. Nuclear Imaging

Estadiamento

Tratamento

Tratamento do SCC

• Localizado (estadio I – III):
  • Quimiorradioterapia:
    • Preferida; proporciona cura e preserva o esfíncter anal
    • Fluorouracil Fluorouracil A pyrimidine analog that is an antineoplastic antimetabolite. It interferes with DNA synthesis by blocking the thymidylate synthetase conversion of deoxyuridylic acid to thymidylic acid. Bowen Disease and Erythroplasia of Queyrat + mitomicina + radioterapia
  • Excisão local:
    • Para tumores superficiais pequenos (< 1 cm)
    • < 3 mm de invasão da membrana basal
    • < 7 mm de extensão horizontal
  • Linfadenectomia inguinal:
    • Para doença ganglionar inguinal persistente/recorrente após quimiorradioterapia
    • Deve ser considerada radiação adicional para a região inguinal
• Estadio IV (doenças metastáticas):
  • Quimioterapia sistémica
  • Imunoterapia ( pembrolizumab Pembrolizumab Squamous Cell Carcinoma (SCC), nivolumab Nivolumab A genetically engineered, fully humanized immunoglobulin g4 monoclonal antibody that binds to the pd-1 receptor, activating an immune response to tumor cells. It is used as monotherapy or in combination with ipilimumab for the treatment of advanced malignant melanoma. It is also used in the treatment of advanced or recurring non-small cell lung cancer; renal cell carcinoma; and Hodgkin’s lymphoma. Melanoma)
  • A resseção hepática pode desempenhar um papel em doentes com metástases hepáticas localizadas.
• Doença recorrente/persistente após quimiorradioterapia:
  • Necessita de ser confirmada com biópsia
  • Cirurgia (ressecção abdominoperineal (APR, pela sigla em inglês)): os doentes acabam com uma colostomia permanente.
  • A quimiorradioterapia de resgate pode ser considerada para evitar a colostomia.
• Vigilância:
  • Toque retal, anuscopia e palpação de gânglios inguinais:
    • Iniciar dentro de 8–12 semanas após a terapêutica
    • A cada 3 – 6 meses durante 5 anos
    • Pode levar até 26 semanas após o tratamento para ocorrer uma resposta completa.
  • TC ou RMN de tórax/abdómen/pelve: considerar realizar anualmente durante 3 anos.

Tratamento de outros tipos de tumores

• Adenocarcinoma:
  • Abordagem semelhante aos adenocarcinomas retais
  • APR ou excisão local para tumores pequenos/iniciais
  • Quimioterapia sistémica para doença metastática
• Melanoma Melanoma Melanoma is a malignant tumor arising from melanocytes, the melanin-producing cells of the epidermis. These tumors are most common in fair-skinned individuals with a history of excessive sun exposure and sunburns. Melanoma:
  • Excisão local com radiação adjuvante
  • APR para doença mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome avançada
  • Quimioterapia sistémica para doença metastática

Prognóstico e Complicações

Prognóstico

• Sobrevida aos 5 anos do SCC:
  • T1: 86%
  • T2: 86%
  • T3 T3 A T3 thyroid hormone normally synthesized and secreted by the thyroid gland in much smaller quantities than thyroxine (T4). Most T3 is derived from peripheral monodeiodination of T4 at the 5′ position of the outer ring of the iodothyronine nucleus. The hormone finally delivered and used by the tissues is mainly t3. Thyroid Hormones: 60%
  • T4 T4 The major hormone derived from the thyroid gland. Thyroxine is synthesized via the iodination of tyrosines (monoiodotyrosine) and the coupling of iodotyrosines (diiodotyrosine) in the thyroglobulin. Thyroxine is released from thyroglobulin by proteolysis and secreted into the blood. Thyroxine is peripherally deiodinated to form triiodothyronine which exerts a broad spectrum of stimulatory effects on cell metabolism. Thyroid Hormones: 45%
  • N0: 76%
  • Gânglios positivos: 54%
  • Para todos os estadios com resposta completa à quimioterapia/radiação (70–80% dos doentes): 65%
• Sobrevida aos 5 anos do adenocarcinoma: 55% quando tratado cirurgicamente, sem metástases à distância
• Sobrevida aos 5 anos do melanoma Melanoma Melanoma is a malignant tumor arising from melanocytes, the melanin-producing cells of the epidermis. These tumors are most common in fair-skinned individuals with a history of excessive sun exposure and sunburns. Melanoma:
  • Doença local: 43%
  • Disseminação para gânglios regionais: 12,5%

Complicações

• Geralmente relacionadas com o tratamento
• Quimioterapia:
  • Disfunção intestinal
  • Náuseas/vómitos
• Radiação:
  • Proctite rádica (dor, hemorragia retal, diarreia)
  • Disfunção sexual (homens e mulheres)
• Cirurgia:
  • Estenoses
  • Fístulas perianais
• Infeções de feridas

Diagnóstico Diferencial

• Cancróide: é uma infecção bacteriana que causa feridas abertas em torno dos genitais. Causada por Haemophilus ducreyi Haemophilus ducreyi A species of Haemophilus that appears to be the pathogen or causative agent of the sexually transmitted disease, chancroid. Haemophilus. O cancróide é uma doença sexualmente transmissível que também pode transmitir-se através do contacto pele a pele com uma pessoa infetada.
• Fissura anal ou fístula: uma fissura é um pequeno rasgão na mucosa anal. O sintoma de apresentação mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum é a dor anal. Uma fístula é uma conexão anormal entre a mucosa anal/retal e a pele perianal. A doença é geralmente consequência de infeção recorrente/crónica e uma das manifestações da doença de Crohn.
• Hemorroidas: são veias ingurgitadas/varicosas do canal anal e reto inferior. Pode apresentar-se como uma massa anal azulada. As hemorroidas podem ser dolorosas (se se originarem abaixo da linha pectínea) ou indolores (acima da linha pectínea).
• Condiloma acuminado: também referidas como verrugas anogenitais; causado pela infeção por HPV HPV Human papillomavirus (HPV) is a nonenveloped, circular, double-stranded DNA virus belonging to the Papillomaviridae family. Humans are the only reservoir, and transmission occurs through close skin-to-skin or sexual contact. Human papillomaviruses infect basal epithelial cells and can affect cell-regulatory proteins to result in cell proliferation. Papillomavirus (HPV). Geralmente apresentam-se como lesões carnudas, macias e da cor da pele em torno do ânus e genitais.
• Psoríase: apresenta-se geralmente como lesões pruriginosas vermelhas ou roxas, tipicamente não descamativas. Pode ser confundida com infeção parasitária ou fúngica. Pode também causar hemorragia retal e dor com a defecação.