Oligodendroglioma

Descrição Geral

Definição

Os oligodendrogliomas são tumores neuroepiteliais malignos que surgem de precursores de células da glia. Estas células tumorais são histologicamente semelhantes aos oligodendrócitos, embora não tenham a capacidade mielinizante dos oligodendrócitos. Oligodendrogliomas são um tipo de glioma:

• Os gliomas surgem das células da glia, células de suporte do cérebro e da medula espinhal.
• Os oligodendrócitos são as células da glia no SNC responsáveis pela produção de mielina.
• Os astrocitomas e os ependimomas são outros tumores comuns de células da glia.

Classificação dos tumores do sistema nervoso

Epidemiologia

• Incidência:
  • 3ª neoplasia cerebral primária mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum (a seguir ao glioblastoma multiforme Glioblastoma multiforme Glioblastoma multiforme is a high-grade astrocytoma, an aggressive brain tumor arising from astrocytes, with an unknown cause and a poorly understood link to risk factors. There are two main types: primary, a more aggressive form seen more commonly in older patients, and secondary, developing from lower-grade astrocytomas and seen more commonly in younger patients. Glioblastoma Multiforme e ao astrocitoma difuso de baixo grau)
  • É responsável por cerca de 5% dos tumores primários do SNC
  • 0,2 por 100.000 habitantes
  • Existem cerca de 1000 pacientes diagnosticados com oligodendrogliomas por ano nos Estados Unidos.
• Idade média ao diagnóstico: 25-45 anos
• Ligeiramente mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum no sexo masculino

Fisiopatologia

Fisiopatologia

• Localização:
  • Geralmente surgem nos hemisférios cerebrais (corticais ou subcorticais)
  • Embora menos frequentemente, pode ocorrer no cerebelo, nos ventrículos ou na medula espinhal.
• Os efeitos regionais no parênquima cerebral incluem:
  • Compressão
  • Invasão
  • Destruição
• ↑ A pressão intracraniana ( ICP ICP Normal intracranial pressure (ICP) is defined as < 15 mm Hg, whereas pathologically increased ICP is any pressure ≥ 20 mm Hg. Increased ICP may result from several etiologies, including trauma, intracranial hemorrhage, mass lesions, cerebral edema, increased CSF production, and decreased CSF absorption. Increased Intracranial Pressure (ICP)) pode ser devida:
  • Efeito directo de massa
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema do tecido cerebral circundante
  • ↑ Volume de sangue
  • ↑ Volume do QCA/hidrocefalia
• As alterações das funções normais do parênquima são devido a:
  • Hipóxia
  • Competição por nutrientes
  • Libertação de produtos finais de metabolitos
    • Radicais livres
    • Alterações iónicas
    • Neurotransmissores
  • Libertação e recrutamento de mediadores celulares (por exemplo, citocinas)

Patogénese

Os oligodendrogliomas são tumores definidos histologicamente que incluem tanto mutações na isocitrato desidrogenase (IDH) 1 e 2 como delecções nos braços cromossómicos 1p e 19q.

• Mutações na IDH1 (encontrada no citosol) e/ou na IDH2 (encontrada na mitocôndria):
  • IDH:
    • Catalisa a descarboxilação oxidativa reversível do isocitrato → α-ketoglutarate (α-KG) no ciclo de Krebs
    • Principal produtor de NADPH na maioria dos tecidos, especialmente no cérebro.
    • Também envolvida na atenuação de lesões oxidativas
  • As mutações levam à produção e acumulação de 2-Hidroxiglutarato (2-HG)
    • 2-HG inibe a função enzimática das dioxigenases dependentes de α-KG, envolvidas na desmetilação do DNA.
    • ↑ 2-HG causa desregulação epigenética → pode levar a desenvolvimento tumoral
• Delecções dos braços cromossómicos 1p e 19q:
  • Leva a mudanças epigenéticas e à hipermetilação do genoma
  • Ocorre devido a uma translocação desequilibrada entre os cromossomas 1 e 19
• Outras mutações:
  • Ativação de mutações no promotor da transcriptase reversa da telomerase (TERT):
    • TERT é uma subunidade catalítica na telomerase → ativando as mutações permitem que estas células tumorais se tornem “imortais”.
    • Marcador de diagnóstico primário para glioblastoma multiforme Glioblastoma multiforme Glioblastoma multiforme is a high-grade astrocytoma, an aggressive brain tumor arising from astrocytes, with an unknown cause and a poorly understood link to risk factors. There are two main types: primary, a more aggressive form seen more commonly in older patients, and secondary, developing from lower-grade astrocytomas and seen more commonly in younger patients. Glioblastoma Multiforme, embora também possa estar presente no caso de oligodendrogliomas
  • Metilação (ou seja, silenciamento) do promotor de O-6-metilguanina-DNA metiltransferase (MGMT): O MGMT é uma enzima envolvida na reparação do ADN.

