Pancreatite Aguda

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• Incidência:
  • Estados Unidos: 40-50 casos por 100.000 adultos
  • Em todo o mundo: 5-80 por 100.000 adultos
• Homens > mulheres
  • Homens: provavelmente devido ao álcool
  • Mulheres: relacionadas com a doença do trato biliar
• A mortalidade é de aproximadamente 5%, no geral:
  • Pancreatite necrosante: 17%
  • Pancreatite intersticial: 3%

Etiologia

• Doença do trato biliar:
  • Cerca de 40% dos casos
  • Causada por obstrução biliar devido a uum cálculo
• Consumo de álcool:
  • Cerca de 30% dos casos
  • Muitas vezes, uma exacerbação da pancreatite crónica
  • Geralmente visto com consumo habitual ao longo de 5 a 15 anos, mas pode ser visto após episódio de binge drinking.
• Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE):
  • Pode provocar alojamento acidental de um cálcilo no esfíncter de Oddi
  • Aumento do risco de disfunção do esfíncter de Oddi
• Trauma abdominal:
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente em lesões penetrantes
  • Trauma contuso pode levar a lesão ductal
• Fármacos:
  • Azatioprina
  • Sulfonamidas
  • Tetraciclina
  • Ácido valpróico
  • Estrogénios
  • Tiazídicos e diuréticos de alça
  • Corticosteróides
  • Octreótido
  • Pentamidina
• Idiopático:
  • Aproximadamente 10%–30% dos casos
  • A microlitíase oculta pode ser responsável.
• Causas menos comuns:
  • Infeções:
    • Parotidite epidémica
    • Hepatite
    • Citomegalovírus
    • Coxsackievírus
    • Salmonella Salmonella Salmonellae are gram-negative bacilli of the family Enterobacteriaceae. Salmonellae are flagellated, non-lactose-fermenting, and hydrogen sulfide-producing microbes. Salmonella enterica, the most common disease-causing species in humans, is further classified based on serotype as typhoidal (S. typhi and paratyphi) and nontyphoidal (S. enteritidis and typhimurium). Salmonella
    • Parasitas
  • Predisposições genéticas (por exemplo, mutação CFTR , como na fibrose cística)
  • Hipercalcemia
  • Hipertrigliceridemia
  • Tumores
  • Toxinas:
    • Organofosforados
    • Picada de escorpião
  • Vascular ou isquémico
  • Pancreatite autoimune (IgG4)
  • Desenvolvimento:
    • Ducto pancreático divisum: falha na fusão dos ductos pancreáticos dorsal e ventral
    • Pâncreas anular: uma faixa de tecido pancreático circunda a 2ª parte do duodeno
    • Disfunção do esfíncter de Oddi

Fisiopatologia

Função pancreática normal

• O pâncreas tem funções endócrinas (insulina) e exócrinas (enzimas digestivas).
• Enzimas digestivas produzidas nas células acinares → armazenadas como zimogénios (forma inativa) → libertadas no ducto pancreático e intestino delgado → ativadas pela tripsina
• Mecanismos de proteção contra lesões de órgão (autodigestão) incluem:
  • Mecanismo de feedback negativo (↑ tripsina no duodeno → ↓ colecistocinina (CCK) e secretina → ↓ secreção pancreática)
  • Os zimogénios são controlados com inibidores de protease Protease Enzyme of the human immunodeficiency virus that is required for post-translational cleavage of gag and gag-pol precursor polyproteins into functional products needed for viral assembly. HIV protease is an aspartic protease encoded by the amino terminus of the pol gene. HIV Infection and AIDS.
  • ↓ pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance das células acinares e concentrações de cálcio → previnem a ativação prematura da tripsina
• Qualquer perturbação da homeostase da função pancreática pode causar pancreatite aguda.

