Rinite

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• Rinite infeciosa (“constipação comum” ou infeção respiratória superior (IRS)):
  • Forma mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum
  • Comum em crianças. Incidência estimada: 6 episódios por paciente por ano
  • Cerca de 8% das IRSs são complicadas por rinossinusite em crianças dos 6 aos 35 meses
  • Doenças genéticas, como a síndrome de Kartagener (com cílios imóveis), prejudicam o movimento ciliar da mucosa e predispõem os indivíduos a episódios recorrentes de rinossinusite
• Rinite alérgica:
  • Tipo mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum de rinite
  • Ocorre em cerca de 10%–30% dos adultos e em até 40% das crianças anualmente nos Estados Unidos
  • Aumento do risco em indivíduos com atopia, incluindo eczema Eczema Atopic dermatitis, also known as eczema, is a chronic, relapsing, pruritic, inflammatory skin disease that occurs more frequently in children, although adults can also be affected. The condition is often associated with elevated serum levels of IgE and a personal or family history of atopy. Skin dryness, erythema, oozing, crusting, and lichenification are present. Atopic Dermatitis (Eczema) ou asma ASMA Autoimmune Hepatitis
• Rinite não alérgica:
  • Afeta cerca de 7% da população dos Estados Unidos
  • Ocorre mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome tardiamente na vida do que a rinite alérgica
  • 70% dos pacientes têm > 20 anos de idade; mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em mulheres

Etiologia

Fisiopatologia

Rinite infeciosa

• Os vírus normalmente utilizam o recetor da molécula de adesão intercelular-1 do hospedeiro para entrar nas células epiteliais nasais.
• A sinalização nas células ocorre via NF-kB levando à formação de citocinas pró-inflamatórias, o que provoca:
  • Exsudação de plasma Plasma The residual portion of blood that is left after removal of blood cells by centrifugation without prior blood coagulation. Transfusion Products de capilares submucosos
  • Recrutamento de células polimorfonucleares para o epitélio nasal via interleucina-8
• A produção local de citocinas e quininas resulta nos sintomas clássicos de rinite infeciosa/constipação comum.

Rinite alérgica

A reação de hipersensibilidade do tipo I desencadeia inflamação nasal, mediada pela imunoglobulina E ( IgE IgE An immunoglobulin associated with mast cells. Overexpression has been associated with allergic hypersensitivity. Immunoglobulins: Types and Functions).

• Após a exposição inicial a um alergénio em indivíduos atópicos, os anticorpos IgE IgE An immunoglobulin associated with mast cells. Overexpression has been associated with allergic hypersensitivity. Immunoglobulins: Types and Functions ligam-se aos recetores IgE IgE An immunoglobulin associated with mast cells. Overexpression has been associated with allergic hypersensitivity. Immunoglobulins: Types and Functions nos mastócitos em toda a mucosa respiratória e aos basófilos no sangue periférico.
• As células B diferenciam-se então em células do plasma Plasma The residual portion of blood that is left after removal of blood cells by centrifugation without prior blood coagulation. Transfusion Products e produzem anticorpos IgE IgE An immunoglobulin associated with mast cells. Overexpression has been associated with allergic hypersensitivity. Immunoglobulins: Types and Functions específicos para o antigénio.
• Quando o mesmo alergénio é inalado, os anticorpos IgE IgE An immunoglobulin associated with mast cells. Overexpression has been associated with allergic hypersensitivity. Immunoglobulins: Types and Functions ligam-se ao antigénio do alergénio.
• Mastócitos e basófilos são ativados → libertação de histamina, leucotrienos e quininas + infiltrados inflamatórios com eosinófilos → esternutos, rinorreia e congestão (sintomas de rinite alérgica)

