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Estreptococo

Streptococcus es uno de los dos géneros de cocos Gram-positivos de importancia médica, siendo el otro Staphylococcus. Los estreptococos se identifican como diferentes especies en agar sangre sobre la base de su patrón hemolítico y sensibilidad a optoquina y bacitracina. Hay muchas especies patógenas de estreptococos, incluidos S. pyogenes , S. agalactiae, S. pneumoniae y los estreptococos viridans (e.g., S. mutans, S. mitis y S. sanguinis). Las infecciones estreptocócicas causan una amplia gama de manifestaciones clínicas, incluyendo faringitis, neumonía, infecciones de la piel y tejidos blandos, endocarditis, septicemia, meningitis y síndrome de shock tóxico estreptocócico. También son responsables de los síndromes posinfecciosos de fiebre reumática aguda y glomerulonefritis posestreptocócica. La mayoría de los estreptococos son sensibles a la penicilina.

Última actualización: Feb 21, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Características Generales

Características compartidas

  • Cocos Gram-positivos: algunos pueden perder la tinción positiva después de su incubación durante la noche o si el cultivo envejece y las bacterias mueren.
  • Crecen en pares o en cadenas: las cadenas largas clásicas se ven mejor cuando se cultivan en medio líquido.
  • Inmóviles
  • No forman esporas
  • Anaerobios facultativos (tolerantes al oxígeno)
  • Catalasa negativa:
    • La catalasa es una enzima que divide el peróxido de hidrógeno en agua y oxígeno.
    • El estado de catalasa negativo es un hallazgo clave que diferencia a los estreptococos de los estafilococos, que son catalasa positivos.
  • Hábitats: piel y membranas mucosas de humanos y animales.

Cápsula

  • Factor de virulencia importante
  • Estreptococos encapsulados:
    • Ácido hialurónico: grupo A (S. pyogenes)
    • Polisacárido:
      • Grupo B (S. agalactiae)
      • S. pneumoniae
      • Grupo D (Enterococcus)
  • Estreptococos no encapsulados:
    • Estreptococos viridans
      • S. viridans no es una especie única ni verdadera; más bien, es un término pseudo-taxonómico.
      • Representa diferentes grupos de estreptococos, incluido el grupo S. bovis (e.g., S. gallolyticus), S. mitis, el grupo S. mutans, S. sanguinis, el grupo S. anginosus, S. constellatus, S. intermedius y el Grupo S. salivarius.
    • S. pneumoniae no encapsulado:
      • Existen algunos fenotipos naturales no encapsulados que causan enfermedades.
      • Todos los neumococos encapsulados pierden la producción de cápsulas después de pasar por algunos subcultivos en agar, pero volverán a producir cápsulas (y tendrán mayor virulencia) si se inyectan en ratones.

Biopelícula

Los estreptococos tienen la capacidad de formar biopelículas:

  • Comunidades bacterianas densamente empaquetadas
  • Crecen en superficies o tejidos humanos
  • Las bacterias secretan y se rodean de una matriz viscosa compuesta de polímeros (polisacáridos en especies de estreptococos).
  • Ejemplos de biopelículas:
    • Placa dental
    • Colonización bacteriana de heridas crónicas.

Significado:

  • Más resistentes a las defensas inmunitarias del huésped
  • Más resistentes a los antibióticos

Diferenciación de Especies de Estreptococos

Diagrama de flujo de microbiología clasificación de bacterias grampositivas

Bacterias Gram-positivas:
La mayoría de las bacterias se pueden clasificar de acuerdo con un procedimiento de laboratorio llamado tinción de Gram.
Las bacterias con paredes celulares que tienen una capa gruesa de peptidoglicano retienen la tinción cristal violeta utilizada en la tinción de Gram, pero no se ven afectadas por la contratinción de safranina. Estas bacterias aparecen como azul púrpura en la tinción, lo que indica que son Gram-positivas. Las bacterias pueden clasificarse además según su morfología (filamentos ramificados, bacilos y cocos en grupos o cadenas) y su capacidad para crecer en presencia de oxígeno (aeróbicas frente a anaeróbicas). Los cocos también pueden identificarse más. Los estafilococos pueden clasificarse en función de la presencia de la enzima coagulasa y su sensibilidad al antibiótico novobiocina. Los estreptococos se cultivan en agar sangre y se clasifican según la forma de hemólisis que emplean (α, β o γ). Los estreptococos se clasifican aún más en función de su respuesta a la prueba de pirrolidonil-β-naftilamida (PYR), su sensibilidad a antimicrobianos específicos (optoquina y bacitracina) y su capacidad para crecer en medios de cloruro de sodio (NaCl).

