Sífilis

Descrição Geral

Epidemiologia

• Novos casos anuais mundialmente: 11 milhões
• A incidência nos Estados Unidos está a aumentar.
• Homens > mulheres, particularmente homens que fazem sexo com homens
• Faixa etária mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum: 20 a 29 anos
• Maior prevalência em minorias

Etiologia

• Microorganismo causador:
  • Treponema pallidum Treponema pallidum The causative agent of venereal and non-venereal syphilis as well as yaws. Treponema pallidum (T. pallidum)
  • Espiroqueta gram-negativa (em forma de espiral)
• Transmissão:
  • Humano para humano
  • Contacto de cariz sexual
  • Contacto direto com tecido infetado
  • Vertical (sífilis congénita)
• Fatores de risco:
  • Sífilis adquirida:
    • Contacto sexual desprotegido
    • Múltiplos parceiros sexuais
    • Trabalhadores do sexo
  • Sífilis congénita:
    • Acompanhamento pré-natal tardio ou ausente
    • Utilização materna de drogas
    • Tratamento inadequado da sífilis durante a gravidez

Fisiopatologia

• Fatores de virulência:
  • Hialuronidase:
    • Permite a invasão tecidual
    • Facilita a disseminação
  • Motilidade em saca-rolhas:
    • Capaz de se mover em substâncias espessas (por exemplo, tecido conjuntivo)
    • Auxilia na disseminação
  • Fibronectina:
    • Revestimento protetor
    • Provém do hospedeiro
    • Previne a fagocitose e o reconhecimento imunológico
• Patogénese:
  • Sífilis primária:
    • O T. pallidum adere à pele ou às membranas mucosas → produz hialuronidase → invade o tecido
    • O microorganismo reveste-se com a fibronectina do hospedeiro → impede o reconhecimento e a fagocitose pelo sistema imunológico → desenvolvimento do “cancro” (lesão ulcerada inicial)
    • Eventual controlo imunológico local → resolução do “cancro”
    • Durante o período primário, algumas espiroquetas movem-se para os gânglios locais.
  • Fases posteriores:
    • As espiroquetas multiplicam-se e disseminam-se pela corrente sanguínea → invadem outros órgãos e tecidos
    • Resposta imuno-inflamatória do hospedeiro → manifestações clínicas sistémicas

Apresentação Clínica

A sífilis é uma doença com múltiplos estadios. Os doentes podem apresentar-se em qualquer estadio e permanecer sem sintomas durante anos, apesar de estarem infetados.

Sífilis primária

• Inicialmente: infeção localizada
• O período de incubação é de aproximadamente 10 a 90 dias.
• Os sintomas podem passar despercebidos.
• Caracterizada pelo “cancro” (lesão primária):
  • Indolor
  • Começa como uma pápula firme e vermelha
  • Torna-se uma úlcera firme com bordas elevadas e endurecidas
  • Locais mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns:
    • Genitais
    • Ânus
    • Faringe posterior
    • Lábios
  • Resolve espontaneamente em 3-6 semanas
• Adenopatia regional:
  • Gânglios palpáveis e elásticos
  • Geralmente na região inguinal
  • Bilaterais
  • Não dolorosos

Sífilis secundária

• Desenvolve-se 2-12 semanas após a infeção primária
• Dura entre 4 a 8 semanas
• Sintomas constitucionais:
  • Febre
  • Mal-estar
  • Mialgias
  • Cefaleias
  • Anorexia Anorexia The lack or loss of appetite accompanied by an aversion to food and the inability to eat. It is the defining characteristic of the disorder anorexia nervosa. Anorexia Nervosa
  • Perda de peso
  • Náuseas
• Adenopatias generalizadas:
  • Firmes
  • Dolorosos
  • Elásticos
• Características mucocutâneas (são todas altamente contagiosas):
  • Exantema cutâneo generalizado
    • Não pruriginoso
    • Macular, papular ou nodular
    • Escamoso ou liso
    • Cor vermelha, vermelha-acastanhada ou cobre
    • Envolve o tronco, extremidades, palmas e plantas
  • Condiloma lata:
    • Cor branco-acinzentada
    • Lesões semelhantes a verrugas
    • Principalmente observados em redor do ânus e da vagina (perto da localização do “cancro” primário)
  • Sífilis maligna (do inglês: lues maligna Lues Maligna Syphilis):
    • Úlceras cutâneas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome graves
    • Observada em doentes imunocomprometidos (por exemplo, com VIH)
  • Alopecia Alopecia Alopecia is the loss of hair in areas anywhere on the body where hair normally grows. Alopecia may be defined as scarring or non-scarring, localized or diffuse, congenital or acquired, reversible or permanent, or confined to the scalp or universal; however, alopecia is usually classified using the 1st 3 factors. Alopecia (queda de cabelo)
• Manifestações sistémicas:
  • Envolvimento GI:
    • Hepatite
    • Infiltração e/ou úlceras GI
    • Proctite
  • Envolvimento musculoesquelético:
    • Periostite
    • Sinovite
    • Osteíte
  • Envolvimento renal:
    • Síndrome nefrótico
    • Nefrite aguda
    • Insuficiência renal
  • Envolvimento ocular:
    • Queratite
    • Uveíte anterior
    • Uveíte posterior
    • Nevrite ótica
  • Envolvimento otológico:
    • Perda de audição
    • Zumbido
    • Vertigem