Rinite não alérgica

• Nenhuma teoria única para a patogénese
• Os estímulos hormonais ou autonómicos produzem uma diminuição na atividade simpática e/ou um aumento na atividade parassimpática.
  • A estimulação simpática causa vasoconstrição dos vasos sanguíneos nasais (portanto, a diminuição da atividade causa diminuição da vasoconstrição quando necessário).
  • A estimulação parassimpática causa vasodilatação dos vasos sanguíneos nasais e aumento das secreções mucosas (portanto, o aumento da atividade causa uma resposta exagerada).
• Outras respostas anormais a estímulos neurogénicos incluem o aumento das concentrações do péptido vasoativo intestinal (vasodilatador potente) e da substância P (receção da dor).
• Subtipos:
  • Rinite medicamentosa: fenómeno de rebound após o uso excessivo descongestionantes nasais, geralmente observado após 3 dias consecutivos de uso
  • Rinite induzida por fármacos: causada por anti-hipertensores e AINEs
  • Rinite gestacional: edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema persistente da mucosa nasal e, eventualmente, obstrução das vias aéreas podem ser provocados por alterações hormonais durante a gravidez.
  • Rinite de lua de mel: ocorre após intensa excitação sexual
  • Rinite gustativa: associada a alimentos picantes e/ou álcool, que estimulam os recetores sensoriais do palato e produzem uma resposta colinérgica
  • Rinite sem fluxo de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation: associada a atrésia das coanas e traqueostomia

Apresentação Clínica

Os sintomas gerais de rinite incluem:

• Congestão nasal: pode provocar aumento da pressão nos seios nasais, causando cefaleias
• Rinorreia: a cor da secreção nasal pode variar (clara, amarela ou verde) na rinite infeciosa.
• Esternutos
• Escorrência pós-nasal
• Prurido (geralmente no nariz, olhos e/ou garganta)
• Sintomas conjuntivais:
  • Lacrimejo ocular bilateral
  • Hiperemia conjuntival
  • Prurido ou sensação de ardor
  • Sensação de corpo estranho
• Cheirar, tossir, pigarrear, clique palatino
• Outros sintomas constitucionais podem estar presentes, como febre, mal-estar, arrepios, irritabilidade, etc ETC The electron transport chain (ETC) sends electrons through a series of proteins, which generate an electrochemical proton gradient that produces energy in the form of adenosine triphosphate (ATP). Electron Transport Chain (ETC).
• Achados ao exame físico (ver descrições em Diagnóstico):
  • Olheiras alérgicas
  • Fácies alérgica
  • Saudação alérgica
  • Linhas Dennie-Morgan

Os sintomas específicos dos diversos tipos de rinite incluem:

• A rinite infeciosa tem maior probabilidade de provocar complicações:
  • Sinusite
  • Otite média
  • Laringotraqueobronquite
  • Faringite
  • Pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia bacteriana secundária
• A rinite alérgica apresenta-se com episódios recorrentes facilmente associados a um alergénio específico. As condições associadas incluem:
  • Conjuntivite alérgica
  • Dermatite atópica
  • Asma ASMA Autoimmune Hepatitis brônquica
• A rinite não alérgica é caracterizada pela presença crónica de congestão nasal, rinorreia e escorrência pós-nasal. É distinguida por:
  • Início tardio
  • Ausência de esternutos e prurido facial
  • Congestão e escorrência (sintomas proeminentes)
  • Sintomatologia perene

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico, baseado nos sintomas característicos, história clínica sugestiva e achados ao exame físico.

• Sintomas característicos: esternutos, rinorreia, prurido e congestão nasal, escorrência pós-nasal, tosse, fadiga, etc ETC The electron transport chain (ETC) sends electrons through a series of proteins, which generate an electrochemical proton gradient that produces energy in the form of adenosine triphosphate (ATP). Electron Transport Chain (ETC).
• História clínica sugestiva (dependendo do tipo de rinite):
  • Padrão de episódios
  • Cronicidade
  • Variação sazonal de sintomas
  • História de fármacos
  • Presença de patologias coexistentes
  • Exposições ocupacionais
  • História ambiental
  • Identificação de fatores precipitantes
• Achados ao exame objetivo:
  • Olheiras alérgicas: edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema e escurecimento infraorbitário
  • Linhas de Dennie-Morgan: linhas ou dobras por baixo das pálpebras inferiores
  • Saudação alérgica: prega nasal transversal causada pela fricção do nariz
  • Fácies alérgica: boca aberta devido à respiração bucal com palato altamente arqueado e má oclusão dentária
  • Mucosa nasal pálida e sensível ao toque
  • Cornetos nasais edemaciados
  • Rinorreia clara
  • Retração das membranas timpânicas com acumulação de fluido seroso
  • Condições com potencial de correção cirúrgica:
    • Desvio de septo nasal
    • Pólipos
    • Hipertrofia dos cornetos
• O teste cutâneo de alergénios, o teste in vitro ou o teste radioalergossorvente (RAST) são úteis para detetar rinite alérgica, mas não são necessários para fazer o diagnóstico. O RAST mede as concentrações séricas de anticorpos IgE IgE An immunoglobulin associated with mast cells. Overexpression has been associated with allergic hypersensitivity. Immunoglobulins: Types and Functions contra um alergénio específico.
• As análises laboratoriais de rotina são habitualmente normais e não estão indicadas no diagnóstico.