Imagen de Lecturio. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0

Clasificación serológica (Lancefield)

  • Los grupos A–V se identifican sobre la base de los antígenos en la pared celular, pili o cápsula.
  • Ahora sobre todo de interés histórico, ya que se han descrito muchas más especies
  • Algunas especies de estreptococos todavía se conocen tradicionalmente por sus tipos serológicos (grupos A, B y D).
    • Grupo A: S. pyogenes
    • Grupo B: S. agalactiae
    • Grupo C: S. equisimilis, S. equi, S. zooepidemicus
    • Grupo D: Enterococcus faecalis, E. faecium, E. durans, S. bovis
    • Grupos F, G y L: S. anginosus
    • Grupo H: S. sanguis
    • Grupo K: S. salivarius
    • Grupo L: S. dysgalactiae
    • Grupos M y O: S. mitis
    • Grupo N: Lactococcus lactis
    • Grupos R y S: S. suis

Clasificación hemolítica

Los estreptococos crecen bien en agar sangre. Las especies de Streptococcus se dividen en 3 grupos según su patrón de hemólisis:

  • β-Hemolítico: hemólisis completa (zona clara de hemólisis):
    • S. pyogenes
    • S. agalactiae
  • α-Hemolítico: hemólisis parcial (zona verde de hemólisis):
    • S. pneumoniae
    • Estreptococos viridans (patrones hemolíticos variables en algunas especies)
  • γ-Hemolítico: sin hemólisis:
    • S. gallolyticus (miembro del grupo S. bovis)
    • S. faecalis y S. faecium se han reclasificado en el género distinto de Enterococcus como E. faecalis y E. faecium.
Streptococcus pyogenes (lancefield group a) en agar base sangre columbia

Placa de agar sangre que muestra colonias β-hemolíticas de S. pyogenes:
Observe la hemólisis completa (tipo beta) alrededor de cada colonia.

Imagen: “Lancefield Group A” por Nathan Reading. Licencia: CC BY 2.0

Factores distintivos de los estreptococos patógenos

Factores distintivos de los estreptococos patógenos.
Especies Morfología Hábitat usual Características distintivas
S. pyogenes (estreptococo del grupo A) Aparecen en pares de cadenas Garganta, piel
  • Encapsulados por ácido hialurónico
  • β-hemolítico
  • Inhibido por bacitracina
  • PYR positivo
S. agalactiae (estreptococo del grupo B) Aparecen en pares o cadenas Vagina, tracto gastrointestinal inferior
  • Encapsulados por cápsula de polisacárido
  • β-hemolítico
  • Hipurato positivo
  • Prueba de AMPc positiva: zona creciente de hemólisis cuando se coloca en placa con S. aureus
  • Resistente a la bacitracina
S. pneumoniae Diplococos en forma de lanceta Nasofaringe
  • Encapsulados por cápsula de polisacárido
  • α-hemolítico
  • Sensible a la optoquina
  • Soluble en bilis: no puede crecer en bilis
Estreptococos viridans: S. mutans, S. mitis, S. sanguinis Aparecen en pares o cadenas Cavidad oral, colon (S. bovis)
  • No encapsulados
  • α-hemolíticos
  • Resistentes a la optoquina
  • Resistentes a la bilis: puede crecer en bilis.
Enterococos (anteriormente estreptococo del grupo D, reclasificado como el género distinto Enterococcus): E. faecalis, E. faecium
S. gallolyticus (en el grupo D y miembro del grupo S. bovis)
Aparecen en pares, cadenas cortas o individualmente Principalmente en el intestino, pero la cavidad oral y la vagina pueden estar colonizadas.
  • Ɣ-Hemolítico (no hemolítico)
  • Crecen en NaCl al 6,5%
PYR: pirrolidonil-β-naftilamida