Patogênese da pancreatite aguda

1. Iniciada através de lesão das células acinares por:
   • Obstrução biliar → aumento da pressão do ducto pancreático → lesão das células acinares
   • Lesão direta (p. ex., toxinas, álcool)
2. Alterações no pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance das células acinares e nas concentrações de cálcio → permite a ativação intrapancreática da tripsina → ativação dos zimogénios → autodigestão
3. Secreção inibida de zimogénios nos ductos pancreáticos → exocitose no interstício → não totalmente compreendida, mas acredita-se que leve ao recrutamento de células inflamatórias
4. Células inflamatórias no local→ libertação de citocinas → inflamação pancreática
5. Libertação de citocinas e lesão vascular pelas enzimas → vasodilatação e permeabilidade vascular → deslocação do fluido para o espaço intersticial (3º espaço) → diminuição da perfusão e hipotensão → pode resultar em:
   • Choque
   • Lesão renal aguda
   • Necrose pancreática

Apresentação Clínica

Sintomas

• Dor abdominal aguda:
  • Epigástrica
  • Em moedeira e persistente
  • Início súbito, aumentando em gravidade
  • Irradiação dorsal (aproximadamente 50% dos pacientes)
• Náuseas e vómitos
• Anorexia Anorexia The lack or loss of appetite accompanied by an aversion to food and the inability to eat. It is the defining characteristic of the disorder anorexia nervosa. Anorexia Nervosa
• Diarreia
• Febre baixa

Exame objetivo

• Aspetos gerais:
  • Taquicardia
  • Sensibilidade abdominal
  • Distensão abdominal
  • Ruídos intestinais diminuídos → íleus
• Evidência de doença grave:
  • Febre
  • Hipotensão
  • Taquipneia e crepitações
  • Palidez e diaforese
• Sinais de uma causa subjacente:
  • Hepatomegalia → pancreatite alcoólica
  • Icterícia ou icterícia das escleróticas → coledocolitíase
  • Espasmos musculares → hipocalcemia
  • Xantomas → hipertrigliceridemia
• Sinais de alerta para hemorragia retroperitoneal Retroperitoneal Peritoneum: Anatomy na pancreatite necrotizante grave:
  • Sinal de Cullen: coloração azulada periumbilical devido à presença de sangue no peritoneu
  • Sinal de Grey-Turner: coloração castanha-avermelhada nos flancos devido a hemorragia no retroperitoneu ou exsudados pancreáticos

Diagnóstico

Critérios de diagnóstico

O diagnóstico de pancreatite aguda requer pelo menos 2 dos seguintes:

• Início agudo de dor abdominal epigástrica
• Amilase ou lipase Lipase An enzyme of the hydrolase class that catalyzes the reaction of triacylglycerol and water to yield diacylglycerol and a fatty acid anion. It is produced by glands on the tongue and by the pancreas and initiates the digestion of dietary fats. Malabsorption and Maldigestion sérica > 3 vezes o limite superior do normal
• Achados imagiológicos característicos

Avaliação laboratorial

• ↑ Amilase sérica
• ↑ Lipase Lipase An enzyme of the hydrolase class that catalyzes the reaction of triacylglycerol and water to yield diacylglycerol and a fatty acid anion. It is produced by glands on the tongue and by the pancreas and initiates the digestion of dietary fats. Malabsorption and Maldigestion sérica: mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome específica para pancreatite
• Testes Testes Gonadal Hormones de função hepática:
  • Alanina transaminase Transaminase A subclass of enzymes of the transferase class that catalyze the transfer of an amino group from a donor (generally an amino acid) to an acceptor (generally a 2-keto acid). Most of these enzymes are pyridoxyl phosphate proteins. Catabolism of Amino Acids ( ALT ALT An enzyme that catalyzes the conversion of l-alanine and 2-oxoglutarate to pyruvate and l-glutamate. Liver Function Tests) > 150 U/L e ↑ bilirrubina → pancreatite secundária a cálculos biliares
  • Talvez esteja ↑ em casos de abuso do álcool
• Painel metabólico:
  • Cálcio:
    • ↑ Cálcio → pode ser uma causa potencial de pancreatite
    • ↓ Cálcio → visto com frequência e deve ser corrigido
  • Desequilíbrios eletrolíticos podem ocorrer devido ao extravasamento de fluidos para o 3º espaço
  • ↑ Ureia sérica → doença grave
• Lactato desidrogenase ( LDH LDH Osteosarcoma): ↑ na doença grave
• Hemograma completo:
  • ↑ Hematócrito → doença grave
  • ↑ Leucócitos → inflamação
• Proteína C reativa ( PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR)): > 150 mg/L em 48 horas → risco de pancreatite grave e falência orgânica
• Triglicerídeos: ↑ na hipertrigliceridemia
• Imunoglobulina G4 (IgG4): pode ser doseada se suspeita de pancreatite autoimune
• Gasimetria arterial:
  • Deve ser feita se o paciente estiver taquipneico
  • Avaliação da oxigenação e do estado ácido-base