Classificação

Os oligodendrogliomas são classificados pela OMS conforme a sua histologia e os tipos de mutações presentes. (Os tumores de grau I são considerados benignos, portanto, ao contrário dos astrocitomas, não há oligodendrogliomas de grau I).

• OMS grau II:
  • Oligodendroglioma Oligodendroglioma Oligodendrogliomas are malignant CNS tumors arising from neural glial cell precursors. Oligodendrogliomas often arise in the frontal lobes of the brain and have a generally favorable prognosis when compared to other gliomas. Oligodendrogliomas are the 3rd most common CNS tumor. The most frequent presenting symptom is a seizure. Oligodendroglioma com mutação IDH e co-delecção 1p/19q-
  • Oligodendroglioma Oligodendroglioma Oligodendrogliomas are malignant CNS tumors arising from neural glial cell precursors. Oligodendrogliomas often arise in the frontal lobes of the brain and have a generally favorable prognosis when compared to other gliomas. Oligodendrogliomas are the 3rd most common CNS tumor. The most frequent presenting symptom is a seizure. Oligodendroglioma não especificado de outra forma
• OMS grau III:
  • Oligodendroglioma Oligodendroglioma Oligodendrogliomas are malignant CNS tumors arising from neural glial cell precursors. Oligodendrogliomas often arise in the frontal lobes of the brain and have a generally favorable prognosis when compared to other gliomas. Oligodendrogliomas are the 3rd most common CNS tumor. The most frequent presenting symptom is a seizure. Oligodendroglioma anaplástico com mutação IDH e co-deleccção 1p/19q
  • Oligodendrolioma anaplásico não especificado de outra forma
• Tumores não especificados, submetidos a testes Testes Gonadal Hormones genéticos inconclusivos ou aos quais não foram realizados testes Testes Gonadal Hormones genéticos.
• O diagnóstico de oligoastrocitoma já não está recomendado visto que os tumores com histologia mista devem ser classificados molecularmente como astrocitomas ou oligodendrogliomas. Se a delecção 1p/19q estiver ausente, o tumor Tumor Inflammation é classificado como astrocitoma.

Apresentação Clínica

A maior parte dos sinais e sintomas dependem da localização do tumor Tumor Inflammation. Os oligodendrogliomas são neoplasias de crescimento lento e normalmente assintomáticos durante vários anos até ao diagnóstico. A forma mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequente de apresentação são as convulsões.

• Convulsões: podem ser parciais ou generalizadas
• Sintomas gerais: sintomas que podem ocorrer em qualquer neoplasia
  • Dor de cabeça (geralmente pela manhã)
  • Náuseas e/ou vómitos
  • Dificuldades cognitivas:
    • Problemas de memória
    • Mudanças de humor Humor Defense Mechanisms ou de personalidade (observadas principalmente em tumores do lobo frontal Frontal The bone that forms the frontal aspect of the skull. Its flat part forms the forehead, articulating inferiorly with the nasal bone and the cheek bone on each side of the face. Skull: Anatomy)
  • Papiledema
• Défices neurológicos focais: depende da localização particular do tumor Tumor Inflammation
  • Fraqueza muscular (danos no córtex motor Motor Neurons which send impulses peripherally to activate muscles or secretory cells. Nervous System: Histology contralateral)
  • Anomalias sensoriais (danos no córtex somatossensorial contralateral)
  • Apraxia Apraxia A group of cognitive disorders characterized by the inability to perform previously learned skills that cannot be attributed to deficits of motor or sensory function. The two major subtypes of this condition are ideomotor and ideational apraxia, which refers to loss of the ability to mentally formulate the processes involved with performing an action. For example, dressing apraxia may result from an inability to mentally formulate the act of placing clothes on the body. Apraxias are generally associated with lesions of the dominant parietal lobe and supramarginal gyrus. Cranial Nerve Palsies
  • Afasia
  • Défices de campo visual
  • Hemiparesia

Diagnóstico

Imagiologia

A ressonância magnética é o exame de imagem de escolha para avaliação de tumores cerebrais.

