A Criança Febril

Descrição Geral

Definição de febre

• ≤ 56 dias de idade, qualquer temperatura ≥ 38°C
• > 56 dias de idade, qualquer temperatura ≥ 38,5°C
• Crianças com imunossupressão subjacente:
  • Uma medição ≥ 38,5°C
  • Três medições ≥ 38,0°C num período de 24 horas, com 1 hora de intervalo

Etiologia

• Infeciosa:
  • Vírica
  • Bacteriana
• Não infeciosa:
  • Neoplasias malignas
  • Doença reumática
  • Reações a fármacos

Abordagem sistemática na determinação da causa de febre

• História clínica e exame físico completo, à procura de focos infeciosos
• Abordagem: análises laboratoriais e imagem diagnóstica, conforme os sinais e sintomas apresentados

Admissão em internamento

• Sinais de instabilidade clínica:
  • Diminuição do nível de consciência
  • Sinais de hipovolemia/choque
  • Sinais de dificuldade respiratória
• Lactentes de alto risco:
  • Imunossupressão
  • Doença crónica
• Lactente com necessidade de cuidados ao nível de internamento:
  • Necessidade de repetição de vários exames físicos pela instabilidade da condição subjacente
  • A escolha do tratamento empírico requer medicação ou hidratação EV.
  • Necessidade de oxigénio suplementar

Pequenos Lactentes

Descrição Geral

• 29 – 60 dias de idade
• Prevalência de infeção bacteriana grave (IBG): 6%–10% (frequentemente por infeções do trato urinário (ITUs))

Diagnóstico e abordagem

• Estudo analítico:
  • Análise da urina
  • Urocultura
  • Hemograma
  • Hemocultura
  • +/– Proteína C reativa ( PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR))
  • +/– Procalcitonina
  • Deve ser realizada punção lombar (PL) se:
    • Recém-nascido prematuro (< 37 semanas de gestação)
    • Internamento prolongado em Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais (UCIN)
    • História de patologias médicas crónicas
    • Antibioterapia nas 72 horas prévias
    • Aparência doente ou inconsolável
    • Infeções visíveis à inspeção
    • Leucócitos < 5000 ou > 15.000
    • Relação bandas-neutrófilos (bandas/bandas + neutrófilos) > 0,2
    • Radiografia de tórax com infiltrado, se realizada
  • Teste da reação em cadeia da polimerase ( PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR), pela sigla em inglês) para vírus herpes simples (VHS) indicado em todas as crianças com:
    • Pleocitose ou hemácias no líquido cefalorraquidiano (LCR)
    • Aparência doente
    • Alteração do estado neurológico, incluindo convulsão
    • Erupção cutânea vesicular, com bolhas
    • Evidência laboratorial de hepatite
    • História de infeção materna primária por VHS durante o parto
• Se a criança apresentar bom aspeto e ausência de alterações no estudo analítico, poderá ter alta com avaliação em 12 a 24 horas.
• Alteração no estudo analítico:
  • Internar
  • PL, se cumprir critérios
  • Administração de antibioterapia empírica:
    • Ampicilina e gentamicina
  • Se a análise de urina for positiva e o LCR não apresentar alterações, a criança pode ter alta com antibioterapia oral.

Crianças dos 3 Meses aos 3 Anos de Idade

Nota: Esta abordagem é adequada para crianças que não são imunocomprometidas. Existem normas específicas para a abordagem da febre pediátrica em crianças com:

• Processos oncológicos
• Drepanocitose
• Dispositivos médicos permanentes (e.g., cateteres centrais, shunts ventrículo-peritoneais, cateteres urinários)

As infeções víricas são a causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum de febre nesta faixa etária.

O grau e o foco dos exames empíricos nesta faixa etária dependem do(a):

• História da doença atual
• Exame objetivo
• Aparência clínica da criança

Crianças com bom aspeto e exames normais podem ter alta sem análises laboratoriais ou antibióticos empíricos. Os exames de rotina não são necessários numa criança previamente saudável e imunizada.

• O hemograma e a hemocultura não estão recomendados por rotina.
• Para a bronquiolite e febre, não estão indicadas análises de urina nem hemocultura.

A análise de secreções nasais numa etiologia vírica, como o vírus sincicial respiratório (VSR) ou influenza A Influenza A Antivirals for Influenza ou B, pode ser útil numa criança com sintomas respiratórios.

Para crianças com aparência doente, deve ser realizado um rastreio completo de sépsis e internamento.