Sífilis latente

• Período entre a sífilis secundária e terciária em que a doença permanece adormecida
• Classifica-se com base na duração desde a infeção inicial:
  • Precoce: < 1 ano após a infeção inicial
  • Tardia: > 1 ano após a infeção inicial
• Pode durar meses a anos (muitas vezes décadas)
• A doença pode resolver, recidivar com lesões cutâneas/mucosas ou progredir para sífilis terciária.

Sífilis terciária

• Observa-se em 33% dos casos não tratados
• Ocorre 1-30 anos após a infeção inicial
• Neurossífilis:
  • Meningite:
    • Cefaleia
    • Náuseas e vómitos
    • Rigidez da nuca
    • Fotofobia
    • Défices neurológicos focais
    • Alterações na função dos nervos cranianos
    • Convulsões
  • Doença meningovascular:
    • Endarterite → AVC
    • Meningomielite → fraqueza espástica, parestesia, atrofia muscular
  • Neurossífilis parética:
    • Meningoencefalite crónica progressiva → atrofia cerebral
    • Perturbações do humor Humor Defense Mechanisms
    • Doença psiquiátrica (por exemplo, depressão, mania Mania A state of elevated excitement with over-activity sometimes accompanied with psychotic symptoms (e.g., psychomotor agitation, inflated self esteem and flight of ideas). It is often associated with mental disorders (e.g., cyclothymic disorder; and bipolar diseases). Bipolar Disorder, psicose)
    • Alterações da memória
    • Tremores
    • Disartria
    • Convulsão
    • Podem ocorrer alterações pupilares, mas são raras.
  • Tabes dorsalis Tabes dorsalis Parenchymatous neurosyphilis marked by slowly progressive degeneration of the posterior columns, posterior roots, and ganglia of the spinal cord. The condition tends to present 15 to 20 years after the initial infection and is characterized by lightning-like pains in the lower extremities, urinary incontinence; ataxia; severely impaired position and vibratory sense, abnormal gait, optic atrophy; Argyll-Robertson pupils, hypotonia, hyperreflexia, and trophic joint degeneration. Syphilis ( ataxia Ataxia Impairment of the ability to perform smoothly coordinated voluntary movements. This condition may affect the limbs, trunk, eyes, pharynx, larynx, and other structures. Ataxia may result from impaired sensory or motor function. Sensory ataxia may result from posterior column injury or peripheral nerve diseases. Motor ataxia may be associated with cerebellar diseases; cerebral cortex diseases; thalamic diseases; basal ganglia diseases; injury to the red nucleus; and other conditions. Ataxia-telangiectasia locomotora):
    • Desmielinização das colunas e das raízes dorsais
    • Ataxia Ataxia Impairment of the ability to perform smoothly coordinated voluntary movements. This condition may affect the limbs, trunk, eyes, pharynx, larynx, and other structures. Ataxia may result from impaired sensory or motor function. Sensory ataxia may result from posterior column injury or peripheral nerve diseases. Motor ataxia may be associated with cerebellar diseases; cerebral cortex diseases; thalamic diseases; basal ganglia diseases; injury to the red nucleus; and other conditions. Ataxia-telangiectasia
    • Dor em facada (semelhante a um “raio”) nas costas e membros inferiores
    • Perda da sensibilidade vibratória e da propriocepção
    • Perda de reflexos
    • Parestesias
    • Articulações de Charcot
    • Retenção e incontinência urinária
    • Pupilas de Argyll Robertson (as pupilas acomodam, mas não reagem)
• Sífilis cardiovascular:
  • Uma consequência de vasculite nos vasa vasorum Vasa vasorum Nutrient blood vessels which supply the walls of large arteries or veins. Arteries: Histology
  • Achados:
    • Aortite
    • Aneurisma e dilatação da raiz da aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy → regurgitação aórtica
    • Estenose da artéria coronária
• Sífilis gumosa terciária benigna:
  • Gumas:
    • Lesões moles Moles Primary Skin Lesions, solitárias, granulomatosas com necrose central
    • Variáveis no tamanho
    • Destrutivas (deixam cicatriz)
  • Ocorrem na pele, ossos ou órgãos
  • O envolvimento ósseo pode causar dor profunda e em moedeira (pior à noite).