Patogénesis

Cada especie patógena de estreptococos tiene factores de virulencia claves que se relacionan con su diseminación y manifestaciones clínicas. Consulte las tablas a continuación para obtener un resumen de estas características en especies seleccionadas:

Factores de virulencia y funciones de S. pyogenes (estreptococo del grupo A)
Factores de virulencia Función
Cápsula Inhibe la fagocitosis
Proteína M (involucrada en la fiebre reumática)
  • Antifagocítica
  • Mimetismo molecular (reacción de hipersensibilidad tipo II) de la miosina en las válvulas cardíacas: la válvula mitral se ve afectada con mayor frecuencia y la válvula aórtica con menor frecuencia.
Estreptolisina O Lisis de eritrocitos
Estreptoquinasa (fibrinolisina) Convierte el plasminógeno en plasmina y lisa los coágulos de sangre, lo que permite que las bacterias escapen del coágulo.
ADNasa
  • Despolimeriza el ácido desoxirribonucleico (ADN)
  • Ayuda a la propagación licuando el pus, que debe su viscosidad al ADN (principalmente de neutrófilos muertos).
Hialuronidasa Ayuda a la diseminación al dividir el ácido hialurónico, un componente importante de la sustancia fundamental del tejido conectivo.
Ácido lipoteicoico (cubre los pili similares a pelos que se proyectan a través de la cápsula) Adherirse a las células epiteliales
3 tipos de exotoxinas pirogénicas estreptocócicas:
  • SpeA: involucrada en la fiebre escarlatina y el síndrome de shock tóxico estreptocócico.
  • SpeB: proteasa, involucrada en la glomerulonefritis posestreptocócica (glomerulonefritis relacionada con una infección bacteriana)
  • SpeC: involucrada en la fiebre escarlatina y el síndrome de shock tóxico estreptocócico
SpeA y SpeC se denominan superantígenos porque estimulan a las células T para que produzcan citoquinas al unirse a la región V-beta del receptor de células T.
  • En la fiebre escarlatina: los vasos sanguíneos se dilatan porque se altera el medio de citoquinas cutáneas.
  • En el síndrome de shock tóxico: la liberación abrumadora de citoquinas inflamatorias por las células T media el shock.
  • En la glomerulonefritis posestreptocócica: se forman complejos antígeno–anticuerpo en la membrana basal glomerular. Los dos antígenos más importantes del estreptococo del grupo A son SpeB y el receptor de plasmina asociado a nefritis.
2 tipos de hemolisinas:
  • Estreptolisina O: estimula la producción de anticuerpos anti–estreptolisina O (ASO); inactivado por oxígeno
  • Estreptolisina S: no antigénica
Lisa los eritrocitos y también daña las membranas de otras células
Spe: exotoxinas pirogénicas estreptocócicas
Factores de virulencia y funciones de S. agalactiae (estreptococo del grupo B)
Factores de virulencia Función
Cápsula Inhibe la fagocitosis
Factores de virulencia y funciones de S. pneumoniae
Factores de virulencia Función
Cápsula Inhibe la fagocitosis
Proteasa de inmunoglobulina A (IgA) Invasión mucosa
Factores de virulencia y funciones de S. mutans
Factores de virulencia Función
Dextranos Adhesión plaquetaria
Producción de biopelículas in vivo Adhesión

Enfermedades Causadas por Estreptococos β-Hemolíticos

Streptococcus pyogenes

Streptococcus pyogenes es el patógeno más virulento de la familia Streptococcus.

