Carcinoma Anal

Descrição Geral

Definição

Os carcinomas anais são tumores que surgem no canal anal ou na margem anal.

Anatomia:

• Canal anal:
  • 2,5–3,5 cm de comprimento
  • Do sling puborretal (1-2 cm acima da linha pectínea) até a junção mucocutânea (onde começa a pele perianal)
• Margem anal (bordo):
  • Onde o canal anal se conecta à pele
  • Pele na margem anal: pele perianal

Histologia:

• Tipos de mucosa (da área proximal à distal):
  • Glandular
  • Transitória
  • Escamosa não queratinizada (desprovida de apêndices epidérmicos; acima da linha pectínea)
  • Escamosa queratinizante: no canal anal abaixo da linha pectínea e na pele perianal
• Linha pectínea: área de transição da mucosa glandular para escamosa
• Significado clínico:
  • Tumores originados da área glandular: adenocarcinoma
  • Tumores da mucosa de transição e escamosa: carcinoma de células escamosas (SCC, pela sigla em inglês)
  • Tumores que surgem da área escamosa queratinizada e da pele: carcinoma da pele perianal, muitas vezes SCC (mesma abordagem de tratamento que os carcinomas do canal anal)

Epidemiologia

• 2,7% de todos os carcinomas do trato digestivo
• Incidência: 8.500 casos por ano nos Estados Unidos
• Incidência crescente em homens jovens negros e mulheres mais velhas (> 60 anos)
• Mais comum em mulheres

Etiologia

Fatores de risco para carcinoma anal:

• Idade avançada: >50 anos
• Múltiplos parceiros sexuais
• Relações anais recetivas
• História de carcinoma vulvar, vaginal ou cervical em mulheres
• Papilomavírus humano (HPV): infeção subclínica ou condilomas
• Infeção pelo vírus herpes simples (HSV)
• Clamídia em mulheres
• Gonorreia em homens
• Infeção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH)
• Imunossupressão (doença ou medicamentos)
• Tabagismo

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Fisiopatologia

• Carcinogénese do SCC anal:
  • A resposta inflamatória do epitélio anal desenvolve-se mais comummente como resposta à infeção pelo HPV.
  • A inflamação progride para o desenvolvimento de neoplasia intraepitelial anal (AIN. pela sigla em inglês):
    • AIN 1: corresponde a lesão epitelial escamosa de baixo grau (LSIL, pela sigla em inglês)
    • AIN 2 e 3: SIL de alto grau (HSIL, pela sigla em inglês); pré-maligno
    • HSIL pode progredir para SCC invasivo.
• A progressão para carcinoma invasivo é promovida pela presença de HIV/imunossupressão e outros fatores de risco (vários tipos de HPV, comportamento sexual de alto risco).

Tipos histológicos

• Canal anal: localizado acima do bordo anal
  • SCC (carcinoma de células escamosas):
    • Tumor mais comum do canal anal (75%)
    • SCC não queratinizado: acima da linha pectínea
    • SCC queratinizado: abaixo da linha pectínea
  • Adenocarcinoma:
    • Raro
    • Origina-se de elementos glandulares no canal anal
    • História natural e tratamento semelhante aos adenocarcinomas retais
  • Melanoma da mucosa:
    • É o 3.º local mais comum para melanoma maligno primário depois da pele e dos olhos
    • Surge a partir de melanócitos encontrados na zona de transição do canal anal
    • Agressivo: metástases à distância comuns no momento do diagnóstico
• Margem anal: abaixo da margem anal (carcinoma da pele perianal)
  • Carcinoma de células escamosas
  • Doença de Bowen: SCC in situ (pré-maligna)
  • Doença de Paget do ânus (adenocarcinoma intraepitelial):
    • Primário: morfologia das glândulas sudoríparas
    • Secundário: extensão do adenocarcinoma do reto ou das glândulas perianais
  • Melanoma maligno da margem anal: semelhante a outros melanomas cutâneos

Drenagem linfática do carcinoma anal

• Acima da linha pectínea: gânglios mesorretais e ilíacos internos
• Abaixo da linha pectínea: gânglios inguinais

Apresentação clínica

• Assintomático (25%)
• Hemorragia retal (apresentação inicial mais comum)
• Uma massa em torno do ânus que pode invadir tecidos mais profundos
• Ulceração perianal e prurido
• Sensibilidade na região anal
• Incontinência fecal/flatulência
• Obstipação
• Hemorróides trombosadas (uma possível manifestação de melanoma anal)

Diagnóstico e Estadiamento

Achados clínicos

• História clínica:
  • Apresentação clínica típica
  • História de doenças sexualmente transmissíveis e outros fatores de risco
• Exame objetivo:
  • Tumores grandes ou tumores da margem anal podem ser visualizados diretamente.
  • Toque retal: pode sentir-se um nódulo duro, imóvel e indolor
  • Anuscopia: pode realizar-se biópsia se for vista uma massa
  • Linfadenopatia inguinal
  • O exame ginecológico deve ser realizado em mulheres (para procurar lesões genitais/condilomas concomitantes).

