Cáncer Anal

Descripción General

Definición

Los cánceres anales son cánceres que surgen en el canal anal o en el margen anal.

Anatomía:

• Canal anal:
  • 2.5–3.5 cm de longitud
  • Desde el cabestrillo puborrectal (1–2 cm por encima de la línea dentada/pectínea) hasta la unión mucocutánea (donde comienza la piel perianal)
• Margen anal (borde):
  • Donde el canal anal se conecta con la piel
  • Piel en el borde anal: piel perianal

Histología:

• Tipos de mucosa (de la zona proximal a la distal):
  • Glandular
  • Transicional
  • Escamosa no queratinizante (desprovista de apéndices epidérmicos; por encima de la línea dentada)
  • Escamosa queratinizante: en el canal anal por debajo de la línea dentada y en la piel perianal
• Línea pectínea/dentada: zona de transición de la mucosa glandular a la escamosa
• Importancia clínica:
  • Tumores procedentes de la zona glandular: adenocarcinoma
  • Tumores procedentes de la mucosa transicional y escamosa: carcinoma de células escamosas
  • Tumores procedentes de la zona escamosa queratinizante y de la piel: cánceres de piel perianal, a menudo carcinoma de células escamosas (mismo enfoque de tratamiento que los cánceres del canal anal)

Epidemiología

• 2.7% de todos los cánceres del tracto digestivo
• Incidencia: 8500 casos al año en Estados Unidos
• Incidencia en aumento en hombres jóvenes negros y mujeres mayores (> 60 años)
• Más común en las mujeres

Etiología

Factores de riesgo para cáncer anal:

• Edad avanzada: > 50 años
• Múltiples parejas sexuales
• Coito anal receptivo
• Antecedentes de cánceres vulvares, vaginales o cervicales en mujeres
• Virus del papiloma humano (VPH): infección subclínica o condilomas
• Infección por el virus del herpes simple (HSV)
• Clamidia en mujeres
• Gonorrea en hombres
• Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
• Inmunosupresión (por enfermedad o medicamentos)
• Tabaquismo

Fisiopatología y Presentación Clínica

Fisiopatología

• Carcinogénesis del carcinoma de células escamosas anal:
  • La respuesta inflamatoria del epitelio anal se desarrolla con mayor frecuencia como respuesta a la infección por el VPH.
  • La inflamación progresa hasta el desarrollo de la neoplasia intraepitelial anal (AIN, por sus siglas en inglés):
    • AIN 1: corresponde a una lesión epitelial escamosa de bajo grado (LSIL, por sus siglas en inglés)
    • AIN 2 y 3: lesión epitelial escamosa de alto grado (HSIL, por sus siglas en inglés); premaligna
    • La HSIL puede evolucionar a un carcinoma de células escamosas invasor.
• La progresión hacia el cáncer invasivo se ve favorecida por el VIH/inmunosupresión y otros factores de riesgo (múltiples tipos de VPH, comportamiento sexual de alto riesgo).

Tipos histológicos

• Canal anal: situado por encima del borde anal
  • Carcinoma de células escamosas
    • El tumor más común del canal anal (75%)
    • Carcinoma de células escamosas no queratinizante: por encima de la línea dentada
    • Carcinoma de células escamosas queratinizante: por debajo de la línea dentada
  • Adenocarcinoma:
    • Raros
    • Surge de elementos glandulares en el canal anal
    • Historia natural y tratamiento similares a los adenocarcinomas rectales
  • Melanoma de la mucosa:
    • Es la tercera localización más frecuente del melanoma maligno primario, después de la piel y los ojos.
    • Surge de los melanocitos que se encuentran en la zona de transición del canal anal
    • Agresivo: metástasis a distancia son comunes en el momento del diagnóstico
• Margen anal: por debajo del borde anal (cánceres de piel perianales)
  • Carcinoma de células escamosas
  • Enfermedad de Bowen: carcinoma de células escamosas in situ (premaligno)
  • Enfermedad de Paget del ano (adenocarcinoma intraepitelial):
    • Primaria: morfología de glándulas sudoríparas
    • Secundario: extensión del adenocarcinoma del recto o de las glándulas perianales
  • Melanoma maligno del margen anal: similar a otros melanomas cutáneos

Drenaje linfático de los cánceres anales

• Por encima de la línea dentada: ganglios mesorrectales e ilíacos internos
• Por debajo de la línea dentada: ganglios inguinales

Presentación clínica

• Asintomático (25%)
• Hemorragia rectal (presentación inicial más común)
• Una masa alrededor del ano que puede invadir los tejidos más profundos
• Ulceración perianal y prurito
• Sensibilidad en la zona anal
• Incontinencia fecal/de flatos
• Estreñimiento
• Hemorroides trombosadas (una posible manifestación del melanoma anal)

Diagnóstico y Estadificación

Hallazgos clínicos

• Historia clínica:
  • Presentación clínica típica
  • Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual y otros factores de riesgo
• Examen físico:
  • Los tumores de gran tamaño o los del margen anal pueden visualizarse directamente.
  • Tacto rectal: se puede sentir un bulto duro, inmóvil y no doloroso
  • Anoscopia: Si se observa una masa, se puede realizar una biopsia.
  • Linfadenopatía inguinal
  • Se debe realizar un examen ginecológico en las mujeres (buscando lesiones genitales concomitantes/ condilomas).

