Gravidez: Diagnóstico, Fisiologia Materna e Cuidados de Rotina

Descrição Geral

Definição

A gravidez é definida como o período de tempo entre a fertilização de um ovócito e o nascimento de um feto, aproximadamente 9 meses depois.

Terminologia

• Gestações: o número de vezes que uma mulher engravidou
• Paridade:
  • O total de partos
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome especificamente, o número total de gestações que atingem a idade de viabilidade independente do desfecho (nado vivo, nado morto, parto por cesariana, etc ETC The electron transport chain (ETC) sends electrons through a series of proteins, which generate an electrochemical proton gradient that produces energy in the form of adenosine triphosphate (ATP). Electron Transport Chain (ETC).)
• Aborto:
  • Número de gestações perdidas antes da idade de viabilidade
  • Inclui abortos espontâneos e interrupções induzidas da gravidez
• Último período menstrual (ou data da última menstruação – DUM): o 1º dia de DUM de uma mulher
• Idade gestacional: a idade da gravidez calculada a partir da DUM
• Idade embrionária: a idade da gravidez calculada a partir do dia da fecundação (não utilizada na prática clínica obstétrica)
• Data prevista do parto (DPP): também conhecida como data estimada para “dar à luz”

Sequência de eventos

• Fertilização do ovócito por um espermatozoide → embrião
• Implantação do embrião inicial na parede uterina
• Diferenciação, crescimento e desenvolvimento fetal e placentário
• Mudanças simultâneas ocorrem no corpo da mãe para sustentar o feto em desenvolvimento e para preparar para o parto.
• Trabalho de parto e parto do bebé
• Puerpério: retorno do corpo da mãe ao estado pré-gestacional

Duração da gravidez

• A gravidez é contada por semanas completas + dias completos da semana atual desde a DUM:
  • Conhecido como semanas de idade gestacional
  • Por exemplo, 35 s + 4 d indicaria que um bebé tem 35 semanas e 4 dias de idade gestacional
• Duração da gravidez normal:
  • Gravidez de termo: 37-42 semanas
  • Gravidez pré-termo: < 37 semanas
  • Gravidez pós-termo: > 42 semanas
  • Notas: Apenas cerca de 5% das mulheres dão à luz no seu DPP.
• Classificada em trimestres:
  • 1º trimestre: 0–13 semanas + 6 dias
  • 2º trimestre: 14 s + 0 d a 27 s + 6 d
  • 3º trimestre: 28 s + 0 d até o parto

Apresentação Clínica

Mulheres que tentam engravidar tipicamente apresentam um teste de gravidez positivo. Muitas outras podem não saber que estão grávidas e apresentam sintomas de gravidez precoce, que podem incluir:

• Amenorreia
• Hemorragia irregular (especialmente em casos de gravidez ectópica e/ou aborto espontâneo)
• Dor/desconforto pélvico ou abdominal
• Ingurgitamento mamário e sensibilidade
• Náuseas e vómitos
• Fadiga
• Micção frequente (normalmente mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome tarde na gravidez)

Diagnóstico de Gravidez e Estabelecimento da DPP

A gravidez é confirmada com base em exames laboratoriais e ecografia obstétrica.

Avaliação laboratorial

O principal indicador analítico usado para estabelecer o diagnóstico de gravidez é a β-hCG.

• A β-hCG é uma hormona produzida precocemente pelo embrião em desenvolvimento.
• A presença de β-hCG indica gravidez.
• Os testes Testes Gonadal Hormones de β-hCG podem ser:
  • Qualitativos: para detetar a presença ou ausência de β-hCG
    • Testes Testes Gonadal Hormones de urina (disponíveis como kits de venda livre) ou teste em laboratório médico
    • Confiável aproximadamente 2 semanas após a fertilização
  • Quantitativos: para determinar os níveis séricos de β-hCG
    • Análise sérica
    • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome sensível, confiável 6 a 10 dias após a fertilização
    • Pode ser usado para medir os níveis de β-hCG quando há suspeita de uma gravidez anormal (por exemplo, gravidez ectópica ou aborto espontâneo)
    • Os níveis devem duplicar aproximadamente a cada 24-48 horas durante o 1º mês.

