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Vertigem

A vertigem é definida como uma sensação percebida de movimento rotacional enquanto o indivíduo permanece parado. A vertigem é mais frequente em mulheres e a sua prevalência aumenta com a idade, sendo uma queixa muito comum nos cuidados de saúde primários e no serviço de urgência. É classificada em periférica ou central com base na sua etiologia. O diagnóstico é clínico, diferenciado pela história e pelos achados ao exame físico, com destaque para o nistagmo. Podem ser necessários exames adicionais em casos malignos. O tratamento depende da etiologia, mas certas manobras, como a manobra de Epley, podem ser diagnósticas e terapêuticas.

Última atualização: 30 Jun, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A vertigem é um sintoma clínico descrito como uma sensação percebida de movimento rotacional enquanto permanece parado.

Epidemiologia

  • A prevalência de vertigem aumenta com a idade.
  • Representa > 50% das queixas apresentadas como “tonturas” no SU
  • As mulheres são 2 a 3 vezes mais propensas a relatar vertigem do que os homens.
  • Associada à depressão e doenças cardiovasculares

Classificação

  • Periférica: devido a patologia do labirinto ou nervo vestibular
  • Central: devido a patologia do tronco cerebral ou cerebelo

Etiologia

Periférica:

  • Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) (93% dos casos)
  • Labirintite aguda (devido a infeção viral)
  • Doença de Ménière‌ ‌
  • Neurite vestibular
  • Síndrome de Ramsay Hunt (também conhecida como herpes zoster oticus)
  • Colesteatoma
  • Otosclerose
  • Otomastoidite
  • Fístula perilinfática
  • Schwannoma vestibular

Central:

  • AVC isquémico ou hemorrágico
  • Tumores do SNC (ângulo pontocerebelar):
    • Meningioma
    • Glioma do tronco cerebral
    • Meduloblastoma
    • Metástases
  • Enxaquecas vestibulares
  • Vertigem induzida por fármacos (e.g., fenitoína e salicilatos)

Ambass: esclerose múltipla

Fisiopatologia

Para entender as causas da vertigem, é importante entender como o corpo humano percebe e mantém o equilíbrio.

  • Os núcleos vestibulares recebem um sinal correspondente à aceleração da cabeça.
    • O sinal é conduzido pelos nervos cranianos (NCs) III, IV e VI → coordenação dos movimentos dos olhos e da cabeça
    • Os olhos movem-se na direção oposta à rotação da cabeça para manter a fixação do olhar.
  • Os canais semicirculares estão envolvidos na aceleração rotacional.
    • Quando ocorre rotação da cabeça, a endolinfa percorre os canais semicirculares.
    • A endolinfa faz com que a cúpula, que contém as células ciliadas, se dobre numa direção oposta à da rotação.
    • Durante a flexão, as células ciliadas despolarizam ou hiperpolarizam → transmissão do sinal, correspondente ao movimento rotacional, através da via vestibular do NC VIII para os núcleos vestibulares
    • Assim que a endolinfa atinge a mesma taxa de aceleração da rotação da cabeça, a cúpula retorna à posição vertical e a transmissão do sinal é interrompida.
  • Órgãos otólitos estão envolvidos na aceleração linear e horizontal.
    • A cabeça começa a acelerar numa direção linear → os otólitos embutidos na endolinfa deslocam-se na direção oposta
    • O deslocamento dos otólitos faz com que a endolinfa acelere com eles → células ciliadas abaixo da curva → células ciliadas despolarizam ou hiperpolarizam
    • Resulta na geração de um sinal transportado pela via vestibular do NC VIII aos núcleos vestibulares
    • Assim que a endolinfa atinge a mesma taxa de aceleração que o resto da cabeça, os estereocílios das células ciliadas retornam à posição vertical e a transmissão do sinal é interrompida.

História da Doença Atual

Queixa principal

A queixa principal é tontura.

  • Os indivíduos afetados podem identificar erroneamente uma sensação de tontura, quase desmaio ou falta de equilíbrio como “vertigem”.
  • Perguntar: “Parece que a sala gira ao seu redor?”

Duração e frequência

  • Alguns minutos ou menos: VPPB
  • Minutos a horas: enxaqueca vestibular, acidente isquémico transitório (AIT)
  • Horas ou mais: nevrite vestibular, acidente vascular cerebral

Sintomas associados

  • Náuseas e vómitos: comuns e inespecíficos
  • Défices neurológicos focais: indicativo de acidente vascular cerebral vertebrobasilar ou esclerose múltipla
  • Fatores de risco cardiovascular (AVC): diabetes, hipertensão e hiperlipidemia
  • Cefaleia com aura (e.g., fotofobia): indicativa de enxaqueca vestibular
  • Perda auditiva: pode indicar doença de Ménière

Gatilhos

  • Alterações posicionais
  • Alterações de pressão

História recente

  • Uso recente de fármacos:
    • Administração de aminoglicosídeos:
      • Preferência pela cóclea: neomicina, canamicina, diidroestreptomicina e amicacina
      • Preferência pelo sistema vestibular: tobramicina, gentamicina e estreptomicina
    • Anticonvulsivantes: e.g., fenitoína
    • Salicilatos: e.g., aspirina
  • Intoxicação recente: álcool
  • Trauma: trauma recente na cabeça

Pérola clínica

A vertigem pode aparentemente “diminuir” em gravidade, ao longo do tempo, à medida que o indivíduo afetado se adapta, ao longo de dias a semanas após o início do quadro.