Imagiologia

A imagem pode não ser necessária se os 1º e 2º critérios diagnósticos forem atendidos, mas pode ser usada para avaliar a causa subjacente e as complicações:

• Tomografia Computadorizada (TC):
  • Normal em 30% dos casos
  • Achados comuns:
    • Alterações inflamatórias do pâncreas
    • Necrose, coleções líquidas ou pseudoquistos podem ser vistos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome tardiamente.
• Ecografia abdominal:
  • Pode ser feita se suspeita de pancreatite biliar
  • Achados comuns:
    • Cálculos biliares
    • Dilatação do ducto biliar comum (DBC)
    • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema pancreático
    • Líquido peripancreático
• Colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM):
  • Consegue avaliar o sistema biliar
  • Achados:
    • Coledocolitíase
    • Dilatação biliar
    • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema pancreático
    • Necrose pancreática ou pseudoquistos
• Radiografia do tórax:
  • Para pacientes com sintomas pulmonares (dispneia, taquipneia, hipóxia)
  • Achados comuns:
    • Derrame pleural
    • Atelectasia basal
    • Infiltrados difusos e irregulares indicando síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)
• Radiografia abdominal:
  • Função limitada
  • Achado de “ansa sentinela” (segmento curto de íleo perto da inflamação pancreática)

Avaliação do prognóstico

Identificar a gravidade da pancreatite aguda é útil para garantir que o paciente seja tratado adequadamente:

• Critérios de Ranson (ver tabela):
  • Amplamente utilizado
  • A maior desvantagem é que são necessárias 48 horas para concluir a avaliação.
• Índice de gravidade à cabeceira do doente na pontuação da pancreatite aguda ( BISAP BISAP Acute Pancreatitis) (ver tabela):
  • Simples
  • Calculado durante as primeiras 24 horas
• Pontuação de avaliação da fisiologia aguda e da saúde crónica (APACHE, pela sigla em inglês de acute physiology and chronic health evaluation) II:
  • Avalia idade, temperatura, pressão arterial média, frequência cardíaca, frequência respiratória, resultados de gasimetria, contagem de leucócitos, eletrólitos, creatinina, pontuação de coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma de Glasgow ( GCS GCS A scale that assesses the response to stimuli in patients with craniocerebral injuries. The parameters are eye opening, motor response, and verbal response. Coma) e outras condições de saúde
  • Muito trabalhoso e complexo

Tratamento

Tratamento agudo

• Princípio básico:
  • Reanimação intravenosa orientada por objectivos com solução de Ringer com lactato (evitar bolus grandes, a menos que em choque)
  • Monitorização de ingestão e eliminação de líquidos
  • Monitorização apertada dos sinais vitais
  • Corrigir desequilíbrios eletrolíticos
  • Fármacos:
    • Analgesia Analgesia Methods of pain relief that may be used with or in place of analgesics. Anesthesiology: History and Basic Concepts multimodal (AINE IV ± opióide, opióide controlado pelo doente, se necessário)
    • Antieméticos
    • Não administrar antibióticos profiláticos; iniciar apenas em caso de necrose comprovadamente infetada ou outra infeção confirmada.
  • Repouso intestinal inicial
  • Suporte nutricional precoce:
    • Inicie a alimentação oral ou enteral dentro de 24 horas na maioria dos doentes, sem esperar que a dor desapareça.
    • Está associado a ↓ morbidade em comparação com o atraso ou ausência de nutrição
• Pancreatite aguda leve:
  • Pode ser tratada numa enfermaria médica geral
  • Pode iniciar dieta com baixo teor de resíduos e baixo teor de gordura assim que tolerada
• Pancreatite aguda grave:
  • Preferencialmente tratada em Cuidados Intensivos
  • Pode exigir nutrição entérica se o paciente não tolerar a ingestão oral: iniciar dentro de 72 horas.
  • Seguir uma abordagem «progressiva» para a necrose (drenagem percutânea/endoscópica → necrosectomia minimamente invasiva, se necessário)
  • Adicionar profilaxia para tromboembolismo venoso (heparina de baixo peso molecular) e profilaxia para úlcera de stress (inibidor da bomba de protões) para doentes na UCI.