Diagnóstico

Abordagem geral

É difícil diagnosticar a sífilis. No entanto, exames laboratoriais específicos e a correlação com a história clínica e o exame objetivo podem levar ao diagnóstico.

• Doentes com suspeita de infeção por T. pallidum devem ser rastreados 1º com um teste não treponémico.
• Um teste não treponémico positivo deve ser seguido por um teste treponémico confirmatório.
• Os doentes também devem ser testados para outras ISTs.

Testes Testes Gonadal Hormones não treponémicos

• Utilizados para o rastreio, uma vez que são sensíveis, mas não específicos.
• Detetam anticorpos anticardiolipina
• Opções:
  • Teste rápido da reagina plasmática: teste de 1ª escolha
  • VDRL VDRL Treponema:
    • Melhor teste inicial na análise do LCR
    • Teste de escolha na neurossífilis
• Resultados falso-positivos podem ocorrer com:
  • Gravidez
  • Infeções víricas
  • Febre reumática
  • Lúpus eritematoso sistémico
  • Fármacos

Testes Testes Gonadal Hormones treponémicos

• Testes Testes Gonadal Hormones confirmatórios que detetam anticorpos contra antigénios do Treponema Treponema Treponema is a gram-negative, microaerophilic spirochete. Owing to its very thin structure, it is not easily seen on Gram stain, but can be visualized using dark-field microscopy. This spirochete contains endoflagella, which allow for a characteristic corkscrew movement. Treponema
• Mesmo após o tratamento, os títulos de anticorpos treponémicos são positivos por toda a vida.
• Opções:
  • Teste de absorção de anticorpos treponémicos fluorescentes:
    • Pode ser realizado no LCR para avaliação da neurossífilis
    • Menos específico que o teste VDRL VDRL Treponema no LCR
  • Ensaio de microhemaglutinação para o T. pallidum ( MHA-TP MHA-TP Treponema)
  • Teste de aglutinação de partículas do T. pallidum ( TPPA TPPA Syphilis)
  • Imunoensaio enzimático do T. pallidum ( TP-EIA TP-EIA Syphilis)
  • Imunoensaio de quimioluminescência ( CIA CIA Syphilis)

Métodos diretos

Testes Testes Gonadal Hormones definitivos com utilização de amostras (como, por exemplo, de lesões da mucosa). No entanto, a sua utilização está limitada, porque estes testes Testes Gonadal Hormones não estão rotineiramente disponíveis.

• Microscopia de campo escuro:
  • Uma técnica de microscopia onde se ilumina as amostras contra um fundo escuro.
  • Visualizam-se espiroquetas móveis.
• Teste de anticorpo fluorescente direto (DFA)
• PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR) para detetar o ADN do T. pallidum

Tratamento

Tratamento da sífilis precoce

Na sífilis primária, secundária ou latente precoce, podem ser utilizados os seguintes antibióticos:

• Preferido: penicilina G IM (dose única)
• Regimes alternativos:
  • Doxiciclina
  • Ceftriaxona
  • Tetraciclina
  • Amoxicilina + probenecida
  • Azitromicina

Tratamento da sífilis tardia

Na sífilis latente tardia, terciária ou de duração desconhecida, podem ser utilizados os seguintes antibióticos:

• Preferido: penicilina G IM (3 semanas)
• Regimes alternativos:
  • Doxiciclina
  • Ceftriaxone Ceftriaxone A broad-spectrum cephalosporin antibiotic and cefotaxime derivative with a very long half-life and high penetrability to meninges, eyes and inner ears. Cephalosporins

