Vertigem

Descrição Geral

Definição

A vertigem é um sintoma clínico descrito como uma sensação percebida de movimento rotacional enquanto permanece parado.

Epidemiologia

• A prevalência de vertigem aumenta com a idade.
• Representa > 50% das queixas apresentadas como “tonturas” no SU
• As mulheres são 2 a 3 vezes mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome propensas a relatar vertigem do que os homens.
• Associada à depressão e doenças cardiovasculares

Classificação

• Periférica: devido a patologia do labirinto ou nervo vestibular
• Central: devido a patologia do tronco cerebral ou cerebelo

Etiologia

Periférica:

• Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) (93% dos casos)
• Labirintite aguda (devido a infeção viral)
• Doença de Ménière‌ ‌
• Neurite vestibular
• Síndrome de Ramsay Hunt (também conhecida como herpes zoster oticus Herpes zoster oticus A syndrome characterized by facial palsy in association with a herpetic eruption of the external auditory meatus. This may occasionally be associated with tinnitus, vertigo, deafness, severe otalgia, and inflammation of the pinna. The condition is caused by reactivation of a latent herpesvirus 3, human infection which causes inflammation of the facial and vestibular nerves, and may occasionally involve additional cranial nerves. Herpes Zoster (Shingles))
• Colesteatoma
• Otosclerose
• Otomastoidite
• Fístula perilinfática
• Schwannoma Schwannoma Schwannomas (also known as neurilemmomas) are benign nerve sheath tumors in the peripheral nervous system (PNS), arising from Schwann cells that encase the peripheral nerves. Schwannomas are the most common tumors in the PNS. Schwannoma vestibular

Central:

• AVC isquémico ou hemorrágico
• Tumores do SNC (ângulo pontocerebelar):
  • Meningioma Meningioma Meningiomas are slow-growing tumors that arise from the meninges of the brain and spinal cord. The vast majority are benign. These tumors commonly occur in individuals with a history of high doses of skull radiation, head trauma, and neurofibromatosis 2. Meningioma
  • Glioma do tronco cerebral
  • Meduloblastoma
  • Metástases
• Enxaquecas vestibulares
• Vertigem induzida por fármacos (e.g., fenitoína e salicilatos)

Ambass: esclerose múltipla

Fisiopatologia

Para entender as causas da vertigem, é importante entender como o corpo humano percebe e mantém o equilíbrio.

• Os núcleos vestibulares recebem um sinal correspondente à aceleração da cabeça.
  • O sinal é conduzido pelos nervos cranianos (NCs) III, IV e VI → coordenação dos movimentos dos olhos e da cabeça
  • Os olhos movem-se na direção oposta à rotação da cabeça para manter a fixação do olhar.
• Os canais semicirculares estão envolvidos na aceleração rotacional.
  • Quando ocorre rotação da cabeça, a endolinfa percorre os canais semicirculares.
  • A endolinfa faz com que a cúpula, que contém as células ciliadas, se dobre numa direção oposta à da rotação.
  • Durante a flexão, as células ciliadas despolarizam ou hiperpolarizam → transmissão do sinal, correspondente ao movimento rotacional, através da via vestibular do NC VIII para os núcleos vestibulares
  • Assim que a endolinfa atinge a mesma taxa de aceleração da rotação da cabeça, a cúpula retorna à posição vertical e a transmissão do sinal é interrompida.
• Órgãos otólitos estão envolvidos na aceleração linear e horizontal.
  • A cabeça começa a acelerar numa direção linear → os otólitos embutidos na endolinfa deslocam-se na direção oposta
  • O deslocamento dos otólitos faz com que a endolinfa acelere com eles → células ciliadas abaixo da curva → células ciliadas despolarizam ou hiperpolarizam
  • Resulta na geração de um sinal transportado pela via vestibular do NC VIII aos núcleos vestibulares
  • Assim que a endolinfa atinge a mesma taxa de aceleração que o resto da cabeça, os estereocílios das células ciliadas retornam à posição vertical e a transmissão do sinal é interrompida.

História da Doença Atual

Queixa principal

A queixa principal é tontura.

• Os indivíduos afetados podem identificar erroneamente uma sensação de tontura, quase desmaio ou falta de equilíbrio como “vertigem”.
• Perguntar: “Parece que a sala gira ao seu redor?”