Microrganismos Infeciosos do Recém-Nascido

Streptococcus Streptococcus Streptococcus is one of the two medically important genera of gram-positive cocci, the other being Staphylococcus. Streptococci are identified as different species on blood agar on the basis of their hemolytic pattern and sensitivity to optochin and bacitracin. There are many pathogenic species of streptococci, including S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, and the viridans streptococci. Streptococcus do Grupo B (SGB)

• Diplococo gram-positivo
• Coloniza frequentemente os tratos gastrointestinal (GI) e geniturinário: via de transmissão da mãe colonizada para o recém-nascido
• A infeção neonatal pode ser classificada pela idade de início:
  • Início precoce: normalmente do nascimento até às 24 horas de vida, mas pode ocorrer até ao 6.º dia de vida
  • Início tardio: 7 – 89 dias de vida
  • Início muito tardio: > 3 meses
• Apresentação clínica:
  • Início precoce:
    • Sépsis (80% dos casos): febre ou hipotermia, hipotonia, aumento da agitação
    • Pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia (10% dos casos): febre ou hipotermia, dispneia, dificuldade respiratória, sons respiratórios irregulares, dessaturações persistentes
    • Meningite (10% dos casos): febre ou hipotermia, tónus aumentado ou diminuído, aumento da agitação, recusa alimentar
  • Início tardio:
    • Bacteremia Bacteremia The presence of viable bacteria circulating in the blood. Fever, chills, tachycardia, and tachypnea are common acute manifestations of bacteremia. The majority of cases are seen in already hospitalized patients, most of whom have underlying diseases or procedures which render their bloodstreams susceptible to invasion. Glycopeptides (60% dos casos): febre, irritabilidade, letargia, taquipneia e apneia
    • Meningite (30% dos casos): instabilidade térmica, irritabilidade, letargia, recusa alimentar ou vómitos, abaulamento da fontanela, rigidez da nuca, achados neurológicos focais e convulsões
    • Infeção óssea e articular (5% dos casos): a febre pode estar ausente; pode ser incapaz de suportar peso; pode ser completamente ativo ou apresentar amplitude de movimento passiva completa da articulação afetada
    • Infeção de tecidos moles Moles Primary Skin Lesions (5% dos casos): febre, dor, eritema, secreção purulenta
  • Início muito tardio:
    • Bacteremia Bacteremia The presence of viable bacteria circulating in the blood. Fever, chills, tachycardia, and tachypnea are common acute manifestations of bacteremia. The majority of cases are seen in already hospitalized patients, most of whom have underlying diseases or procedures which render their bloodstreams susceptible to invasion. Glycopeptides sem foco: febre, mal-estar, diminuição do tónus
    • Podem estar presentes outras infeções focais, mas estas são raras
• Diagnóstico:
  • Com base no aspeto clínico e na presença de fatores de risco
  • Análises laboratoriais:
    • Hemograma
    • Hemocultura
    • Punção lombar, se existirem sinais de sépsis ou meningite ou se criança < 28 dias de idade
    • Radiografia de tórax, se existirem sintomas respiratórios
    • Urocultura
• Tratamento: antibioterapia
  • Tratamento empírico em todos os lactentes com suspeita de sépsis, geralmente com ampicilina e gentamicina inicialmente (+ cefotaxima se existir suspeita de meningite); mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome tarde, dirigir antibioterapia de acordo com a sensibilidade bacteriana
  • Tratamento de suporte
  • Suporte respiratório, se necessário

Infeções TORCH

TORCH é um acrónimo para os microrganismos causadores de um grupo de infeções congénitas particularmente graves:

• Toxoplasmosis (Toxoplasmose)
• Others (Outros)
• Rubella virus Virus Viruses are infectious, obligate intracellular parasites composed of a nucleic acid core surrounded by a protein capsid. Viruses can be either naked (non-enveloped) or enveloped. The classification of viruses is complex and based on many factors, including type and structure of the nucleoid and capsid, the presence of an envelope, the replication cycle, and the host range. Virology (Vírus da rubéola)
• Cytomegalovirus (Citomegalovírus)
• Herpes simplex virus Simplex Virus A genus of the family herpesviridae, subfamily alphaherpesvirinae, consisting of herpes simplex-like viruses. The type species is herpesvirus 1, human. Herpes Simplex Virus 1 and 2 (Vírus herpes simples)