Neurosífilis

• Preferido: penicilina G IV
• Regime alternativo: ceftriaxona

Reação de Jarisch-Herxheimer

• Resposta imune aos antigénios libertados pela lise das espiroquetas
• Sintomas:
  • Rigor
  • Mialgias
  • Aumento da temperatura
  • Aumento da frequência respiratória
  • Hipotensão
• Todos os doentes devem ser monitorizados após o início da terapêutica:
  • Ocorre em 24 horas
  • Resolve dentro de 12 a 24 horas
  • Observada em 10%–35% dos casos
• Podem ser realizados cuidados de suporte:
  • Antipiréticos (por exemplo, paracetamol paracetamol Acetaminophen is an over-the-counter nonopioid analgesic and antipyretic medication and the most commonly used analgesic worldwide. Despite the widespread use of acetaminophen, its mechanism of action is not entirely understood. Acetaminophen, aspirina, ibuprofeno)
  • Fluidos IV

Diagnóstico Diferencial

• Cancroide: IST causada por Haemophilus ducreyi Haemophilus ducreyi A species of Haemophilus that appears to be the pathogen or causative agent of the sexually transmitted disease, chancroid. Haemophilus. Os doentes desenvolvem úlceras genitais dolorosas e necrosantes com adenopatia inguinal. O diagnóstico é geralmente clínico, mas a realização de PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR) e culturas pode ajudar a confirmar. O tratamento é com antibióticos macrólidos.
• Donovanose: IST causada por Klebsiella Klebsiella Klebsiella are encapsulated gram-negative, lactose-fermenting bacilli. They form pink colonies on MacConkey agar due to lactose fermentation. The main virulence factor is a polysaccharide capsule. Klebsiella pneumoniae is the most important pathogenic species. Klebsiella granulomatis. A donovanose é também conhecida como granuloma inguinal. As lesões genitais nodulares progressivas podem transformar-se em úlceras indolores e causar danos nos tecidos. A presença de adenopatia é incomum. O diagnóstico é confirmado com a visualização de corpos de Donovan ao microscópio, numa amostra da lesão. O tratamento envolve antibióticos, como macrólidos, tetraciclinas e trimetoprim-sulfametoxazol.
• Linfogranuloma venéreo: IST causada por 3 estirpes de Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis Type species of Chlamydia causing a variety of ocular and urogenital diseases. Chlamydia. Os doentes podem ter uma úlcera genital pequena, autolimitada e indolor, seguida de adenopatia (bubão). O diagnóstico é clínico, embora o teste de PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR) possa ajudar a confirmar. O tratamento envolve tetraciclinas ou eritromicina.
• Herpes genital: uma IST comum causada pelo HSV HSV Herpes simplex virus (HSV) is a double-stranded DNA virus belonging to the family Herpesviridae. Herpes simplex virus commonly causes recurrent infections involving the skin and mucosal surfaces, including the mouth, lips, eyes, and genitals. Herpes Simplex Virus 1 and 2 tipo 1 ou 2. Os sintomas prodrómicos geralmente precedem aglomerados de vesículas dolorosas e cheias de líquido numa base eritematosa. Estas vesículas formam eventualmente úlceras, que podem coalescer. Pode ocorrer linfadenopatia, disúria e nevralgia grave. O diagnóstico é geralmente clínico, mas confirmado por PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR) e testes Testes Gonadal Hormones serológicos. O tratamento inclui terapêutica antivírica.
• Verrugas genitais (também denominadas de condiloma acuminado): uma infeção pelo papilomavírus humano ( HPV HPV Human papillomavirus (HPV) is a nonenveloped, circular, double-stranded DNA virus belonging to the Papillomaviridae family. Humans are the only reservoir, and transmission occurs through close skin-to-skin or sexual contact. Human papillomaviruses infect basal epithelial cells and can affect cell-regulatory proteins to result in cell proliferation. Papillomavirus (HPV)) que causa uma variedade de achados mucocutâneos, incluindo pápulas lisas ou aveludadas de base ampla, ou placas ásperas verrucosas ou fúngicas, na região anogenital. O diagnóstico é clínico. O tratamento pode incluir um tratamento citodestrutivo (podofilotoxina), imunomediado ( imiquimod Imiquimod A topically-applied aminoquinoline immune modulator that induces interferon production. It is used in the treatment of external genital and perianal warts, superficial carcinoma, basal cell; and actinic keratosis. Hypertrophic and Keloid Scars) ou cirúrgico.