Vídeos recomendados

Exame Físico

O principal objetivo do exame físico é diferenciar a vertigem central da periférica. Se o indivíduo afetado se queixar, adicionalmente, de perda auditiva, os testes “Weber” e “Rinne” devem ser realizados.

Exame geral

  • Sinais vitais:
    • Tensão arterial
    • Pressão arterial em ortostatismo
    • Pulso
  • O exame neurológico deve ser realizado para rastreio de défices motores/sensoriais/de coordenação.
  • A avaliação do estado mental também é recomendada.

Nistagmo

  • “Batimentos” rápidos e rítmicos dos olhos que retornam ao ponto de fixação após um leve desvio
  • Em lesões periféricas (e causas de vertigem): batimento (fase rápida) em direção ao local afetado
    • Instruir o indivíduo a olhar para o lado afetado aumentará a amplitude e a frequência do nistagmo.
    • Também pode apresentar torção
    • Inibido pela fixação visual
  • Em lesões centrais: batimento em qualquer direção
    • Não suprimido pela fixação visual

Teste do impulso cefálico

  • Os olhos estão fixos num alvo e o examinador vira rapidamente a cabeça do sujeito em 15º para o lado.
  • Normal: Os olhos permanecem no alvo.
  • Anormal: Os olhos desviam-se do alvo e regressam depois com uma sacada.
    • Indica défice do reflexo vestíbulo-ocular → lesão periférica
Diagrama de um teste de impulso cefálico anormal e normal

Diagrama de teste do impulso cefálico alterado (acima) e normal (abaixo):
Observar que em situações anormais, o ponto de foco do indivíduo desloca-se com os movimentos da cabeça e depois retorna ao ponto de foco inicial com uma sacada.

Imagem por Lecturio.

Teste de inclinação (Skew deviation)

  • O examinador cobre 1 olho do indivíduo por alguns segundos.
  • Normal: O olho coberto permanece fixo quando descoberto.
  • Anormal: O olho coberto desloca-se verticalmente quando descoberto.
    • Indica lesão central
Vertigo

Testes de inclinação (Skew deviation):
Normalmente, o olho permanece fixo quando descoberto. Com lesões centrais, o olho move-se verticalmente quando descoberto.

Imagem por Lecturio.

Manobra de Dix-Hallpike

  • O sujeito senta-se numa mesa de exame e rapidamente adota uma posição supina, enquanto o examinador apoia a cabeça (para a direita ou para a esquerda) num ângulo de 20º abaixo da borda da cama.
  • A posição é mantida por 30 segundos.
  • Normal: sem sintomas de vertigem ou nistagmo
  • Anormal: Evocação de vertigem com/sem nistagmo.
Manobra de dix-hallpike

Manobra de Dix-Hallpike:
Diagnóstica e terapêutica na vertigem posicional paroxística benigna (VPPB). O sujeito senta-se numa mesa de exame e rapidamente adota uma posição supina, enquanto o examinador apoia a cabeça (para a direita ou para a esquerda) num ângulo de 20º abaixo da borda da cama. A posição é mantida por 30 segundos. Em indivíduos com VPPB, os sintomas de vertigem, com ou sem nistagmo, tornam-se evidentes.

Imagem por Lecturio.

Teste de Romberg

  • O sujeito fica em pé com os pés juntos e com os braços para os lados ou cruzados.
  • O sujeito é instruído a fechar os olhos por 30 segundos.
  • Em lesões periféricas: ocorre inclinação ou queda para o lado da lesão.
  • Em lesões centrais: A direção da inclinação ou queda é variável, e alguns indivíduos afetados podem não conseguir ficar de pé sem assistência.

Avaliação Diagnóstica

A vertigem em si é um diagnóstico clínico. Só são realizados outros exames se existir suspeita de etiologias mais graves.

Neuroimagem

  • Indicada na suspeita de uma lesão central (e.g., acidente vascular cerebral, défices neurológicos focais, cefaleia)
  • RMN: modalidade preferida
  • TC:
    • Quando a RMN não está disponível ou está contraindicada
    • Quando são necessários cortes finos com foco no tronco cerebral e cerebelo

Audiograma

  • Realizado por um fonoaudiólogo ou otorrinolaringologista
  • Indicado em qualquer indivíduo com perda auditiva unilateral ou bilateral

Teste vestibular

  • Também chamado de videonistagmografia
  • Mede o nistagmo por meio de testes oculares, posicionais e calóricos
  • Usado para confirmar patologia do ouvido interno

Tratamento

O tratamento definitivo depende da etiologia.