Faringitis:

  • Infección más común causada por S. pyogenes
  • En lactantes y niños pequeños: nasofaringitis subaguda, petequias palatinas, linfadenopatía cervical; puede provocar una infección del oído medio
  • En niños mayores y adultos: nasofaringitis intensa, amigdalitis, exudados purulentos, fiebre alta, linfadenopatía cervical
  • Infecciones asintomáticas: 20%
  • Muchas otras etiologías de faringitis: adenovirus, mononucleosis infecciosa, infección gonocócica, difteria
Faringitis estreptocócica

Faringitis estreptocócica:
Enrojecimiento y edema de la garganta y petequias palatinas.

Imagen: “Streptococcal pharyngitis” por CDC / Dr. Heinz F. Eichenwald. Licencia: Dominio Público

Infecciones de piel y tejidos blandos:

  • Impétigo:
    • Lesiones cutáneas con “costra de miel”
    • Afecta principalmente a niños de 2–5 años
    • Muy transmisible, especialmente en climas cálidos y húmedos
    • Puede progresar a celulitis
    • También puede ser causado por Staphylococcus aureus
  • Erisipela:
    • Infección de la dermis superior y linfáticos superficiales
    • Margen de infección rojo, elevado, de rápido avance y bien delimitado (estar elevado y bien demarcado lo diferencia de la celulitis)
  • Celulitis:
    • Infección de la dermis profunda y la grasa subcutánea
    • Margen de infección rojo, no elevado y no bien delimitado (no estar elevado y no estar bien demarcado lo diferencia de la erisipela)
  • Absceso:
    • Acumulación localizada de pus en una cavidad recién creada
    • S. pyogenes y Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés) son las causas más comunes de abscesos en el tronco, extremidades, axilas o cabeza y cuello.
  • Fascitis necrosante (“bacteria carnívora” o “gangrena estreptocócica”)
    • Una infección necrosante de tejidos blandos que también incluye formas necrosantes de miositis y celulitis
    • Destrucción fulminante de tejidos, signos sistémicos de toxicidad y alta mortalidad; generalmente polimicrobiana, con bacterias aeróbicas y anaeróbicas
    • La piel suprayacente puede parecer solo levemente cálida, sin una puerta de entrada clara.
    • Factores predisponentes: diabetes, trauma, inmunosupresión
    • Es muy probable que las exotoxinas pirogénicas contribuyan al shock a través de las citoquinas.
    • Emergencia quirúrgica: desbridamiento y administración de antibióticos necesarios con urgencia
Impétigo en la cara de un niño

Impétigo en un niño:
La imagen muestra lesiones características con “costra de miel” alrededor de la boca.

Imagen: “Microbio 21 02 impetigo” por CNX OpenStax. Licencia: CC BY 4.0

Fiebre puerperal: ocurre cuando S. pyogenes ingresa al útero después del parto, causando endometritis y bacteriemia

Bacteriemia o sepsis causada por:

  • Heridas quirúrgicas o traumáticas infectadas
  • Infecciones de la piel (e.g., celulitis)
  • Faringitis (rara)

Enfermedades mediadas por toxinas

Fiebre escarlatina:

  • Por lo general, en asociación con faringitis
  • Mediada por toxinas (superantígeno A o C)
  • Erupción eritematosa papular difusa; palmas, plantas y cara generalmente a salvo
  • “Lengua de fresa”
  • Palidez circumoral
Erupción de la escarlatina

Erupción de la fiebre escarlatina

Imagen: “The rash of scarlet fever” por Alicia Williams. Licencia: CC BY 2.5

Síndrome de shock tóxico:

  • Shock de inicio temprano, bacteriemia, insuficiencia respiratoria e insuficiencia multiorgánica
  • Mortal en el 30% de los casos
  • Puede ir precedido de un traumatismo menor con signos locales de infección
  • Mediada por toxinas superantígenos
  • El síndrome de shock tóxico también puede ser causado por Staphylococcus aureus, que también puede expresar toxinas superantígenos.

