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Absceso Hepático Piógeno

Un absceso hepático piógeno es una infección polimicrobiana que surge de la diseminación contigua o hematógena. El absceso hepático piógeno es el tipo más común de absceso visceral. Los pacientes pueden presentar la tríada de fiebre, malestar general y dolor en cuadrante superior derecho. Los análisis de laboratorio pueden presentar leucocitosis y pruebas de función hepática anormales, y la imagenología puede revelar lesiones solitarias o múltiples en el ultrasonido o tomografía computarizada. En imagenología con contraste, las lesiones generalmente aparecen bien definidas con realce del borde. El diagnóstico requiere aspiración con tinción de Gram y cultivo y, en algunos casos, se puede colocar un catéter de drenaje. Una combinación de drenaje y terapia antibiótica intravenosa es el principal método de tratamiento. En casos específicos se utiliza el drenaje quirúrgico o la resección.

Última actualización: Jul 2, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

  • Tipo más común de absceso visceral
    • 48% de todos los abscesos viscerales
    • 13% de los abscesos intraabdominales
  • Se presenta con mayor frecuencia en la 5ta década de la vida.
  • Incidencia: 2 casos por cada 100 000 habitantes
  • La incidencia de hombres a mujeres es 3:1

Etiología

Tipos de abscesos hepáticos:

  • Piógeno (bacteriano):
    • Polimicrobiano
    • Más comúnmente debido a organismos facultativos y anaeróbicos entéricos mixtos
  • Organismos causales:
    • Escherichia coli (E. coli): más común
    • Klebsiella pneumonia (K. pneumonia):
      • Común en Asia
      • Fuertemente asociado con carcinoma colorrectal subyacente
    • Estreptococos: Estados Unidos
    • Otros: Enterococos, Staphylococcus aureus (S. aureus), Proteus vulgaris (P. vulgaris), anaerobios
  • Parasitario: quiste equinocócico, Entamoeba histolytica (E. histolytica) (amebiana)
  • Hongos: Cándida

Factores de riesgo:

  • Estado inmunocomprometido (e.g., enfermedad renal crónica (ERC), VIH)
  • Trastorno hepatobiliar o pancreático (e.g., colelitiasis, tumores hepáticos)
  • Carcinoma colorrectal
  • Enfermedad de Crohn
  • Diabetes mellitus
  • Trasplante de hígado
  • Uso regular de inhibidores de la bomba de protones
  • Enfermedad granulomatosa crónica

Fisiopatología

El lóbulo derecho es el sitio más común de infección debido a su mayor tamaño e irrigación. Existen múltiples vías para infectar el hígado con bacterias:

  • Enfermedad del tracto biliar (origen más común):
    • Cálculos biliares
    • Obstrucción maligna
    • Estenosis
  • Vía circulación portal en:
    • Perforación intestinal
    • Peritonitis
    • Enfermedad de Crohn
  • Propagación hematógena por bacteriemia: sospeche endocarditis infecciosa en casos de infección monomicrobiana con especies de estreptococos o estafilococos.
  • Propagación directa a través de:
    • Absceso subfrénico
    • Absceso perirrenal
    • Absceso pancreático
  • Trauma:
    • Heridas quirúrgicas
    • Heridas penetrantes
  • Infección secundaria de:
    • Tumores hepáticos
    • Absceso hepático amebiano
    • Quiste hidatídico
Circulación portal

La circulación portal es la ruta principal de propagación bacteriana al hígado, lo que provoca un absceso hepático piógeno.

Imagen por Lecturio.

Presentación Clínica

  • Tríada del absceso hepático piógeno:
    • Fiebre
    • Malestar
    • Dolor en cuadrante superior derecho (50%–75%)
  • Síntomas:
    • Fiebre (90%), escalofríos
    • Malestar
    • Anorexia
    • Pérdida de peso
    • Náuseas
    • Dolor en cuadrante superior derecho
  • Hallazgos al examen:
    • Dolor en cuadrante superior derecho
    • Hepatomegalia
    • Ictericia

Diagnóstico

Hallazgos de laboratorio

  • Leucocitosis +/- anemia de enfermedad crónica
  • Pruebas de función hepática:
    • Fosfatasa alcalina
    • ↑ AST y ALT
    • ↑ Bilirrubina
  • Marcadores inflamatorios: ↑ velocidad de eritrosedimentación (VES) y Proteína C reactiva
  • Hemocultivos positivos en el 50%:
    • Crecimiento estreptocócico o estafilocócico → buscar una fuente hematógena (e.g., endocarditis infecciosa)
    • Crecimiento negativo: considerar organismos atípicos.
  • Serología de E. histolytica o análisis de heces si no hay factores que predispongan al absceso piógeno o presencia de factores de riesgo de infección amebiana