• Ressonância magnética do cérebro:
  • Imagens ponderadas em T2: lesões hiperintensas ou de intensidade mista
  • Imagens ponderadas em T1: lesões hipointensas ou de intensidade mista
  • Maior probabilidade de ter limites mal definidos e sinais não uniformes/heterogéneos em comparação com os astrocitomas
  • Calcificações podem ser frequentemente visualizadas.
  • Realce com contraste:
    • Lesões de Grau II normalmente não captam.
    • As lesões anaplásicas normalmente apresentam alguma captação.
• TAC de crânio:
  • Realiza-se quando há contraindicações formais à realização de ressonância magnética ou em contexto de cuidados agudos.
  • Os achados incluem:
    • Lesões hipodensas com edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema circundante
    • Pode haver calcificações e hemorragia.
    • Tipicamente, apenas as lesões anaplásicas realçam.

Biópsia

• Aparência macroscópica:
  • Massa bem circunscrita, cinzenta e gelatinosa
  • Muitas vezes com quistos, hemorragias e calcificações
• Aparência microscópica:
  • Composto por células bem diferenciadas que se assemelham a oligodendrócitos
  • Células do tipo “ovo frito” (células grandes com citoplasma claro e núcleo redondo hipercrómico)
  • Capilares “pé de galinha”: redes de vasos sanguíneos finos presentes no tumor Tumor Inflammation devido à significativa angiogénese
  • Os tumores anaplásicos mostram:
    • Maior densidade celular
    • Atipia nuclear
    • Atividade mitótica
    • Proliferação microvascular
    • Necrose
• Testes Testes Gonadal Hormones moleculares:
  • Presença de mutações IDH1/2 e co-delecção 1p/19q:
    • Coloração imunohistoquímica para mutações IDH1/2
    • FISH FISH A type of in situ hybridization in which target sequences are stained with fluorescent dye so their location and size can be determined using fluorescence microscopy. This staining is sufficiently distinct that the hybridization signal can be seen both in metaphase spreads and in interphase nuclei. Chromosome Testing para co-deleções 1p/19q
  • Falta de proteína básica da mielina (PBM) encontrada em oligodendrócitos normais produtores de mielina e células de Schwann
  • Pode corar para o Olig2 (fator de transcrição), um marcador para células progenitoras de oligodendrocitos que está envolvido na diferenciação celular
  • Pode corar para a proteína glial fibrilária ácida (GFAP), um marcador comum de astrócitos.

Tratamento e Prognóstico

Tratamento

Os oligodendrogliomas são tumores infiltrativos, normalmente considerados como incuráveis devido ao seu alto risco de recidiva. O tratamento ideal normalmente envolve cirurgia, radioterapia e quimioterapia.

• Cirurgia: tem propósito diagnóstico e terapêutico
  • Confirma o diagnóstico, o que orienta as terapêuticas adjuvantes.
  • Para um melhor resultado, o objetivo da cirurgia consiste numa ressecção completa da lesão; no entanto, isso nem sempre é possível dependendo da área afetada.
• Radioterapia:
  • Normalmente após a cirurgia
  • Administrada numa área específica em volta do local da cirurgia, no sentido de maximizar o benefício terapêutico com o mínimo de reações adversas.
  • Normalmente não está incluída no esquema terapêutico quando se trata de crianças muito pequenas, pelo risco de reações adversas graves nessa faixa etária.
• Quimioterapia:
  • Tipicamente após a radioterapia
  • Melhora a sobrevida geral quando combinada com radioterapia adjuvante
  • O regime padrão é o PCV:
    • Procarbazina
    • Lomustina (CCNU)
    • Vincristina
  • Também se pode considerar a temozolomida como um agente de 2ª linha nos oligodendrogliomas (é 1ª linha no caso de astrocitomas)
• Outras terapias:
  • Anticonvulsivantes nos doentes com convulsões
  • Corticosteroides para o edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema cerebral

Prognóstico

• Sobrevivência média de 5 anos:
  • Oligodendroglioma Oligodendroglioma Oligodendrogliomas are malignant CNS tumors arising from neural glial cell precursors. Oligodendrogliomas often arise in the frontal lobes of the brain and have a generally favorable prognosis when compared to other gliomas. Oligodendrogliomas are the 3rd most common CNS tumor. The most frequent presenting symptom is a seizure. Oligodendroglioma de baixo grau: 5-10 anos
  • Oligodendrolioma anaplásico: 3-4 anos
• Fatores que alteram o prognóstico:
  • Idade do doente no momento do diagnóstico (doentes mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome jovens têm melhor prognostico)
  • Localização do tumor Tumor Inflammation
  • Extensão da ressecção cirúrgica
  • Grau histológico do tumor Tumor Inflammation
  • Status funcional pós-operatório