Tratamento farmacológico

  • Focada no alívio sintomático:
    • Anti-histamínicos
    • Benzodiazepinas
    • Antieméticos

Tratamento não farmacológico

  • Reabilitação vestibular: treino para manutenção do equilíbrio baseado em pistas visuais e propriocetivas
  • Recomendações de estilo de vida: evitar cafeína e álcool (na doença de Ménière), evitar gatilhos
  • Procedimento de reposicionamento canalítico: A manobra de Epley pode ser curativa em indivíduos com VPPB.
  • Para sintomas debilitantes podem ser usados procedimentos cirúrgicos ou injeções intratimpânicas de gentamicina.

Complicações

  • Alto risco de quedas!
  • Alguns indivíduos afetados podem exigir avaliação e supervisão em casa.
Um diagrama da manobra de epley (vppb)

Diagrama a mostrar a manobra de Epley para o tratamento da vertigem posicional paroxística benigna (VPPB):
Cada posição é realizada como mostrado e mantida por 30 segundos.
PSC, pela sigla em inglês: canal semicircular posterior
UT, pela sigla em inglês: utrículo

Imagem por Lecturio.

Relevância Clínica

As seguintes condições podem causar tontura semelhante à vertigem:

  • Síncope: perda de consciência de curto prazo causada por fluxo sanguíneo cerebral inadequado. A síncope tem uma ampla gama de etiologias. Os indivíduos afetados podem apresentar sintomas prodrómicos associados à síncope ou pré-síncope iminente, como tontura, sudorese, palpitações, náuseas, sensação de calor ou frio e visão turva. O diagnóstico é clínico e o tratamento envolve a identificação e o tratamento dos distúrbios subjacentes.
  • Anemia: condição caracterizada por baixos níveis de hemoglobina que podem surgir devido a várias causas. A anemia é acompanhada por uma contagem reduzida de eritrócitos e pode manifestar-se com fadiga, tontura, falta de ar, palidez e fraqueza. O diagnóstico é realizado com base no hemograma e esfregaço de sangue periférico. O tratamento envolve a abordagem do distúrbio subjacente e a transfusão, em casos graves.
  • Doença de Ménière: distúrbio do ouvido interno caracterizado por perda auditiva, sintomas auditivos flutuantes (e.g., zumbido) e episódios espontâneos de vertigem. O diagnóstico é realizado com base numa história completa e exame físico, incluindo um exame otológico completo. O audiograma também é um componente chave da avaliação. O tratamento é centrado em técnicas não invasivas para manter a função; no entanto, não existe cura.
  • Esclerose múltipla: doença autoimune inflamatória crónica que leva à desmielinização do SNC. A apresentação clínica varia amplamente dependendo do local das lesões, mas geralmente envolve sintomas neurológicos que afetam a visão, a função motora, a sensibilidade e a função autonómica. O tratamento envolve corticosteroides nas exacerbações agudas e agentes modificadores de prognóstico para redução das exacerbações e retardar a progressão da doença.
  • AVC isquémico: também conhecido como acidente vascular cerebral (AVC), é uma lesão neurológica aguda resultante de isquemia cerebral. A apresentação clínica inclui sintomas neurológicos com graus variados de perda motora e sensitiva, que corresponde à área do cérebro afetada e à extensão do dano tecidual. A gestão do doente envolve restauração oportuna do fluxo sanguíneo e prevenção de um 2º AVC.
  • Encefalopatia de Wernicke: condição aguda e reversível causada por um défice grave de tiamina. A encefalopatia de Wernicke é mais frequentemente observada em indivíduos com distúrbio de abuso de álcool grave e é caracterizada pela tríade clássica de encefalopatia, disfunção oculomotora e ataxia da marcha, embora todas as três características estejam presentes apenas em ⅓ da população afetada. O diagnóstico é clínico. O tratamento inclui a suplementação de tiamina e recomendações para a cessação do álcool.

Referências

  1. Stanton, M., Freeman, A.M. (2021). Vertigo. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Retrieved September 15, 2021, from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482356/ 
  2. Barrett, K.E., Barman, S.M., Boitano, S., Reckelhoff, J.F. (2017). Hearing & Equilibrium. In Ganong’s Medical Physiology Examination and Board Review. McGraw-Hill Education. Retrieved September 15, 2021, from http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?aid=1142554680 
  3. Wipperman, J. (2021). Dizziness and Vertigo. In Kellerman, R.D., Rakel, D.P. (Eds.), Conn’s Current Therapy 2021, pp. 9–14. Elsevier. Retrieved September 15, 2021, from https://www.clinicalkey.es/#!/content/book/3-s2.0-B9780323790062000045 
  4. Walker, M.F., Daroff, R.B. (2018). Dizziness and vertigo. Jameson, J., et al. (Eds.), Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20 ed. McGraw Hill. Retrieved September 14, 2021, from https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?sectionid=192011330&bookid=2129&Resultclick=2
  5. Kerber, K. (2021). Dizziness. DeckerMed Medicine. Retrieved September 15, 2021, from doi:10.2310/PSYCH.6089
  6. Kroenke, K., Lucas, C.A., Rosenberg, M.L., et al. Causes of persistent dizziness. A prospective study of 100 patients in ambulatory care. Ann Intern Med. 1992, 117: pp. 898–904.

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