Secuelas posinfecciosas

Fiebre reumática:

  • 2–3 semanas después de la faringitis
  • El tratamiento antibiótico temprano de la faringitis disminuye la incidencia.
  • Asociado con anticuerpos contra estreptolisina O, hialuronidasa y estreptoquinasa
  • Criterios de A♡NES:
    • Afectación de las Articulaciones (poliartritis)
    • (estenosis de la válvula mitral, miocarditis, pericarditis)
    • Nódulos (subcutáneos; en superficies extensoras)
    • Eritema marginado (erupción)
    • Corea de Sydenham (neurológica)

Glomerulonefritis posestreptocócica:

  • Causada por cepas nefritogénicas específicas que tienen los 2 antígenos más importantes (SpeB y receptor de plasmina asociado a nefritis)
  • Ocurre 2–3 semanas después de la faringitis o el impétigo
  • Deposición de complejos inmunes dentro de la membrana basal glomerular (reacción de hipersensibilidad tipo 3)
  • Hematuria/proteinuria, edema, hipertensión
  • Generalmente (pero no siempre) benigno y autolimitado

Streptococcus agalactiae: estreptococos del grupo B

  • Coloniza con frecuencia el tracto genital (en el 5%–30% de las mujeres) y el tracto gastrointestinal
  • En adultos mayores con afecciones médicas crónicas:
    • Infección más común: celulitis.
    • Septicemia
    • Menos frecuentes: cistitis, pielonefritis, neumonía, artritis séptica, endocarditis, meningitis
  • En mujeres embarazadas:
    • Infección del tracto urinario (o bacteriuria asintomática)
    • Corioamnionitis
    • Endometritis posparto
  • En neonatos:
    • Adquirido in utero por infección ascendente o durante el paso a través de la vagina
    • Inicio temprano (dentro de los 6 días) o tardío (hasta 90 días)
    • Puede presentarse con:
      • Bacteriemia (sin foco)
      • Septicemia
      • Meningitis
      • Neumonía
      • Síndrome de dificultad respiratoria

Enfermedades Causadas por Estreptococos α-Hemolíticos

Streptococcus pneumoniae

  • Causa bacteriana más común de neumonía adquirida en la comunidad
    • Se presenta con hipoxia, tos, taquipnea, taquicardia, fiebre
    • Transmisión de persona a persona por aerosoles o contacto cercano
  • La colonización nasofaríngea es común (5%–40%). La aspiración de secreciones nasofaríngeas hacia los pulmones puede provocar neumonía si:
    • Inóculo bacteriano muy grande
    • Mecanismos normales de aclaramiento se encuentran afectados por tabaquismo, infecciones virales, intoxicación por alcohol o drogas, enfermedad sistémica, insuficiencia cardiaca
  • También puede propagarse y causar bacteriemia, lo que puede resultar en la colonización bacteriana a otros órganos:
    • Sistema nervioso central (SNC): meningitis, otitis media,
    • Cardíaco: endocarditis, pericarditis
    • Reumático: artritis séptica, osteomielitis
Ecografía de endocarditis

Endocarditis infecciosa:
Se observa una vegetación bacteriana (flecha) en la válvula tricúspide en un ecocardiograma.

Imagen: “Endocarditis ultrasound” por Daisuke Koya et al. Licencia: CC BY 2.0

Estreptococos viridans

  • Son las bacterias más prevalentes de la microbiota normal del tracto respiratorio superior
  • Importante para el estado saludable de las membranas mucosas
  • Más comúnmente ingresa al torrente sanguíneo a través de roturas en la mucosa oral (e.g., durante procedimientos dentales)
  • Se han asociado con:
    • Sinusitis en pacientes inmunocomprometidos
    • S. mutans: caries dental, endocarditis
    • S. mitis: endocarditis, bacteriemia, alto nivel de resistencia a la penicilina
    • S. bovis: endocarditis, enfermedad biliar, aislado de sangre común en cáncer de colon
    • Grupo S. anginosus: infecciones piógenas en cerebro, hígado, pulmón
    • Grupo S. salivarius: bacteriemia, endocarditis, meningitis

Enterococos

  • Reclasificado en su propio género, Enterococcus
  • Muy similar al Streptococcus en apariencia física y características
  • Organismos comensales en los intestinos humanos
  • Se han asociado con:
    • Infecciones del tracto urinario
    • Diverticulitis
    • Peritonitis bacteriana espontánea
    • Endocarditis (comúnmente después de la manipulación del tracto gastrointestinal o urinario)
    • Meningitis (rara)

