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Colangitis Aguda

La colangitis aguda es una condición potencialmente mortal caracterizada por fiebre, ictericia y dolor abdominal que se desarrolla como resultado de estasis e infección del tracto biliar. El shock séptico, el absceso hepático y la disfunción multiorgánica son posibles complicaciones graves. El diagnóstico se confirma con ultrasonido que muestra dilatación del conducto biliar común o cálculos biliares, pruebas de función hepática elevadas y leucocitosis. El tratamiento incluye estabilización hemodinámica, antibióticos de amplio espectro, drenaje biliar urgente y colecistectomía para prevenir la recurrencia.

Última actualización: Jul 18, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Epidemiología

  • Relativamente poco común
  • Los hombres y las mujeres son igualmente afectados.
  • Más común en adultos
  • La incidencia máxima es en la 6ta y 7ma década de la vida.
  • Mayor incidencia en europeos del norte, hispanos y nativos americanos

Etiología

  • Obstrucción del sistema biliar:
    • Coledocolitiasis (responsable del 60% de los casos)
    • Estenosis biliares
    • Malignidad
    • Compresión extrínseca (pseudoquiste pancreático o pancreatitis aguda)
    • Parásitos (Ascaris lumbricoides)
    • Constricciones postinfecciosas (e.g., colangiopatía por SIDA)
  • Manipulación iatrogénica de la vía biliar:
    • Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
    • Esfinterotomía
    • Colocación de stent
  • Comúnmente una infección bacteriana en el contexto de obstrucción biliar; organismos causales incluyen:
    • Bacterias gram-negativas (más comunes)
      • Escherichia coli (aislada hasta en 50% de casos)
      • Klebsiella
      • Pseudomonas
      • Serratia
      • Proteus
      • Bacteroides
    • Bacterias gram-positivas
      • Enterococcus
      • Streptococcus
      • Clostridium

Mnemotecnia: Bacteria responsable de la colangitis—“KEEPS” (en inglés):

  • KKlebsiella
  • EEnterococcus
  • EE. coli
  • PProteus
  • SSerratia

Fisiopatología

  • Obstrucción del conducto biliar común → estasis biliar → las bacterias ascienden desde el duodeno → sobrecrecimiento bacteriano y supuración → sepsis biliar
  • Una presión intrabiliar aumentada causada por la obstrucción también aumenta la permeabilidad de los conductillos biliares → traslocación de bacterias hacia el tracto biliar
  • La ruptura del esfínter de Oddi puede resultar en una pérdida de la barrera mecánica contra el reflujo duodenal → ascenso de bacterias y posterior infección
  • Procedimientos como la colocación de stent biliar y la esfinterotomía endoscópica también rompen la barrera que previene la entrada bacteriana al tracto biliar.

Presentación Clínica

  • La tríada de Charcot (50%–75% de los pacientes tendrán las 3 características):
    1. Dolor abdominal en el cuadrante superior derecho
    2. Fiebre
    3. Ictericia
  • Pentada de Reynolds (signo de enfermedad grave):
    1. Dolor abdominal en el cuadrante superior derecho
    2. Fiebre
    3. Ictericia
    4. Hipotensión
    5. Estado mental alterado
  • Otros signos o síntomas:
    • Náuseas y vómitos
    • Distensión abdominal
    • Heces acólicas (sin bilis)
    • Coluria
    • Prurito
    • Taquicardia

Diagnóstico

Pruebas de laboratorio

  • ↑ Recuento de leucocitos
  • Prueba de función hepática:
    • ↑ Fosfatasa alcalina, bilirrubina y gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) → colestasis
    • Leve ↑ AST (aspartato aminotransferasa) y ALT (alanina aminotransferasa)
  • Lipasa → descartar pancreatitis concurrente
  • Hemocultivos → potencialmente aislá el organismo causante

Imagenología

Nota: si el paciente está hemodinámicamente inestable y tiene evidencia clínica de colangitis aguda, se omitirá este paso. El paciente debe proceder directamente a la descompresión biliar.