Imagenología

  • Ultrasonido abdominal:
    • Modalidad de 1ra línea
    • Lesiones hipoecoicas solitarias o múltiples dentro del hígado
    • Aumento del flujo sanguíneo y fondo edematoso debido a la inflamación
  • TC abdominal con contraste intravenoso:
    • Confirma los hallazgos del ultrasonido abdominal
    • Se utiliza si hay alta sospecha de un absceso hepático piógeno con un ultrasonido negativo
    • Lesión bien delimitada, redonda/con realce en el borde con hipoatenuación central
  • La aspiración o el drenaje percutáneo se realiza bajo guía de ultrasonido o tomografía computarizada para casi todos los abscesos piógenos:
    • Diagnóstica y terapéutica
    • Realizar:
      • Tinción de Gram y cultivo (aerobios y anaerobios)
      • Citología y pruebas moleculares para E. histolytica
  • Hallazgos sugestivos de un absceso piógeno en las imágenes de tórax:
    • Hemidiafragma derecho elevado
    • Derrame pleural derecho
    • Infiltrado basal derecho

Tratamiento

Tratamiento médico

Antibióticos intravenosos de amplio espectro inicialmente

  • Opciones de régimen (incluir metronidazol hasta descartar definitivamente E. histolytica):
    • Ceftriaxona y metronidazol
    • Piperacilina-tazobactam y metronidazol
    • Ampicilina, gentamicina y metronidazol
    • Fluoroquinolona y metronidazol
    • Carbapenem y metronidazol
  • Agregar vancomicina en casos de shock séptico o sospecha de infección por Staphylococcus.

Estrategias de drenaje

  • Drenaje:
    • Terapéutico y diagnóstico
    • Ya sea percutáneo o quirúrgico
  • Las opciones de drenaje incluyen:
    • Aspiración guiada por ultrasonido +/- colocación de catéter de drenaje
    • Aspiración guiada por tomografía computarizada +/- colocación de catéter de drenaje
    • Drenaje mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica:
      • Técnica relativamente nueva para el drenaje
      • Particularmente útil para abscesos en la proximidad del sistema biliar
      • Utiliza drenaje interno (sin colocación de catéter externo)
  • Drenaje quirúrgico (abierto o laparoscópico):
    • Respuesta inadecuada al drenaje inicial
    • Absceso con contenido viscoso que causa obstrucción del catéter de drenaje
    • Abscesos múltiples (considerar accesibilidad para drenaje percutáneo)
    • Absceso profundo no accesible para acceso percutáneo
Manejo del absceso hepático piógeno

Drenaje de absceso piógeno unilocular:
Con absceso ≤ 5 cm se recomienda drenaje percutáneo (aspiración con aguja o colocación de catéter). Pueden ser necesarios intentos repetidos de aspiración con aguja. Los catéteres de drenaje permanecen colocados hasta que haya un drenaje mínimo. Para un absceso > 5 cm, se recomienda aspiración percutánea con colocación de catéter. El drenaje quirúrgico se realiza cuando falla el drenaje percutáneo en intentos repetidos.

Imagen por Lecturio.

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Complicaciones y Pronóstico

Complicaciones

  • Ruptura
    • Complicación rara que conduce a:
      • Peritonitis
      • Derrame pleural o empiema
      • Absceso retroperitoneal o absceso intraperitoneal
    • Factores de riesgo de ruptura:
      • Absceso > 6 cm
      • Cirrosis
  • Sepsis
  • Neumonía por diseminación directa al lóbulo inferior derecho del pulmón

Pronóstico

  • La mortalidad general oscila entre el 2%–12%
  • Fatal si no se trata
  • Factores de riesgo de mortalidad:
    • Absceso que requiere drenaje quirúrgico abierto
    • Neoplasia maligna subyacente
    • Infección anaeróbica
    • Retraso en el diagnóstico