Tratamento dirigido à etiologia

• Cálculos biliares
  • CPRE:
    • Pode realizar-se esfincterotomia e extração de cálculos resentes
    • Indicado apenas para colangite ou obstrução biliar persistente (não rotineira).
  • Colecistectomia:
    • Remoção cirúrgica da vesícula biliar
    • Para pancreatite aguda biliar leve, realizar precocemente (na mesma admissão, idealmente ≤ 72 horas); adiar em casos graves até estabilização.
• Hipertrigliceridemia:
  • O valor de triglicerídeos alvo é < 500 mg/dL.
  • Insulina intravenosa (IV):
    • Requer monitorização da glicose
    • Pode necessitar de uma infusão concomitante de dextrose Dextrose Intravenous Fluids para prevenir hipoglicemia
  • Considerar a troca terapêutica de plasma Plasma The residual portion of blood that is left after removal of blood cells by centrifugation without prior blood coagulation. Transfusion Products se os níveis de triglicéridos forem > 1000 mg/dL com falência orgânica ou SIRS (dependente do hospital).
• Álcool:
  • Educação paciente
  • Abstinência

Complicações

Necrose ou abcesso pancreático infetado

• Considerar se os pacientes mantiverem febre ou aumento da leucocitose
• ⅓ dos pacientes com necrose pancreática irão desenvolver infeção.
• Organismos causadores:
  • E. coli
  • Pseudomonas Pseudomonas Pseudomonas is a non-lactose-fermenting, gram-negative bacillus that produces pyocyanin, which gives it a characteristic blue-green color. Pseudomonas is found ubiquitously in the environment, as well as in moist reservoirs, such as hospital sinks and respiratory equipment. Pseudomonas
  • Klebsiella Klebsiella Klebsiella are encapsulated gram-negative, lactose-fermenting bacilli. They form pink colonies on MacConkey agar due to lactose fermentation. The main virulence factor is a polysaccharide capsule. Klebsiella pneumoniae is the most important pathogenic species. Klebsiella
  • Enterococcus Enterococcus Enterococcus is a genus of oval-shaped gram-positive cocci that are arranged in pairs or short chains. Distinguishing factors include optochin resistance and the presence of pyrrolidonyl arylamidase (PYR) and Lancefield D antigen. Enterococcus is part of the normal flora of the human GI tract. Enterococcus
• Tratamento:
  • Antibióticos:
    • Carbapenemes
    • Fluoroquinolonas com metronidazol
    • Cefepima ou ceftazidima com metronidazol
  • Aspiração e drenagem guiadas por imagem
  • Necrosectomia cirúrgica (desbridamento da necrose pancreática) se medidas menos invasivas não forem bem-sucedidas

Pseudoquisto

• Uma coleção encapsulada de fluido com uma parede inflamatória bem definida
• Ocorre várias semanas após o início da pancreatite
• A maioria é assintomática, mas alguns pacientes podem apresentar dor abdominal, saciedade precoce ou icterícia.
• O diagnóstico é feito com ecografia, TC ou ressonância magnética (RM)
• Tratamento:
  • Vigilância:
    • Para aqueles com sintomas mínimos ou ausentes
    • A maioria reduz o tamanho ou resolve
  • Drenagem:
    • Para aqueles que são sintomáticos ou desenvolvem infeção
    • Requer a maturação da parede do pseudoquisto, o que pode levar semanas

Síndrome do compartimento abdominal

• Pressão intra-abdominal sustentada com falência de órgãos
• Devido a edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema tecidual significativo e ressuscitação com fluidos
• Apresentação clínica:
  • Abdomén tenso, distendido e dolorido
  • Oligúria progressiva
  • Instabilidade hemodinâmica
  • Descompensação pulmonar
• O diagnóstico é feito através da medição da pressão intra-abdominal.
• Tratamento:
  • Suporte hemodinâmico
  • Controlo da dor
  • Descompressão cirúrgica