Pruebas diagnósticas

• Biopsia:
  • Diagnóstico definitivo
  • La masa anal puede ser extirpada si es lo suficientemente pequeña o si se puede tomar una muestra.
  • La aspiración con aguja fina también puede proporcionar un diagnóstico del tejido.
• Estudios de laboratorio:
  • El hemograma puede mostrar anemia.
  • Se debe considerar la realización de pruebas de VIH, VPH y HSV en función de los antecedentes individuales.
• Imagenología para el diagnóstico y la estadificación:
  • Factores evaluados:
    • Tamaño del tumor
    • Invasión local
    • Afectación de los ganglios linfáticos
    • Metástasis a distancia
  • Para determinar el estadio de la enfermedad se utilizan los siguientes elementos:
    • Ultrasonido endoscópico
    • Tomografía computarizada (TC)
    • Resonancia magnética (RM)
    • Tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés)

Estadificación

Tratamiento

Tratamiento del carcinoma de células escamosas

• Localizado (estadio I–III):
  • Quimiorradioterapia:
    • Preferido; proporciona curación y preserva el esfínter anal
    • Fluorouracilo + mitomicina + radioterapia
  • Escisión local:
    • Para tumores superficiales pequeños (< 1 cm)
    • Invasión de la membrana basal de < 3 mm
    • < 7 mm de extensión horizontal
  • Linfadenectomía inguinal:
    • Para la enfermedad de los ganglios linfáticos inguinales persistente/recurrente después de la quimiorradiación
    • También se considera la radiación adicional a la región inguinal
• Estadio IV (enfermedades metastásicas):
  • Quimioterapia sistémica
  • Inmunoterapia (pembrolizumab, nivolumab)
  • La resección hepática puede desempeñar un papel en los pacientes con metástasis hepáticas localizadas.
• Enfermedad recurrente/persistente después de la quimiorradioterapia:
  • Debe confirmarse con una biopsia
  • Cirugía (resección abdominoperineal): Los pacientes acaban con una colostomía permanente.
  • Se puede considerar la quimiorradioterapia de rescate para evitar la colostomía.
• Vigilancia:
  • Tacto rectal, anoscopia y palpación de los ganglios linfáticos inguinales:
    • Comienza 8–12 semanas después de la terapia
    • Cada 3–6 meses durante 5 años
    • La respuesta completa puede tardar hasta 26 semanas después del tratamiento.
  • TC o RM de tórax/abdomen/pelvis: Considerar anualmente durante 3 años.

Tratamiento de otros tipos de cáncer

• Adenocarcinoma:
  • Enfoque similar a los adenocarcinomas rectales
  • Resección abdominoperineal o escisión local para tumores pequeños/tempranos
  • Quimioterapia sistémica para la enfermedad metastásica
• Melanoma:
  • Escisión local con radiación adyuvante
  • Resección abdominoperineal para una enfermedad más avanzada
  • Quimioterapia sistémica para la enfermedad metastásica

Pronóstico y Complicaciones

Pronóstico

• Supervivencia a los 5 años del carcinoma de células escamosas:
  • T1: 86%
  • T2: 86%
  • T3: 60%
  • T4: 45%
  • N0: 76%
  • Ganglio positivo: 54%
  • Para todos los estadios con respuesta completa a la quimio/radiación (70%–80% de los pacientes): 65%.
• Supervivencia a los 5 años del adenocarcinoma: 55% cuando se trata quirúrgicamente sin metástasis a distancia
• Supervivencia a los 5 años del melanoma:
  • Enfermedad local: 43%
  • Diseminación a los ganglios linfáticos regionales: 12.5%.

Complicaciones

• Generalmente relacionado con el tratamiento
• Quimioterapia:
  • Disfunción intestinal
  • Náuseas/vómitos
• Radiación:
  • Proctitis por radiación (dolor, hemorragia rectal, diarrea)
  • Disfunción sexual (hombres y mujeres)
• Cirugía:
  • Estenosis
  • Fístulas perianales
• Infecciones de las heridas

Diagnóstico Diferencial

• Chancroide: infección bacteriana que provoca úlceras alrededor de los genitales. Causada por Haemophilus ducreyi. El chancroide es una enfermedad de transmisión sexual que también puede contagiarse a través del contacto piel a piel con una persona infectada.
• Fisura o fístula anal: una fisura es un pequeño desgarro en la mucosa anal. El síntoma de presentación más común es el dolor anal. Una fístula es una conexión anormal entre la mucosa anal/rectal y la piel perianal. La afección suele ser consecuencia de una infección recurrente/crónica, y una de las manifestaciones de la enfermedad de Crohn.
• Hemorroides: venas abultadas/varicosas del canal anal y de la parte inferior del recto. Puede presentarse como una masa anal azulada. Las hemorroides pueden ser dolorosas (si se originan por debajo de la línea dentada) o indoloras (por encima de la línea dentada).
• Condiloma acuminado: también conocido como verrugas anogenitales; es causado por la infección por VPH. Suele presentarse como lesiones carnosas, blandas y del color de la piel, alrededor del ano y los genitales.
• Psoriasis: suele presentarse como lesiones pruriginosas rojas o púrpuras, típicamente no escamosas. Puede confundirse con una infección por hongos o por parásitos. También puede causar sangrado rectal y dolor al defecar.