  • Ultrasonido abdominal:
    • Posibles hallazgos:
      • Dilatación del conducto biliar (hallazgo más común)
      • Cálculos biliares
    • Un ultrasonido normal no descarta colangitis aguda.
  • Tomografía computarizada (TC):
    • Se realiza si el ultrasonido no es concluyente
    • Posibles hallazgos:
      • Conductos intrahepáticos y extrahepáticos dilatados
      • Inflamación del árbol biliar
      • Malignidad
      • Abscesos
    • Los cálculos biliares no se visualizan correctamente.
  • Colangiopancreatografía por resonancia magnética (RM):
    • Se utiliza si el ultrasonido o la TC no son concluyentes
    • Posibles hallazgos:
      • Coledocolitiasis
      • Estenosis biliares
      • Dilatación ductal
      • Malignidad
  • Gammagrafía biliar (ácido iminodiacético hepatobiliar):
    • Detecta obstrucción biliar
    • Lleva tiempo, por lo que no se recomienda para pacientes críticos o inestables
  • Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica:
    • Diagnóstica y terapéutica
    • Puede omitir los estudios previamente descritos y proceder directamente a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en pacientes con la tríada de Charcot y pruebas hepáticas elevadas
Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar colangitis aguda

Colangitis aguda: Ultrasonido abdominal que muestra engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, líquido pericolecístico y colelitiasis (a). El conducto biliar común está dilatado. (B).

Imagen: “Abdominal ultrasound” por Serviço de Gastrenterologia e Hepatologia, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte, Avenida Professor Egas Moniz, Lisboa, 1649-035, Portugal. Licencia: CC BY 4.0

Tratamiento

  • Evalúe los signos vitales del paciente para determinar si se requiere un drenaje biliar de emergencia (consulte el algoritmo a continuación).
  • Terapia de soporte:
    • Reanimación con líquidos intravenosos
    • Corrección de electrolitos
    • Vigilancia estrecha de los signos vitales
    • Control del dolor
    • Vasopresores para shock séptico
    • Ingreso en unidad de cuidados intensivos para individuos en estado crítico
  • Cobertura antibiótica para gram negativos y anaerobios:
    • Ciprofloxacina o levofloxacina más metronidazol
    • Cefalosporinas de 3ra o 4ta generación más metronidazol
    • Piperacilina–tazobactam
    • Ertapenem
  • Descompresión biliar:
    • Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
      • Con esfinterotomía y extracción de cálculos
      • Generalmente, el tratamiento de elección
    • Colangiopancreatografía endoscópica guiada por ultrasonido con drenaje biliar y colocación de stent:
      • Alternativa a CPRE (e.g., tumores obstructivos)
    • Colangiografía transhepática percutánea con drenaje por catéter
      • Requiere un sistema biliar dilatado
      • Implica la inserción transhepática de una aguja en el conducto biliar, lo que permite el drenaje y la extracción de cálculos.
      • Se realiza si la CPRE no está disponible o no tiene éxito
    • Cirugía
      • Reservado para pacientes en donde fallan las intervenciones anteriores
      • La colecistectomía generalmente se puede realizar al mismo tiempo.
  • Todos los pacientes con cálculos biliares también deben ser evaluados para una colecistectomía para prevenir la recurrencia.
Opciones de colangitis aguda

Un algoritmo de tratamiento simplificado para la colangitis aguda basado en la estabilidad hemodinámica del paciente: El tratamiento definitivo requiere control de la fuente con drenaje biliar. Por lo tanto, este tratamiento se realiza de forma urgente en pacientes hemodinámicamente inestables.

Imagen por Lecturio.

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Complicaciones y Pronóstico

Complicaciones

  • Shock séptico
  • Absceso hepático o microabscesos
  • Lesión renal aguda
  • Insuficiencia hepática
  • Complicaciones del procedimiento
    • Hemorragia
    • Formación de fístula
    • Fuga de bilis

Pronóstico

  • Puede poner en peligro la vida, especialmente en ancianos o inmunocomprometidos.
  • Tasa de mortalidad
    • Aproximadamente el 11% en general
    • 20%–30% en enfermedad grave
  • Depende de:
    • Reconocimiento y diagnóstico temprano
    • Respuesta al tratamiento
    • Comorbilidades del paciente
  • Mayor morbilidad y mortalidad observada en:
    • Mujeres
    • Edad > 50 años
    • Cirrosis
    • Falta de respuesta a los antibióticos
    • Absceso hepático
    • Lesión renal aguda

Diagnóstico Diferencial

La siguiente tabla describe los diagnósticos biliares comunes y cómo se pueden diferenciar de la colangitis aguda:

Condición Patología Presentación clínica Diagnóstico Tratamiento
Colelitiasis Presencia de cálculos en la vesícula biliar Asintomático o cólico biliar (dolor constante, sordo en el cuadrante superior derecho que dura < 6 horas)
  • Ultrasonido
  • Análisis de sangre normales
  • Ninguno, si asintomático
  • Colecistectomía si sintomático
Colecistitis Obstrucción del conducto cístico con inflamación de la vesícula biliar Dolor constante en el cuadrante superior derecho (> 6 horas), fiebre, náusea y vómito, signo de Murphy
  • Ultrasonido
  • Gammagrafía con ácido iminodiacético hepatobiliar (si el ultrasonido es inconcluso)
  • Análisis de sangre: ↑ Leucocitos
  • Pruebas de función hepática pueden ser normales o levemente ↑
  • Colecistectomía urgente
  • Antibióticos
Coledocolitiasis Obstrucción del conducto biliar común debido a un cálculo Cólico postpandrial en el cuadrante superior derecho > 6 h, ictericia
  • Ultrasonido
  • Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (si el ultrasonido es inconcluso)
  • Análisis de sangre: ↑ ALT, ↑ AST, ↑ Fosfatasa alcalina, ↑ bilirrubina
CPRE y colecistectomía
Colangitis aguda Infección del conducto biliar Dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre, ictericia, hipotensión, taquicardia
  • Ultrasonido
  • CPRE
  • Análisis de sangre: ↑ ALT, ↑ AST, ↑ ALP, ↑ bilirrubina, ↑ leucocitos
  • CPRE y colecistectomía
  • Antibióticos
  • Tratamiento de la sepsis

Otros posibles diagnósticos a considerar:

  • Apendicitis aguda: una infección del apéndice. Los pacientes presentan dolor en el cuadrante inferior derecho o periumbilical, fiebre, defensa abdominal y dolor a la palpación en el punto de Mcburney. El diagnóstico se basa en los antecedentes y el examen físico, y se complementa con imagenología que muestran engrosamiento apendicular y acumulación de grasa. La ubicación del dolor y la imagenología diferencian esta condición de la colangitis aguda. El tratamiento consiste en antibióticos y la extirpación quirúrgica del apéndice.
  • Pancreatitis aguda: inflamación del páncreas. Los pacientes presentan un inicio repentino de dolor epigástrico intenso que suele ser agudo y se irradia a la espalda. La pancreatitis aguda se asocia con abuso de alcohol y cálculos biliares. El dolor abdominal característico, la elevación de la lipasa o la imagenología que revelan edema pancreático darán el diagnóstico y diferenciarán la condición de la colangitis aguda. El tratamiento incluye reposo intestinal, control del dolor e hidratación con líquidos por vía intravenosa.
  • Nefrolitiasis: también conocida como cálculos renales, que pueden irritar u obstruir los uréteres. Los pacientes se presentan con un inicio repentino de dolor de costado severo tipo cólico; náusea; vómitos; y hematuria. La imagenología mostrará cálculos en el riñón, el uréter o la vejiga. Los antecedentes clínicos, el examen físico y la imagenología diferenciarán esta condición de la colangitis aguda. La nefrolitiasis se puede tratar con terapia de soporte, control del dolor, stent ureterales, litotricia o cirugía.
  • Absceso hepático: absceso localizado en el hígado, generalmente debido a una infección bacteriana. Los pacientes presentarán fiebre, dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, náuseas, vómitos e ictericia. El examen físico abdominal puede revelar defensa abdominal y sensibilidad de rebote. Las pruebas de laboratorio mostrarán leucocitosis y aumento de las enzimas hepáticas. El ultrasonido o la TC ayudarán con el diagnóstico y diferenciarán esta condición de la colangitis aguda. Se administran antibióticos y es necesario drenar el absceso con guía por TC, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica o cirugía.

Referencias

  1. Zakko, S. (2019). Acute cholangitis: Clinical manifestations, diagnosis, and management. In Chopra, S and Grover, S (Eds.), UpToDateRetrieved November 5, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/acute-cholangitis-clinical-manifestations-diagnosis-and-management
  2. Scott, T.M., Rosh, A.J. (2017). Acute cholangitis. In Brenner, B.E. (Ed.), Medscape. Retrieved November 10, 2020, from https://emedicine.medscape.com/article/774245-overview
  3. Lindenmeyer, C.C. (2020). Choledocholithiasis and cholangitis.[online]. MSD Manual Professional Edition. Retrieved November 10, 2020, from https://www.msdmanuals.com/professional/hepatic-and-biliary-disorders/gallbladder-and-bile-duct-disorders/choledocholithiasis-and-cholangitis

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