Imagiologia

• A ecografia é a modalidade de imagem obstétrica de escolha para diagnosticar e datar uma gravidez.
• Objetivo das primeiras ecografias:
  • Viabilidade: para estabelecer se está presente uma gravidez viável
  • Para determinar o número de fetos
  • Para estabelecer a localização da gravidez (por exemplo, excluir gravidez ectópica)
  • Datação da gravidez
• Resultados do 1º trimestre:
  • Presença de saco gestacional:
    • O primeiro achado visível de gravidez é visto por volta de 4.5–5 semanas.
    • Círculo hipoecoico dentro da cavidade uterina, cercado por endométrio hiperecoico
    • Deve ser visível no útero se a β-hCG sérica quantitativa for > 2.000
  • Presença de saco vitelino:
    • Fino anel hiperecoico dentro do saco gestacional
    • 1º visto aproximadamente às 5–6 semanas e desaparece por volta das 10 semanas
  • Presença de um polo fetal com batimentos cardíacos: visto por volta das 5.5-6 semanas
• Datação de uma gravidez por ecografia:
  • 1º trimestre: medir o comprimento crânio-caudal do polo fetal
  • 2º e 3º trimestres: calculados através de uma fórmula que considera medidas de diâmetro biparietal, circunferência abdominal e comprimento do fémur

Estabelecimento da DPP

Estabelecer a DPP é um dos fatores mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome importantes a serem realizados após o diagnóstico de uma gravidez. A datação de uma gravidez é geralmente feita pelo cálculo da DPP a partir da DUM e comparando esta data com a DPP obtida a partir das medições iniciais da ecografia.

• Cálculo da DPP a partir da DUM:
  • A data que completa exatamente 40 semanas após a DUM
  • Calculada pela adição de 280 dias (ou 9 meses e 7 dias) à DUM
• Datação por ecografia:
  • Medir o comprimento crânio-caudal e procurar a data associada em tabela (a maioria das máquinas de ecografia mostra esta informação em conjunto com a medição).
  • A datação ecográfica é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome precisa no 1º trimestre antes da variação genética e dos efeitos do ambiente intrauterino começarem a ter maior efeito no crescimento fetal.
• Estabelecimento da DPP final:
  • Usar a DPP obtida da DUM se a DPP obtido através do comprimento crânio-caudal estiver entre:
    • 5 dias de DUM-DPP para gestações < 9 semanas
    • 7 dias de DUM-DPP para gestações de 9 a 13 + 6 semanas
    • Aproximadamente 2 semanas no 2º trimestre
    • Aproximadamente 3 semanas no 3º trimestre
  • Usar a DPP obtida por ecografia se as DPPs estiverem mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome distantes entre si do que as datas listadas acima.
• Calcular a DPP a partir da DUM é o método mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome preciso para datar uma gravidez se esta DPP for consistente com as datas obtidas na ecografia.
• Se a DUM for desconhecida, a próxima forma mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome precisa de datar uma gravidez é a ecografia do 1º trimestre.

Alterações Fisiológicas Durante a Gravidez

Ocorrem inúmeras mudanças anatómicas e fisiológicas no corpo da mulher durante a gravidez para apoiar o crescimento e desenvolvimento fetal e preparar o corpo da mãe para um eventual parto.

Sistema reprodutivo

Útero:

• Aumento do tamanho do útero:
  • ↑ massa de aproximadamente 70 gramas a 1100 gramas
  • ↑ capacidade de volume de aproximadamente 10 mL a 5 L
  • Hipertrofia da parede uterina com acumulação de tecido fibroso e elástico
  • O crescimento inicia-se com o ↑ níveis de estrogénio
  • Às 28 semanas, o crescimento uterino diminui, o útero continua a alargar e torna-se mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome fino.
• Fluxo sanguíneo: ↑ de 50 mL/min a 450–750 mL/min no período de termo
• Contração muscular:
  • O útero é mantido num estado passivo não contrátil através de ↑ níveis de progesterona (relaxante do músculo liso)
  • Contrações de Braxton-Hicks:
    • Contrações irregulares que não causam alteração cervical
    • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome percetível à medida que a gravidez avança
• Involução uterina: retorno do útero ao seu estado pré-gestacional nas primeiras semanas após o parto

Colo do útero:

• O colo do útero amolece e pode ficar azulado devido a:
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema
  • Aumento da vascularização
  • Hipertrofia e hiperplasia das glândulas cervicais
• Pode sofrer eversão:
  • As células glandulares que normalmente revestem o canal cervical tornam-se visíveis na superfície do colo do útero.
  • Pode causar hemorragia benigna (qualquer hemorragia na gravidez deve ser devidamente avaliada)
• As células da mucosa endocervical produzem um tampão mucoso, uma barreira imunológica para o conteúdo uterino.