Comparación de Masas Hepáticas

Tabla: Tipos de abscesos hepáticos infecciosos
Absceso hepático amebiano Absceso hepático piógeno Quiste de equinococo
Número Único Único/múltiple Único/múltiple
Síntomas asociados Diarrea Dolor cuadrante superior derecho Prurito perianal
Fiebre +/- +
Imagenología (TC) Lesión solitaria en el lóbulo derecho del hígado Se observa realce del borde periférico con la administración de contraste intravenoso Realce periférico incluso sin administración de contraste intravenoso (debido a la calcificación en cáscara de huevo) junto con con tabiques internos
Hemograma ↑ Linfocitos ↑ Neutrófilos ↑ Eosinófilos
Diagnóstico Serología amebiana Imágenes + aspiración Imágenes + serología
Tratamiento
  • Metronidazol
  • Drenaje solo en presencia de síntomas por presión
Antibióticos intravenosos y drenaje quirúrgico/percutáneo del absceso Según clasificación (resección quirúrgica, albendazol, tratamiento percutáneo)
Tabla: Tumores hepáticos benignos que simulan abscesos hepáticos
Hemangioma hepático Hiperplasia nodular focal Adenoma hepatocelular
Biopsia Espacios vasculares cavernosos revestidos por células endoteliales planas Nódulos de hepatocitos localizados con grandes ramas arteriales malformadas y tejido fibroso central Hepatocitos agrandados con núcleos pequeños y regulares (sin anaplasia); arquitectura lobulillar hepática ausente
Hallazgos de la TC Masa hipodensa bien delimitada con realce periférico en fase arterial y centrípeta relleno en fases retardadas Cicatriz estrellada central Masa bien delimitada con realce heterogéneo en fase arterial e isodensa en fase venosa (sin lavado de contraste)
Tabla: Quistes hepáticos que simulan abscesos hepáticos
Quiste simple Enfermedad poliquística del hígado Quiste de colédoco Cistadenoma/cistadenocarcinoma
Descripción Quiste hepático más común, contiene líquido claro, carece de comunicación con el árbol biliar intrahepático Varios quistes reemplazan gran parte del hígado Malformaciones congénitas del árbol pancreatobiliar, múltiples tipos según la ubicación en la sistema biliar
  • Cistoadenoma: raro tumor quístico en el parénquima hepático o conductos biliares extrahepáticos
  • Cistadenocarcinoma: un carcinoma invasivo
Presentación Clínica Generalmente asintomático
  • Dolor progresivo
  • 50% asociado con poliquistosis renal
  • Dolor abdominal recurrente
  • Ictericia intermitente
  • Masa en cuadrante superior derecho
  • Colangitis
  • Pancreatitis
  • Masa abdominal superior
  • Dolor abdominal
  • Anorexia
Diagnóstico
  • Ultrasonido: para diagnóstico y seguimiento
  • TC: lesión bien delimitada que no realza con contraste
Ultrasonido: reemplazo del parénquima hepático por quistes de diferentes tamaños Ultrasonido, TC, colangiografía transhepática, pruebas de función hepática
  • Tomografía computarizada: quistes complejos con septos internos, proyecciones papilares y revestimiento irregular
  • Histología para el diagnóstico definitivo
Tratamiento Tratar con escisión (solo si es sintomático) Resección hepática parcial o, en casos raros, trasplante (solo si hay síntomas)
  • Escisión completa de quistes
  • Trasplante de hígado si el quiste afecta los conductos biliares intrahepáticos (enfermedad de Caroli)
Todos los quistes multiloculados complejos (excepto el equinococo) deben extirparse debido al riesgo de malignidad.

Diagnóstico Diferencial

  • Carcinoma hepatocelular: el cáncer de hígado primario más común. El carcinoma hepatocelular surge típicamente en un hígado con enfermedad crónica o cirrótico. Las lesiones a menudo se encuentran incidentalmente en la imagenología. Los síntomas constitucionales son raros y el dolor en cuadrante superior derecho no ocurre con frecuencia. Las características de imagen de los abscesos hepáticos piógenos (realce periférico) ayudan a diferenciarlo del carcinoma hepatocelular, que demuestra realce arterial y realce de la cápsula/borde en la fase tardía. Se nota un aumento de tamaño en < 6 meses. El pilar del tratamiento es la resección hepática.
  • Metástasis hepática: múltiples cánceres primarios pueden tener diseminación metastásica al hígado, que se identifica con mayor frecuencia durante la estadificación. En la TC con contraste, las lesiones se presentan como múltiples lesiones anulares en el hígado. Un antecedente de malignidad extrahepática hace que la metástasis sea una causa más probable de lesiones hepáticas. La presencia de fiebre y dolor a la palpación del cuadrante superior derecho favorece el diagnóstico de absceso hepático piógeno. La biopsia es necesaria para confirmar el diagnóstico y el tratamiento implica el tratamiento de la neoplasia maligna primaria.

Referencias

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  3. Regey, A. and Reddy, R. (2020). Diagnosis and management of cystic lesions of the liver. UpToDate. Retrieved March 18, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-management-of-cystic-lesions-of-the-liver
  4. Chopra, S. (2019). Focal nodular hyperplasia. UpToDate. Retrieved March 18, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/focal-nodular-hyperplasia
  5. Curry, M. P. and Chopra, S. (2019). Hepatic hemangioma. UpToDate. Retrieved March 18, 2021, https://www.uptodate.com/contents/hepatic-hemangioma
  6. Curry, M. P. and Afdhal, N. H. (2020). Hepatocellular adenoma. UpToDate. Retrieved March 18, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/hepatocellular-adenoma
  7. Schwartz, J, M., Carithers Jr, R. L., and Sirlin, C. B. (2019). Clinical features and diagnosis of hepatocellular carcinoma. UpToDate. Retrieved March 18, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-hepatocellular-carcinoma

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