Métodos complementares de diagnóstico

• Biópsia:
  • Diagnóstico definitivo
  • A massa anal pode ser excisada se for pequena o suficiente ou se uma amostra puder ser obtida.
  • A aspiração por agulha fina (AAF) também pode fornecer diagnóstico tecidual.
• Avaliação laboratorial:
  • O hemograma completo pode mostrar anemia.
  • O teste de HIV, HPV e HSV deve ser considerado a depender da história individual.
• Imagem para diagnóstico e avaliação do estadiamento:
  • Fatores avaliados:
    • Tamanho do tumor
    • Invasão local
    • Envolvimento de gânglios linfáticos
    • Metástases à distância
  • Os seguintes são utilizados para determinar o estadio da doença:
    • Ecografia endoscópica
    • Tomografia computadorizada (TC)
    • Ressonância magnética (RMN)
    • PET

Estadiamento

Tratamento

Tratamento do SCC

• Localizado (estadio I – III):
  • Quimiorradioterapia:
    • Preferida; proporciona cura e preserva o esfíncter anal
    • Fluorouracil + mitomicina + radioterapia
  • Excisão local:
    • Para tumores superficiais pequenos (< 1 cm)
    • < 3 mm de invasão da membrana basal
    • < 7 mm de extensão horizontal
  • Linfadenectomia inguinal:
    • Para doença ganglionar inguinal persistente/recorrente após quimiorradioterapia
    • Deve ser considerada radiação adicional para a região inguinal
• Estadio IV (doenças metastáticas):
  • Quimioterapia sistémica
  • Imunoterapia (pembrolizumab, nivolumab)
  • A resseção hepática pode desempenhar um papel em doentes com metástases hepáticas localizadas.
• Doença recorrente/persistente após quimiorradioterapia:
  • Necessita de ser confirmada com biópsia
  • Cirurgia (ressecção abdominoperineal (APR, pela sigla em inglês)): os doentes acabam com uma colostomia permanente.
  • A quimiorradioterapia de resgate pode ser considerada para evitar a colostomia.
• Vigilância:
  • Toque retal, anuscopia e palpação de gânglios inguinais:
    • Iniciar dentro de 8–12 semanas após a terapêutica
    • A cada 3 – 6 meses durante 5 anos
    • Pode levar até 26 semanas após o tratamento para ocorrer uma resposta completa.
  • TC ou RMN de tórax/abdómen/pelve: considerar realizar anualmente durante 3 anos.

Tratamento de outros tipos de tumores

• Adenocarcinoma:
  • Abordagem semelhante aos adenocarcinomas retais
  • APR ou excisão local para tumores pequenos/iniciais
  • Quimioterapia sistémica para doença metastática
• Melanoma:
  • Excisão local com radiação adjuvante
  • APR para doença mais avançada
  • Quimioterapia sistémica para doença metastática

Prognóstico e Complicações

Prognóstico

• Sobrevida aos 5 anos do SCC:
  • T1: 86%
  • T2: 86%
  • T3: 60%
  • T4: 45%
  • N0: 76%
  • Gânglios positivos: 54%
  • Para todos os estadios com resposta completa à quimioterapia/radiação (70–80% dos doentes): 65%
• Sobrevida aos 5 anos do adenocarcinoma: 55% quando tratado cirurgicamente, sem metástases à distância
• Sobrevida aos 5 anos do melanoma:
  • Doença local: 43%
  • Disseminação para gânglios regionais: 12,5%

Complicações

• Geralmente relacionadas com o tratamento
• Quimioterapia:
  • Disfunção intestinal
  • Náuseas/vómitos
• Radiação:
  • Proctite rádica (dor, hemorragia retal, diarreia)
  • Disfunção sexual (homens e mulheres)
• Cirurgia:
  • Estenoses
  • Fístulas perianais
• Infeções de feridas

Diagnóstico Diferencial

• Cancróide: é uma infecção bacteriana que causa feridas abertas em torno dos genitais. Causada por Haemophilus ducreyi. O cancróide é uma doença sexualmente transmissível que também pode transmitir-se através do contacto pele a pele com uma pessoa infetada.
• Fissura anal ou fístula: uma fissura é um pequeno rasgão na mucosa anal. O sintoma de apresentação mais comum é a dor anal. Uma fístula é uma conexão anormal entre a mucosa anal/retal e a pele perianal. A doença é geralmente consequência de infeção recorrente/crónica e uma das manifestações da doença de Crohn.
• Hemorroidas: são veias ingurgitadas/varicosas do canal anal e reto inferior. Pode apresentar-se como uma massa anal azulada. As hemorroidas podem ser dolorosas (se se originarem abaixo da linha pectínea) ou indolores (acima da linha pectínea).
• Condiloma acuminado: também referidas como verrugas anogenitais; causado pela infeção por HPV. Geralmente apresentam-se como lesões carnudas, macias e da cor da pele em torno do ânus e genitais.
• Psoríase: apresenta-se geralmente como lesões pruriginosas vermelhas ou roxas, tipicamente não descamativas. Pode ser confundida com infeção parasitária ou fúngica. Pode também causar hemorragia retal e dor com a defecação.