Diagnóstico Diferencial

• Astrocitoma: Tumor Tumor Inflammation do SNC que se desenvolve a partir de astrócitos. Os astrocitomas agressivos de grau IV são chamados glioblastomas multiformes, enquanto os astrocitomas de grau II são chamados astrocitomas difusos de baixo grau. Os astrocitomas podem apresentar-se de forma semelhante aos oligodendrogliomas e são diagnosticados através de RM e biópsia. Mutações na IDH e a co-delecção de 1p/19q são necessárias para diagnosticar oligodendroglioma Oligodendroglioma Oligodendrogliomas are malignant CNS tumors arising from neural glial cell precursors. Oligodendrogliomas often arise in the frontal lobes of the brain and have a generally favorable prognosis when compared to other gliomas. Oligodendrogliomas are the 3rd most common CNS tumor. The most frequent presenting symptom is a seizure. Oligodendroglioma; se apenas mutações no IDH estiverem presentes, provavelmente tratar-se-á de um astrocitoma de baixo grau. Tal TAL Renal Sodium and Water Regulation como no caso dos oligodendrogliomas, o tratamento dos astrocitomas inclui a excisão cirúrgica, radiação e quimioterapia.
• Meningioma Meningioma Meningiomas are slow-growing tumors that arise from the meninges of the brain and spinal cord. The vast majority are benign. These tumors commonly occur in individuals with a history of high doses of skull radiation, head trauma, and neurofibromatosis 2. Meningioma: tumor Tumor Inflammation benigno que surge das meninges Meninges The brain and the spinal cord are enveloped by 3 overlapping layers of connective tissue called the meninges. The layers are, from the most external layer to the most internal layer, the dura mater, arachnoid mater, and pia mater. Between these layers are 3 potential spaces called the epidural, subdural, and subarachnoid spaces. Meninges: Anatomy do cérebro ou da medula espinhal. A apresentação clínica do meningioma Meningioma Meningiomas are slow-growing tumors that arise from the meninges of the brain and spinal cord. The vast majority are benign. These tumors commonly occur in individuals with a history of high doses of skull radiation, head trauma, and neurofibromatosis 2. Meningioma inclui dores de cabeça, distúrbios visuais e eventualmente convulsões. O diagnóstico é confirmado por RM e biópsia, e os meningiomas são tratados com excisão cirúrgica. Ao contrário dos meningiomas, os oligodendrogliomas normalmente apresentam mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome sintomas e não têm associação com a dura-máter.
• Metástases cerebrais: células neoplásicas que se disseminaram para o cérebro, provenientes de tumores primários noutras partes do corpo. As neoplasias metástáticas são as neoplasias mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns no cérebro. A neuroimagem mostra frequentemente múltiplos focos de carcinoma, sugerindo uma origem fora do cérebro. A apresentação clínica depende do tumor Tumor Inflammation primário e da localização e extensão da metástase cerebral. O tratamento é dirigido à neoplasia subjacente e pode envolver ressecção cirúrgica, radioterapia e quimioterapia.
• Toxoplasmose cerebral: infeção por Toxoplasma Toxoplasma Toxoplasmosis is an infectious disease caused by Toxoplasma gondii, an obligate intracellular protozoan parasite. Felines are the definitive host, but transmission to humans can occur through contact with cat feces or the consumption of contaminated foods. The clinical presentation and complications depend on the host’s immune status. Toxoplasma/Toxoplasmosis gondii no SNC em pacientes imunocomprometidos (por exemplo, doentes com HIV HIV Anti-HIV Drugs). Esta doença é geralmente sintomática apenas em doentes com contagem de CD4 < 100 células/µL, e apresenta-se com febre, cefaleias, défices neurológicos focais e/ou convulsões. A toxoplasmose cerebral é diagnosticada através de estudos serológicos e de uma ressonância magnética cerebral que mostra captação em anel (diferindo dos oligodendrogliomas). A toxoplasmose cerebral é tratada com pirimetamina, sulfadiazina e leucovorina, juntamente com terapia anti-retroviral.