Pseudoaneurisma

• Resulta da erosão da artéria gastroduodenal ou esplénica num pseudoquisto
• Raro, mas com risco de vida
• Apresenta-se com hemorragia gastrointestinal inexplicável e anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types
• Angiografia para diagnóstico e embolização

Trombose venosa esplâncnica

• Trombose das veias esplénica, portal ou mesentérica superior
• A trombose venosa esplâncnica é, muitas vezes, encontrada incidentalmente em exames de imagem.
• Tratamento:
  • Tratar a pancreatite subjacente.
  • Anticoagulação se comprometimento da função hepática ou a perfusão intestinal

Síndrome do desconforto respiratório agudo (ARDS)

• Insuficiência respiratória com dano alveolar generalizado e inflamação pulmonar:
  • Mediado por citocinas e células inflamatórias
  • Causada por inflamação sistémica de pancreatite aguda
• Taxa de mortalidade de 30%–40%
• A radiografia de tórax mostra opacidades bilaterais difusas.
• Tratamento:
  • Suplementação com oxigénio:
    • Cânula nasal de alto fluxo
    • Ventilação mecânica
  • Gestão conservadora de fluidos

Diagnóstico Diferencial

• Colecistite aguda: inflamação da vesícula biliar resultante da impactação sustentada de cálculos biliares do ducto cístico. Os pacientes apresentam cólica, dor abdominal superior, náuseas e vómitos. A inflamação da vesícula biliar e os cálculos biliares são visualizados na ecografia ou TC. A amilase e lipase Lipase An enzyme of the hydrolase class that catalyzes the reaction of triacylglycerol and water to yield diacylglycerol and a fatty acid anion. It is produced by glands on the tongue and by the pancreas and initiates the digestion of dietary fats. Malabsorption and Maldigestion não estão elevadas, o que diferencia colecistite aguda de pancreatite aguda. O tratamento inclui fluidoterapia IV, antibióticos e colecistectomia.
• Úlcera péptica perfurada: erosão completa de uma úlcera através da parede do estômago ou duodeno. Os pacientes apresentam dor epigástrica intensa, taquicardia e rigidez abdominal. A lipase Lipase An enzyme of the hydrolase class that catalyzes the reaction of triacylglycerol and water to yield diacylglycerol and a fatty acid anion. It is produced by glands on the tongue and by the pancreas and initiates the digestion of dietary fats. Malabsorption and Maldigestion e a amilase podem estar elevadas, mas não no grau observado na pancreatite aguda. O diagnóstico depende de imagens, que mostram gás extraluminal. Os pacientes necessitam de antibióticos e cirurgia de emergência reparação da perfuração.
• Isquemia mesentérica aguda: lesão tecidual causada quando a perfusão não atende às necessidades do intestino, geralmente devido a uma embolia ou trombose. Os pacientes apresentam dor periumbilical desproporcional ao exame físico. A tomografia computadorizada com angiografia é usada para detetar estenose ou oclusão do vaso. A lipase Lipase An enzyme of the hydrolase class that catalyzes the reaction of triacylglycerol and water to yield diacylglycerol and a fatty acid anion. It is produced by glands on the tongue and by the pancreas and initiates the digestion of dietary fats. Malabsorption and Maldigestion pode estar elevada, mas não no grau observado na pancreatite aguda. A isquemia aguda requer revascularização e resseção do intestino infartado.
• Cancro do pâncreas: uma neoplasia do pâncreas. O início dos sintomas é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome insidioso e os pacientes podem apresentar dor epigástrica implacável, perda de peso e icterícia. O diagnóstico é confirmado com exames de imagem. A história, o exame físico e a imagem vão diferenciar a neoplasia da pancreatite aguda. O tratamento geralmente é agressivo porque os tumores geralmente são encontrados tardiamente e inclui quimioterapia, radioterapia e cirurgia. O prognóstico de sobrevivência é geralmente reservado.