Toxoplasmose

• Causada pelo protozoário Toxoplasma Toxoplasma Toxoplasmosis is an infectious disease caused by Toxoplasma gondii, an obligate intracellular protozoan parasite. Felines are the definitive host, but transmission to humans can occur through contact with cat feces or the consumption of contaminated foods. The clinical presentation and complications depend on the host’s immune status. Toxoplasma/Toxoplasmosis gondii:
  • Parasita ubíquo que infeta animais e humanos
  • Encontrado em gatos e transmitido através do contacto com fezes ou arranhadela de gato
  • Em indivíduos imunocompetentes, a infeção é assintomática.
• Transmissão por via transplacentária da mãe infetada para o feto em desenvolvimento
• Apresentação clínica:
  • Coriorretinite
  • Hidrocefalia
  • Calcificações intracranianas
  • Achados anormais no LCR
  • Icterícia
  • Trombocitopenia
  • Anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types
  • Febre
  • Microcefalia
• Diagnóstico:
  • Quem testar:
    • Filhos de mães com evidência de infeção primária por T. gondii durante a gravidez
    • Filhos de mães imunocomprometidas que também apresentam evidência serológica de infeção por T. gondii
    • Lactentes com apresentação clínica compatível com infeção por T. gondii
    • Lactentes com exame de rastreio positivo para IgM IgM A class of immunoglobulin bearing mu chains (immunoglobulin mu-chains). Igm can fix complement. The name comes from its high molecular weight and originally being called a macroglobulin. Immunoglobulins: Types and Functions Toxoplasma Toxoplasma Toxoplasmosis is an infectious disease caused by Toxoplasma gondii, an obligate intracellular protozoan parasite. Felines are the definitive host, but transmission to humans can occur through contact with cat feces or the consumption of contaminated foods. The clinical presentation and complications depend on the host’s immune status. Toxoplasma/Toxoplasmosis
  • Exames complementares de diagnóstico:
    • Punção lombar: geralmente o LCR apresenta proteínas elevadas; este pode ser enviado para teste de PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR).
    • A neuroimagem (pré-natal e pós-natal) pode revelar calcificações intracranianas, ventriculomegalia ou hidrocefalia.
    • Serologias para IgG IgG The major immunoglobulin isotype class in normal human serum. There are several isotype subclasses of igg, for example, igg1, igg2a, and igg2b. Hypersensitivity Pneumonitis Toxoplasma Toxoplasma Toxoplasmosis is an infectious disease caused by Toxoplasma gondii, an obligate intracellular protozoan parasite. Felines are the definitive host, but transmission to humans can occur through contact with cat feces or the consumption of contaminated foods. The clinical presentation and complications depend on the host’s immune status. Toxoplasma/Toxoplasmosis, IgM IgM A class of immunoglobulin bearing mu chains (immunoglobulin mu-chains). Igm can fix complement. The name comes from its high molecular weight and originally being called a macroglobulin. Immunoglobulins: Types and Functions e IgA IgA Represents 15-20% of the human serum immunoglobulins, mostly as the 4-chain polymer in humans or dimer in other mammals. Secretory iga is the main immunoglobulin in secretions. Immunoglobulins: Types and Functions específicas para Toxoplasma Toxoplasma Toxoplasmosis is an infectious disease caused by Toxoplasma gondii, an obligate intracellular protozoan parasite. Felines are the definitive host, but transmission to humans can occur through contact with cat feces or the consumption of contaminated foods. The clinical presentation and complications depend on the host’s immune status. Toxoplasma/Toxoplasmosis
• Tratamento:
  • Quem tratar:
    • Lactentes com diagnóstico pré-natal
    • Lactentes sintomáticos
  • Farmacoterapia com antiparasitários:
    • Pirimetamina
    • Sulfadiazina
    • Ácido fólico

Outros (sífilis, varicela-zoster, parvovírus B19)

A sífilis é causada pela bactéria Treponema pallidum Treponema pallidum The causative agent of venereal and non-venereal syphilis as well as yaws. Treponema.

• Transmitida por contacto com mãe infetada durante a gravidez ou o parto
• Apresentação clínica:
  • Secreção nasal hemorrágica (chamado “snuffles”)
  • Hepatoesplenomegalia/icterícia/↑ enzimas hepáticas
  • Anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types hemolítica/trombocitopenia
  • Erupção nas palmas das mãos e plantas dos pés
  • Cegueira por coriorretinite
• Diagnóstico:
  • Teste primário: reagina plasmática rápida ( RPR RPR Treponema) e VDRL VDRL Treponema
  • Teste confirmatório: teste de imobilização de T. pallidum (TPI, pela sigla em inglês), teste de anticorpos treponémicos fluorescentes com absorção (FTA-ABS, pela sigla em inglês) e teste de aglutinação de partículas de T. pallidum ( TPPA TPPA Syphilis, pela sigla em inglês)
• Tratamento: penicilina G

A varicela é causada pelo vírus varicela-zoster.