Identificación y Prevención

Identificación y prevención
Especies Identificación Prevención
S. pyogenes estreptococo del grupo A
  • Tinción de Gram (no se puede diferenciar de un estreptococo viridans)
  • Prueba rápida de antígeno estreptocócico (“prueba de estreptococos”): especificidad alta, pero sensibilidad 77 %–92%
  • Cultivo de garganta: 24–48 horas
  • Beta-hemólisis
  • Prueba de reacción en cadena de polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés): no siempre disponible
  • Título de ASO, título de anti-ADNasa: si se sospecha fiebre reumática o glomerulonefritis posestreptocócica aguda
Tratamiento antibiótico temprano (antes del día 8) de la faringitis para prevenir la fiebre reumática (FR) y quimioprofilaxis continua durante años en personas que han tenido un ataque de FR para prevenir la recaída de la actividad de la FR
S. agalactiae estreptococo del grupo B
  • Pruebas de orina basadas en PCR
  • Cultivos: beta-hemólisis y pruebas bioquímicas.
Examinar a todas las mujeres embarazadas a las 35–37 semanas para detectar estreptococo del grupo B y administrar antibióticos por vía intravenosa (penicilina) durante el trabajo de parto para prevenir la infección neonatal
S. pneumoniae
  • Tinción de Gram y cultivo de esputo
  • Hemocultivo: alfa-hemólisis, luego pruebas bioquímicas, pruebas moleculares o un método de espectrometría de masas
Inmunización, siguiendo las pautas del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP, por sus siglas en inglés) de EE. UU. Para diferentes edades y afecciones médicas, con:
  • Vacuna antineumocócica conjugada (Prevnar 13)
  • Vacuna antineumocócica de polisacáridos (Pneumovax 23)
Estreptococos viridans: S. mutans, S. bovis, S. mitis Hemocultivos, luego pruebas bioquímicas (a menudo no confiables para las especies viridans, por lo que las pruebas moleculares o un método de espectrometría de masas se utilizan cada vez más) Antibióticos profilácticos en pacientes con afecciones de alto riesgo (e.g., válvulas cardíacas protésicas, cardiopatía congénita cianótica no reparada) que se someten a un procedimiento dental
Enterococcus Cultivos (crecimiento en NaCl al 6,5%), luego pruebas bioquímicas, pruebas moleculares o métodos de espectrometría de masas

Referencias

  1. Group A Streptococcal Disease (GAS). Centers for Disease Control and Prevention. Accessed December 27, 2020.
  2. Haslam DB, St Gemelli JW (2018). Viridans Streptococci, Abiotrophia and Granulicatella Species, and Streptococcus bovis Group. Retrieved December 27, 2020, from https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/viridans-streptococci
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  5. Stevens DL (2020). Invasive group A streptococcal infection and toxic shock syndrome: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. Retrieved December 26, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/invasive-group-a-streptococcal-infection-and-toxic-shock-syndrome-epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis
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  7. Wald ER (2020). Group A streptococcal tonsillopharyngitis in children and adolescents: Clinical features and diagnosis. Retrieved 26 December 2020, from https://www.uptodate.com/contents/group-a-streptococcal-tonsillopharyngitis-in-children-and-adolescents-clinical-features-and-diagnosis
  8. Martin CS, Bradshaw JL, Pipkins HR, McDaniel LS (2018). Pulmonary disease associated with nonencapsulated streptococcus pneumoniae. Open Forum Infectious Diseases. 2018;5(7). https://doi.org/10.1093/ofid/ofy135
  9. Riedel S, Hobden JA (2019). In Riedel, S, Morse, S.A., Mietzner, T., Miller, S. (Eds.), Jawetz, Melnick, & Adelberg’s Medical Microbiology (28th ed., pp. 215-233).
  10. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). CDC. (2020, December 22). https://www.cdc.gov/vaccines/acip/index.html

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