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Cáncer Anal

El cáncer anal representa el 2.7% de todos los cánceres del tracto gastrointestinal. El carcinoma de células escamosas es el tipo más común de cáncer anal. El paciente puede presentar sangrado rectal (muy frecuente), cambios en los hábitos intestinales, una masa pruriginosa perianal o una ulceración dolorosa perianal. El diagnóstico se establece mediante una biopsia. La estadificación se realiza mediante imagenología. Dependiendo del estadio, las opciones de tratamiento incluyen quimiorradioterapia y/o cirugía. Si se trata a tiempo, el cáncer anal tiene un pronóstico favorable.

Última actualización: Jul 5, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

Los cánceres anales son cánceres que surgen en el canal anal o en el margen anal.

Anatomía:

  • Canal anal:
    • 2.5–3.5 cm de longitud
    • Desde el cabestrillo puborrectal (1–2 cm por encima de la línea dentada/pectínea) hasta la unión mucocutánea (donde comienza la piel perianal)
  • Margen anal (borde):
    • Donde el canal anal se conecta con la piel
    • Piel en el borde anal: piel perianal

Histología:

  • Tipos de mucosa (de la zona proximal a la distal):
    • Glandular
    • Transicional
    • Escamosa no queratinizante (desprovista de apéndices epidérmicos; por encima de la línea dentada)
    • Escamosa queratinizante: en el canal anal por debajo de la línea dentada y en la piel perianal
  • Línea pectínea/dentada: zona de transición de la mucosa glandular a la escamosa
  • Importancia clínica:
    • Tumores procedentes de la zona glandular: adenocarcinoma
    • Tumores procedentes de la mucosa transicional y escamosa: carcinoma de células escamosas
    • Tumores procedentes de la zona escamosa queratinizante y de la piel: cánceres de piel perianal, a menudo carcinoma de células escamosas (mismo enfoque de tratamiento que los cánceres del canal anal)
Esquema del recto y del canal anal

Anatomía del canal anal

Imagen por Lecturio.

Epidemiología

  • 2.7% de todos los cánceres del tracto digestivo
  • Incidencia: 8500 casos al año en Estados Unidos
  • Incidencia en aumento en hombres jóvenes negros y mujeres mayores (> 60 años)
  • Más común en las mujeres

Etiología

Factores de riesgo para cáncer anal:

  • Edad avanzada: > 50 años
  • Múltiples parejas sexuales
  • Coito anal receptivo
  • Antecedentes de cánceres vulvares, vaginales o cervicales en mujeres
  • Virus del papiloma humano (VPH): infección subclínica o condilomas
  • Infección por el virus del herpes simple (HSV)
  • Clamidia en mujeres
  • Gonorrea en hombres
  • Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
  • Inmunosupresión (por enfermedad o medicamentos)
  • Tabaquismo

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Fisiopatología y Presentación Clínica

Fisiopatología

  • Carcinogénesis del carcinoma de células escamosas anal:
    • La respuesta inflamatoria del epitelio anal se desarrolla con mayor frecuencia como respuesta a la infección por el VPH.
    • La inflamación progresa hasta el desarrollo de la neoplasia intraepitelial anal (AIN, por sus siglas en inglés):
      • AIN 1: corresponde a una lesión epitelial escamosa de bajo grado (LSIL, por sus siglas en inglés)
      • AIN 2 y 3: lesión epitelial escamosa de alto grado (HSIL, por sus siglas en inglés); premaligna
      • La HSIL puede evolucionar a un carcinoma de células escamosas invasor.
  • La progresión hacia el cáncer invasivo se ve favorecida por el VIH/inmunosupresión y otros factores de riesgo (múltiples tipos de VPH, comportamiento sexual de alto riesgo).

Tipos histológicos

  • Canal anal: situado por encima del borde anal
    • Carcinoma de células escamosas
      • El tumor más común del canal anal (75%)
      • Carcinoma de células escamosas no queratinizante: por encima de la línea dentada
      • Carcinoma de células escamosas queratinizante: por debajo de la línea dentada
    • Adenocarcinoma:
      • Raros
      • Surge de elementos glandulares en el canal anal
      • Historia natural y tratamiento similares a los adenocarcinomas rectales
    • Melanoma de la mucosa:
      • Es la tercera localización más frecuente del melanoma maligno primario, después de la piel y los ojos.
      • Surge de los melanocitos que se encuentran en la zona de transición del canal anal
      • Agresivo: metástasis a distancia son comunes en el momento del diagnóstico
  • Margen anal: por debajo del borde anal (cánceres de piel perianales)
    • Carcinoma de células escamosas
    • Enfermedad de Bowen: carcinoma de células escamosas in situ (premaligno)
    • Enfermedad de Paget del ano (adenocarcinoma intraepitelial):
      • Primaria: morfología de glándulas sudoríparas
      • Secundario: extensión del adenocarcinoma del recto o de las glándulas perianales
    • Melanoma maligno del margen anal: similar a otros melanomas cutáneos