• Apresentação clínica:
  • Cicatrizes cutâneas
  • Atrofia das extremidades
  • Bexiga neurogénica/hidronefrose
  • Manifestações do SNC: microcefalia/atrofia cortical/convulsões/atraso mental
  • Doença ocular: microftalmia/catarata/coriorretinite
• Diagnóstico:
  • O diagnóstico clínico é realizado através do aspeto das lesões cutâneas
  • Teste direction fluorescent antibody (DFA, pela sigla em inglês) ou PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR) do fluido das bolhas ou do LCR
  • Serologias para imunoglobulinas
• Tratamento: aciclovir

A infeção por parvovírus B19 durante o 2.º trimestre pode estar associada a hidrópsia fetal ou perda fetal.

• Apresentação clínica:
  • Hidrópsia fetal
  • Anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types
  • A maioria das infeções intrauterinas não resulta em defeitos do desenvolvimento fetal.
• Diagnóstico: testes Testes Gonadal Hormones serológicos para IgG IgG The major immunoglobulin isotype class in normal human serum. There are several isotype subclasses of igg, for example, igg1, igg2a, and igg2b. Hypersensitivity Pneumonitis e IgM IgM A class of immunoglobulin bearing mu chains (immunoglobulin mu-chains). Igm can fix complement. The name comes from its high molecular weight and originally being called a macroglobulin. Immunoglobulins: Types and Functions contra parvovírus B19
• Tratamento: cuidados de suporte

Rubéola

• Causada pelo vírus da rubéola
• Transmitido por via transplacentária
• Apresentação clínica:
  • Geralmente assintomática ao nascimento.
  • A síndrome da rubéola congénita está associada a 4 anomalias comuns:
    • Surdez (60%–70% dos fetos)
    • Anomalias do SNC (10%–25%)
    • Defeitos oculares, como cataratas (10%–30%)
    • Malformações cardíacas (10%–20%)
  • Restrição de crescimento
  • Hepatoesplenomegalia
  • A hematopoiese extramedular resulta numa aparência de “muffin de mirtilo” em muitos lactentes infetados.
• Diagnóstico:
  • PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR) para o ARN da rubéola (esfregaço da orofaringe, LCR)
  • Serologias (anticorpos IgM IgM A class of immunoglobulin bearing mu chains (immunoglobulin mu-chains). Igm can fix complement. The name comes from its high molecular weight and originally being called a macroglobulin. Immunoglobulins: Types and Functions/ IgG IgG The major immunoglobulin isotype class in normal human serum. There are several isotype subclasses of igg, for example, igg1, igg2a, and igg2b. Hypersensitivity Pneumonitis)
  • Cultura vírica (nasofaringe, sangue)
• Tratamento: aciclovir em infeções maternas por varicela

Citomegalovírus (CMV)

• Ocorre precocemente durante o período neonatal ou mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome tardiamente durante a infância
• A apresentação inicial geralmente inclui:
  • Restrição de crescimento intrauterino
  • Microcefalia
  • Letargia
  • Neuropatia ótica
  • Calcificações intracranianas
  • Atraso motor Motor Neurons which send impulses peripherally to activate muscles or secretory cells. Nervous System: Histology
  • Hepatoesplenomegalia
• A taxa de mortalidade é alta e pode chegar aos 12% nos primeiros 6 meses de vida.
• O atraso mental e a perda auditiva podem ocorrer durante a infância e geralmente são progressivos.
• Tratamento com ganciclovir Ganciclovir An acyclovir analog that is a potent inhibitor of the herpesvirus family including cytomegalovirus. Ganciclovir is used to treat complications from aids-associated cytomegalovirus infections. Antivirals for Herpes Virus

Vírus herpes simples (VHS)

• Passagem direta da mãe para o bebé
• Apresentação clínica:
  • Ocorre entre o 7º e o 28º dias de vida
  • Irritável
  • Erupção vesicular
  • Convulsão
  • Hipotermia
• Abordagem e diagnóstico:
  • PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR) do VHS de análise sanguínea
  • Cultura de VHS: olhos, nariz, boca, reto
  • PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR) do VHS do LCR
  • Perfil hepático
• Abordagem:
  • Obter hemoculturas.
  • Doença pele-olho-boca: aciclovir
  • Meningite ou VHS disseminado: aciclovir