Tratamento

Rinite infeciosa

• A base do tratamento é sintomática e de suporte, visto que a maioria dos casos de rinite infeciosa são de etiologia vírica, que é autolimitada e resolve espontânea e regularmente em poucos dias.
• Alguns pacientes podem necessitar de antibióticos para uma infeção bacteriana documentada laboratorialmente.
  • Tratar a rinite provocada por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A com penicilina PO ou amoxicilina por 10 dias (cefalexina, se história de erupção cutânea com penicilina; clindamicina ou macrólido, se história de anafilaxia com penicilina).
  • O tratamento atempado é crucial para a prevenção de febre reumática aguda.
• Devem ser identificadas e tratadas outras causas subjacentes de rinite (e.g., antirretrovirais para HIV HIV Anti-HIV Drugs, penicilina para estreptococos do grupo A, nistatina para candida Candida Candida is a genus of dimorphic, opportunistic fungi. Candida albicans is part of the normal human flora and is the most common cause of candidiasis. The clinical presentation varies and can include localized mucocutaneous infections (e.g., oropharyngeal, esophageal, intertriginous, and vulvovaginal candidiasis) and invasive disease (e.g., candidemia, intraabdominal abscess, pericarditis, and meningitis). Candida/Candidiasis).

Rinite alérgica

• Evitar alergénios desencadeantes (e.g., pólen, pó, pêlo animal)
• Opções de primeira linha que podem ser utilizadas por via oral ou como sprays intranasais:
  • Anti-histamínicos (e.g., fexofenadina, difenidramina, desloratadina, cetirizina, loratadina, azelastina)
  • Descongestionantes ou simpaticomiméticos (e.g., pseudoefedrina, fenilefrina)
  • Corticosteróides (e.g., budesonida, fluticasona)
  • Anticolinérgicos (e.g., brometo de ipratrópio)
  • Estabilizadores de mastócitos (e.g., spray nasal de cromoglicato de sódio)
• Opções de segunda linha:
  • Antagonistas do recetor de leucotrienos (e.g., montelucaste)
  • Imunoterapia (e.g., exposição controlada a doses crescentes de alergénio para diminuir a resposta IgE IgE An immunoglobulin associated with mast cells. Overexpression has been associated with allergic hypersensitivity. Immunoglobulins: Types and Functions)
  • Resseção de cornetos nasais hipertrofiados ou pólipos
  • Irrigação nasal com solução salina

Rinite não alérgica

• Corrigir a causa subjacente (e.g., descontinuar fármacos, corrigir atrésia das coanas, evitar o consumo de alimentos picantes e outros fatores desencadeantes).
• Opções médicas de primeira linha:
  • Anti-histamínicos tópicos (e.g., azelastina)
  • Glucocorticóides intranasais tópicos (e.g., fluticasona)
• Opções médicas de segunda linha:
  • Combinação de anti-histamínicos tópicos e glucocorticóides intranasais tópicos
  • Descongestionantes ou simpaticomiméticos (e.g., pseudoefedrina)
  • Lavagem nasal com solução hipertónica de NaCl
  • Resseção de cornetos nasais hipertrofiados ou pólipos

Diagnóstico Diferencial

• Pólipos nasais: lesões benignas da mucosa nasal ou dos seios perinasais por inflamação crónica da mucosa que se manifesta com escorrência pós-nasal, obstrução nasal bilateral e compromisso do olfato
• Corpo estranho nasal: comum em crianças < 5 anos de idade. Frequentemente associado a alimentos ou brinquedos pequenos. Apresenta-se com rinorreia unilateral que pode tornar-se fétida ou purulenta, sinais de obstrução nasal ou epistaxis Epistaxis Bleeding from the nose. Granulomatosis with Polyangiitis.
• Desvio de septo nasal: um desvio do septo nasal na linha média que pode provocar dispneia unilateral, congestão nasal e roncopatia
• Hipertrofia das adenóides: aumento das adenóides. Comum em crianças. Apresenta-se com respiração bucal, secreção nasal mucopurulenta, roncopatia e/ou défice auditivo.