Drenaje linfático de los cánceres anales

  • Por encima de la línea dentada: ganglios mesorrectales e ilíacos internos
  • Por debajo de la línea dentada: ganglios inguinales
Squamous cell carcinoma of the anal canal

Carcinoma de células escamosas del canal anal:
La aspiración con aguja fina guiada por endoscopia revela un carcinoma de células escamosas poco diferenciado del canal anal. Se observan células nucleares periféricas en empalizada. (Tinción H&E, 40x)

Imagen: “f4-cmo-2009-059” por Leblanc J, Kongkam P. Licencia: CC BY 3.0

Presentación clínica

  • Asintomático (25%)
  • Hemorragia rectal (presentación inicial más común)
  • Una masa alrededor del ano que puede invadir los tejidos más profundos
  • Ulceración perianal y prurito
  • Sensibilidad en la zona anal
  • Incontinencia fecal/de flatos
  • Estreñimiento
  • Hemorroides trombosadas (una posible manifestación del melanoma anal)

Diagnóstico y Estadificación

Hallazgos clínicos

  • Historia clínica:
    • Presentación clínica típica
    • Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual y otros factores de riesgo
  • Examen físico:
    • Los tumores de gran tamaño o los del margen anal pueden visualizarse directamente.
    • Tacto rectal: se puede sentir un bulto duro, inmóvil y no doloroso
    • Anoscopia: Si se observa una masa, se puede realizar una biopsia.
    • Linfadenopatía inguinal
    • Se debe realizar un examen ginecológico en las mujeres (buscando lesiones genitales concomitantes/ condilomas).

Pruebas diagnósticas

  • Biopsia:
    • Diagnóstico definitivo
    • La masa anal puede ser extirpada si es lo suficientemente pequeña o si se puede tomar una muestra.
    • La aspiración con aguja fina también puede proporcionar un diagnóstico del tejido.
  • Estudios de laboratorio:
    • El hemograma puede mostrar anemia.
    • Se debe considerar la realización de pruebas de VIH, VPH y HSV en función de los antecedentes individuales.
  • Imagenología para el diagnóstico y la estadificación:
    • Factores evaluados:
      • Tamaño del tumor
      • Invasión local
      • Afectación de los ganglios linfáticos
      • Metástasis a distancia
    • Para determinar el estadio de la enfermedad se utilizan los siguientes elementos:
      • Ultrasonido endoscópico
      • Tomografía computarizada (TC)
      • Resonancia magnética (RM)
      • Tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés)

Estadificación

Tabla: Estadificación TNM del cáncer anal
Tumor primario (T) Nódulos (ganglios) linfáticos regionales (N) Metástasis a distancia (M)
Tx: tumor primario no evaluable Nx: ganglios linfáticos regionales no evaluables M0: sin metástasis a distancia
T0: sin evidencia de tumor primario N0: sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales M1: metástasis a distancia
Tis: lesión escamosa intraepitelial de alto grado N1: metástasis a los ganglios inguinales, mesorrectales, ilíacos internos o ilíacos externos
  • N1a: metástasis a los ganglios linfáticos inguinales, mesorrectales o ilíacos internos
  • N1b: metástasis a los ganglios linfáticos ilíacos externos
  • N1c: metástasis en el ilíaco externo con cualquier ganglio N1a
T1: tumor ≤ 2 cm
T2: tumor > 2 cm pero ≤ 5 cm
T3: tumor > 5 cm
T4: tumor de cualquier tamaño que invade órganos adyacentes, como la vagina, la uretra o la vejiga
Fuente: American Joint Commitee on Cancer (AJCC), 8va edición
Tabla: Etapas del cáncer anal
Estadio T N M
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
IIA T2 N0 M0
IIB T3 N0 M0
IIIA T1–2 N1 M0
IIIB T4 N0 M0
IIIC T3–4 N1 M0
IV Cualquier T Cualquier N M1

Tratamiento

Tratamiento del carcinoma de células escamosas

  • Localizado (estadio IIII):
    • Quimiorradioterapia:
      • Preferido; proporciona curación y preserva el esfínter anal
      • Fluorouracilo + mitomicina + radioterapia
    • Escisión local:
      • Para tumores superficiales pequeños (< 1 cm)
      • Invasión de la membrana basal de < 3 mm
      • < 7 mm de extensión horizontal
    • Linfadenectomía inguinal:
      • Para la enfermedad de los ganglios linfáticos inguinales persistente/recurrente después de la quimiorradiación
      • También se considera la radiación adicional a la región inguinal
  • Estadio IV (enfermedades metastásicas):
    • Quimioterapia sistémica
    • Inmunoterapia (pembrolizumab, nivolumab)
    • La resección hepática puede desempeñar un papel en los pacientes con metástasis hepáticas localizadas.
  • Enfermedad recurrente/persistente después de la quimiorradioterapia:
    • Debe confirmarse con una biopsia
    • Cirugía (resección abdominoperineal): Los pacientes acaban con una colostomía permanente.
    • Se puede considerar la quimiorradioterapia de rescate para evitar la colostomía.
  • Vigilancia:
    • Tacto rectal, anoscopia y palpación de los ganglios linfáticos inguinales:
      • Comienza 8–12 semanas después de la terapia
      • Cada 3–6 meses durante 5 años
      • La respuesta completa puede tardar hasta 26 semanas después del tratamiento.
    • TC o RM de tórax/abdomen/pelvis: Considerar anualmente durante 3 años.