Duração e frequência

• Alguns minutos ou menos: VPPB
• Minutos a horas: enxaqueca vestibular, acidente isquémico transitório ( AIT AIT Type I Hypersensitivity Reaction)
• Horas ou mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome: nevrite vestibular, acidente vascular cerebral

Sintomas associados

• Náuseas e vómitos: comuns e inespecíficos
• Défices neurológicos focais: indicativo de acidente vascular cerebral vertebrobasilar ou esclerose múltipla
• Fatores de risco cardiovascular (AVC): diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus, hipertensão e hiperlipidemia
• Cefaleia com aura Aura Reversible neurological phenomena that often precede or coincide with headache onset. Migraine Headache (e.g., fotofobia): indicativa de enxaqueca vestibular
• Perda auditiva: pode indicar doença de Ménière

Gatilhos

• Alterações posicionais
• Alterações de pressão

História recente

• Uso recente de fármacos:
  • Administração de aminoglicosídeos:
    • Preferência pela cóclea: neomicina, canamicina, diidroestreptomicina e amicacina
    • Preferência pelo sistema vestibular: tobramicina, gentamicina e estreptomicina
  • Anticonvulsivantes: e.g., fenitoína
  • Salicilatos: e.g., aspirina
• Intoxicação recente: álcool
• Trauma: trauma recente na cabeça

Pérola clínica

A vertigem pode aparentemente “diminuir” em gravidade, ao longo do tempo, à medida que o indivíduo afetado se adapta, ao longo de dias a semanas após o início do quadro.

Exame Físico

O principal objetivo do exame físico é diferenciar a vertigem central da periférica. Se o indivíduo afetado se queixar, adicionalmente, de perda auditiva, os testes Testes Gonadal Hormones “Weber” e “Rinne” devem ser realizados.

Exame geral

• Sinais vitais:
  • Tensão arterial
  • Pressão arterial em ortostatismo
  • Pulso
• O exame neurológico deve ser realizado para rastreio de défices motores/sensoriais/de coordenação.
• A avaliação do estado mental também é recomendada.

Nistagmo

• “Batimentos” rápidos e rítmicos dos olhos que retornam ao ponto de fixação após um leve desvio
• Em lesões periféricas (e causas de vertigem): batimento (fase rápida) em direção ao local afetado
  • Instruir o indivíduo a olhar para o lado afetado aumentará a amplitude e a frequência do nistagmo.
  • Também pode apresentar torção
  • Inibido pela fixação visual
• Em lesões centrais: batimento em qualquer direção
  • Não suprimido pela fixação visual

Teste do impulso cefálico

• Os olhos estão fixos num alvo e o examinador vira rapidamente a cabeça do sujeito em 15º para o lado.
• Normal: Os olhos permanecem no alvo.
• Anormal: Os olhos desviam-se do alvo e regressam depois com uma sacada.
  • Indica défice do reflexo vestíbulo-ocular → lesão periférica

Teste de inclinação (Skew deviation)

• O examinador cobre 1 olho do indivíduo por alguns segundos.
• Normal: O olho coberto permanece fixo quando descoberto.
• Anormal: O olho coberto desloca-se verticalmente quando descoberto.
  • Indica lesão central

Manobra de Dix-Hallpike

• O sujeito senta-se numa mesa de exame e rapidamente adota uma posição supina, enquanto o examinador apoia a cabeça (para a direita ou para a esquerda) num ângulo de 20º abaixo da borda da cama.
• A posição é mantida por 30 segundos.
• Normal: sem sintomas de vertigem ou nistagmo
• Anormal: Evocação de vertigem com/sem nistagmo.

Teste de Romberg

• O sujeito fica em pé com os pés juntos e com os braços para os lados ou cruzados.
• O sujeito é instruído a fechar os olhos por 30 segundos.
• Em lesões periféricas: ocorre inclinação ou queda para o lado da lesão.
• Em lesões centrais: A direção da inclinação ou queda é variável, e alguns indivíduos afetados podem não conseguir ficar de pé sem assistência.

Avaliação Diagnóstica

A vertigem em si é um diagnóstico clínico. Só são realizados outros exames se existir suspeita de etiologias mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome graves.