Tratamiento de otros tipos de cáncer

  • Adenocarcinoma:
    • Enfoque similar a los adenocarcinomas rectales
    • Resección abdominoperineal o escisión local para tumores pequeños/tempranos
    • Quimioterapia sistémica para la enfermedad metastásica
  • Melanoma:
    • Escisión local con radiación adyuvante
    • Resección abdominoperineal para una enfermedad más avanzada
    • Quimioterapia sistémica para la enfermedad metastásica

Pronóstico y Complicaciones

Pronóstico

  • Supervivencia a los 5 años del carcinoma de células escamosas:
    • T1: 86%
    • T2: 86%
    • T3: 60%
    • T4: 45%
    • N0: 76%
    • Ganglio positivo: 54%
    • Para todos los estadios con respuesta completa a la quimio/radiación (70%–80% de los pacientes): 65%.
  • Supervivencia a los 5 años del adenocarcinoma: 55% cuando se trata quirúrgicamente sin metástasis a distancia
  • Supervivencia a los 5 años del melanoma:
    • Enfermedad local: 43%
    • Diseminación a los ganglios linfáticos regionales: 12.5%.

Complicaciones

  • Generalmente relacionado con el tratamiento
  • Quimioterapia:
    • Disfunción intestinal
    • Náuseas/vómitos
  • Radiación:
    • Proctitis por radiación (dolor, hemorragia rectal, diarrea)
    • Disfunción sexual (hombres y mujeres)
  • Cirugía:
    • Estenosis
    • Fístulas perianales
  • Infecciones de las heridas

Diagnóstico Diferencial

  • Chancroide: infección bacteriana que provoca úlceras alrededor de los genitales. Causada por Haemophilus ducreyi. El chancroide es una enfermedad de transmisión sexual que también puede contagiarse a través del contacto piel a piel con una persona infectada.
  • Fisura o fístula anal: una fisura es un pequeño desgarro en la mucosa anal. El síntoma de presentación más común es el dolor anal. Una fístula es una conexión anormal entre la mucosa anal/rectal y la piel perianal. La afección suele ser consecuencia de una infección recurrente/crónica, y una de las manifestaciones de la enfermedad de Crohn.
  • Hemorroides: venas abultadas/varicosas del canal anal y de la parte inferior del recto. Puede presentarse como una masa anal azulada. Las hemorroides pueden ser dolorosas (si se originan por debajo de la línea dentada) o indoloras (por encima de la línea dentada).
  • Condiloma acuminado: también conocido como verrugas anogenitales; es causado por la infección por VPH. Suele presentarse como lesiones carnosas, blandas y del color de la piel, alrededor del ano y los genitales.
  • Psoriasis: suele presentarse como lesiones pruriginosas rojas o púrpuras, típicamente no escamosas. Puede confundirse con una infección por hongos o por parásitos. También puede causar sangrado rectal y dolor al defecar.

Referencias

  1. Babiker, H.M, Kashyap S, Mehta S.R. et al. (2020). Anal Cancer. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441891/
  2. Parra R.S., Ribeiro de Almeida A.L, Badiale, G.B. et al. (2010). Melanoma of the anal canal. Retrieved November 18 2020, from DOI: 10.1590/s1807-59322010001000026
  3. Ryan D.P., Willett C.G. (2020). Classification and epidemiology of anal cancer. Retrieved 21 November 2020, from https://www.uptodate.com/contents/classification-and-epidemiology-of-anal-cancer?search=anal%20cancer&source=search_result&selectedTitle=3~124&usage_type=default&display_rank=3
  4. Ryan D.P., Willett C.G. (2020). Treatment of anal cancer. Retrieved 21 November 2020, from https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-anal-cancer?search=anal%20cancer&source=search_result&selectedTitle=1~124&usage_type=default&display_rank=1
  5. Ryan D.P., Willett C.G. (2020). Clinical features and staging of anal cancer. Retrieved 21 November 2020, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-staging-of-anal-cancer?search=anal%20cancer&source=search_result&selectedTitle=2~124&usage_type=default&display_rank=2
  6. Wegner R.E., White R.J, Hasan S. et al. (2019). Anal Adenocarcinoma: Treatment outcomes and trends in a rare disease entity. onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/cam4.2076

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