Neuroimagem

• Indicada na suspeita de uma lesão central (e.g., acidente vascular cerebral, défices neurológicos focais, cefaleia)
• RMN: modalidade preferida
• TC:
  • Quando a RMN não está disponível ou está contraindicada
  • Quando são necessários cortes finos com foco no tronco cerebral e cerebelo

Audiograma

• Realizado por um fonoaudiólogo ou otorrinolaringologista
• Indicado em qualquer indivíduo com perda auditiva unilateral ou bilateral

Teste vestibular

• Também chamado de videonistagmografia
• Mede o nistagmo por meio de testes Testes Gonadal Hormones oculares, posicionais e calóricos
• Usado para confirmar patologia do ouvido interno

Tratamento

O tratamento definitivo depende da etiologia.

Tratamento farmacológico

• Focada no alívio sintomático:
  • Anti-histamínicos
  • Benzodiazepinas
  • Antieméticos

Tratamento não farmacológico

• Reabilitação vestibular: treino para manutenção do equilíbrio baseado em pistas visuais e propriocetivas
• Recomendações de estilo de vida: evitar cafeína e álcool (na doença de Ménière), evitar gatilhos
• Procedimento de reposicionamento canalítico: A manobra de Epley pode ser curativa em indivíduos com VPPB.
• Para sintomas debilitantes podem ser usados procedimentos cirúrgicos ou injeções intratimpânicas de gentamicina.

Complicações

• Alto risco de quedas!
• Alguns indivíduos afetados podem exigir avaliação e supervisão em casa.

Relevância Clínica

As seguintes condições podem causar tontura semelhante à vertigem:

• Síncope: perda de consciência de curto prazo causada por fluxo sanguíneo cerebral inadequado. A síncope tem uma ampla gama de etiologias. Os indivíduos afetados podem apresentar sintomas prodrómicos associados à síncope ou pré-síncope iminente, como tontura, sudorese, palpitações, náuseas, sensação de calor Calor Inflammation ou frio e visão turva. O diagnóstico é clínico e o tratamento envolve a identificação e o tratamento dos distúrbios subjacentes.
• Anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types: condição caracterizada por baixos níveis de hemoglobina que podem surgir devido a várias causas. A anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types é acompanhada por uma contagem reduzida de eritrócitos e pode manifestar-se com fadiga, tontura, falta de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation, palidez e fraqueza. O diagnóstico é realizado com base no hemograma e esfregaço de sangue periférico. O tratamento envolve a abordagem do distúrbio subjacente e a transfusão, em casos graves.
• Doença de Ménière: distúrbio do ouvido interno caracterizado por perda auditiva, sintomas auditivos flutuantes (e.g., zumbido) e episódios espontâneos de vertigem. O diagnóstico é realizado com base numa história completa e exame físico, incluindo um exame otológico completo. O audiograma também é um componente chave da avaliação. O tratamento é centrado em técnicas não invasivas para manter a função; no entanto, não existe cura.
• Esclerose múltipla: doença autoimune inflamatória crónica que leva à desmielinização do SNC. A apresentação clínica varia amplamente dependendo do local das lesões, mas geralmente envolve sintomas neurológicos que afetam a visão, a função motora, a sensibilidade e a função autonómica. O tratamento envolve corticosteroides nas exacerbações agudas e agentes modificadores de prognóstico para redução das exacerbações e retardar a progressão da doença.
• AVC isquémico: também conhecido como acidente vascular cerebral (AVC), é uma lesão neurológica aguda resultante de isquemia cerebral. A apresentação clínica inclui sintomas neurológicos com graus variados de perda motora e sensitiva, que corresponde à área do cérebro afetada e à extensão do dano tecidual. A gestão do doente envolve restauração oportuna do fluxo sanguíneo e prevenção de um 2º AVC.
• Encefalopatia de Wernicke: condição aguda e reversível causada por um défice grave de tiamina. A encefalopatia de Wernicke é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente observada em indivíduos com distúrbio de abuso de álcool grave e é caracterizada pela tríade clássica de encefalopatia, disfunção oculomotora e ataxia Ataxia Impairment of the ability to perform smoothly coordinated voluntary movements. This condition may affect the limbs, trunk, eyes, pharynx, larynx, and other structures. Ataxia may result from impaired sensory or motor function. Sensory ataxia may result from posterior column injury or peripheral nerve diseases. Motor ataxia may be associated with cerebellar diseases; cerebral cortex diseases; thalamic diseases; basal ganglia diseases; injury to the red nucleus; and other conditions. Ataxia-telangiectasia da marcha, embora todas as três características estejam presentes apenas em ⅓ da população afetada. O diagnóstico é clínico. O tratamento inclui a suplementação de tiamina e recomendações para a cessação do álcool.