Ovários:

• A ovulação e o desenvolvimento folicular são suprimidos pelo ↑ níveis de estrogénio
• O corpo lúteo fornece progesterona durante a primeira parte da gravidez até que a placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity esteja desenvolvida o suficiente para assumir esta função.

Alterações anatómicas e fisiológicas na gravidez por sistema

Alterações na pele

• Estrias
• Hiperpigmentação de:
  • Rosto (conhecido como melasma Melasma Melasma is a benign skin condition characterized by hyperpigmentation of sun-exposed regions due to excess melanin production and deposition. The condition mainly affects women during their reproductive years, particularly those with darker skin tones. Melasma, ou a “máscara da gravidez”)
  • Mamilos
  • Períneo
  • Linha abdominal (conhecida como linha nigra)
  • Umbigo
• Angiomas em aranha
• Eritema palmar

Cuidados Pré-natais Normais

Agendamento de consultas

O cronograma típico de consultas pré-natais para grávidas de baixo risco:

• A cada 4 semanas até às 28 semanas
• A cada 2 semanas das 28 a 36 semanas
• Todas as semanas a partir de 36 semanas até ao parto

Consultas pré-natais

Parâmetros para medir/monitorizar em grávidas saudáveis e sem complicações nas consultas de rotina pré-natal:

• 1ª visita:
  • Ecografia para confirmar a data prevista do parto (em consulta ou agendado)
  • Exame objetivo completo, incluindo exame pélvico
  • Suplementos recomendados:
    • Ácido fólico (melhor se iniciado antes da gravidez)
    • Multivitamínicos com ferro
• Todas as consultas:
  • Peso
  • Tensão arterial
  • FC Fc Crystallizable fragments composed of the carboxy-terminal halves of both immunoglobulin heavy chains linked to each other by disulfide bonds. Fc fragments contain the carboxy-terminal parts of the heavy chain constant regions that are responsible for the effector functions of an immunoglobulin (complement fixation, binding to the cell membrane via fc receptors, and placental transport). This fragment can be obtained by digestion of immunoglobulins with the proteolytic enzyme papain. Immunoglobulins: Types and Functions fetal (usando auscultação com doppler Doppler Ultrasonography applying the doppler effect, with frequency-shifted ultrasound reflections produced by moving targets (usually red blood cells) in the bloodstream along the ultrasound axis in direct proportion to the velocity of movement of the targets, to determine both direction and velocity of blood flow. Ultrasound (Sonography))
  • Questionar a mãe sobre:
    • Hemorragia anormal
    • Dor abdominal tipo contração ou tipo cólica
    • Perda anormal de líquido
• A partir das 20 semanas: medição da altura uterina
• A partir das 28 semanas, questionar a mãe sobre:
  • Movimentos fetais:
    • Deve experienciar 10 movimentos num período de 2 horas, pelo menos uma vez ao dia
    • Grávidas que relatam diminuição do movimento fetal devem ser avaliadas.
  • Imunização TDaP (uma vez durante a gravidez)
  • Imunoglobulina Rh para mulheres Rh-negativas
• A partir das 34–36 semanas: avaliar a apresentação fetal (cefálica ou pélvica).

Testes Testes Gonadal Hormones laboratoriais de rotina na gravidez e estudos de imagem

Todas as grávidas devem fazer alguns exames laboratoriais em diferentes alturas durante a gravidez. Estes incluem:

• Na 1ª consulta de obstetrícia:
  • Hemograma
  • Tipo sanguíneo e rastreio (pode indicar problemas futuros de compatibilidade com o tipo sanguíneo fetal)
  • Análise da urina
  • Estado de imunidade à rubéola
  • VIH
  • Antigénio de superfície da hepatite B
  • Teste rápido de reação plasmática para sífilis
  • Rastreio de gonorreia e clamídia
  • Papanicolau (somente se coinicidir com data de rastreio de rotina)
  • Rastreio para doenças hereditárias com base na etnia (por exemplo, hemoglobinopatias, fibrose quística)
• Rastreio para aneuploidia fetal (por exemplo, trissomia 21):
  • Múltiplas opções disponíveis
  • As opções incluem diferentes combinações de valores analíticos e ecografia.
  • Uma opção comum usada é o teste que avalia o DNA DNA A deoxyribonucleotide polymer that is the primary genetic material of all cells. Eukaryotic and prokaryotic organisms normally contain DNA in a double-stranded state, yet several important biological processes transiently involve single-stranded regions. DNA, which consists of a polysugar-phosphate backbone possessing projections of purines (adenine and guanine) and pyrimidines (thymine and cytosine), forms a double helix that is held together by hydrogen bonds between these purines and pyrimidines (adenine to thymine and guanine to cytosine). DNA Types and Structure fetal livre de células encontrado no sangue materno (muitas vezes referido como teste pré-natal não invasivo (NIPT, pela sigla em inglês)).
• Outros testes Testes Gonadal Hormones:
  • Avaliação anatómica completa do feto, placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity e útero/colo do útero às 18-22 semanas
  • Teste de tolerância à glicose de 1 hora (TTG) às 24-28 semanas
  • O hemograma completo é frequentemente repetido com o TTG.
  • Cultura de Streptococcus Streptococcus Streptococcus is one of the two medically important genera of gram-positive cocci, the other being Staphylococcus. Streptococci are identified as different species on blood agar on the basis of their hemolytic pattern and sensitivity to optochin and bacitracin. There are many pathogenic species of streptococci, including S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, and the viridans streptococci. Streptococcus do Grupo B às 35-37 semanas
  • Ecografia à cabeceira da doente para verificar a apresentação fetal (cefálica/cabeça para baixo, pélvica/nádegas para baixo) por volta das 35 semanas

Dieta, exercício e ganho de peso

Ganho de peso:

O ganho de peso recomendado durante a gravidez é baseado no IMC pré-gestacional da mulher. Recomendações de ganho de peso normal:

• Abaixo do peso (IMC < 18,5): 28-40 lbs
• Peso normal (IMC 18,5–24,9): 25–35 lbs
• Excesso de peso (IMC 25–29,9): 15–25 lbs
• Obeso (IMC > 30): 11-20 lbs
• Nota: A perda de peso não é recomendada durante a gravidez.

Exercício:

• Objetivo: controlar o aumento ponderal, melhorar o parto, melhorar a perda de peso após a gravidez
• Recomendação: exercício moderado durante 30 minutos na maioria dos dias da semana
• Em geral, as mulheres podem continuar a realizar os exercícios que faziam antes da gravidez no mesmo nível de intensidade (objetivo: manter o nível de condicionamento físico em vez de aumentar a intensidade do exercício).
• Evitar desportos de contacto e/ou atividades associadas ao risco de queda, ou trauma abdominal (por exemplo, futebol, andar a cavalo, esqui alpino).
• Evitar fazer exercícios em climas quentes.

Segurança

• As viagens aéreas são seguras até às 36 semanas (após este período, ↑ o risco de trabalho de parto ou complicações a bordo).
• Precauções para prevenir a trombose venosa profunda durante viagens longas (tanto em voos como em viagens rodoviárias):
  • Meias de compressão
  • Hidratação frequente
  • Deambulação frequente no avião ou paragens para descanso (a cada 1–2 horas)
• Lavagem frequente das mãos
• Evitar mexer em areia para gatos (para ↓ risco de toxoplasmose).

Desconfortos Comuns da Gravidez

Dor

• As hormonas da gravidez (por exemplo, progesterona, relaxina) ↑ a elasticidade dos ligamentos e ↑ a retenção hídrica
• Dores comuns:
  • Dor pélvica devido ao estiramento da sínfise púbica e das articulações sacroilíacas → as cintas de suporte para maternidade podem ajudar
  • Dor no ligamento redondo (descrita abaixo)
  • Dor nos pés
  • Dor lombar (devido à alteração do centro de gravidade)
  • Síndrome do túnel cárpico
• Dor do ligamento redondo:
  • Os ligamentos redondos fixam o útero à parede lateral da pelve.
  • À medida que o útero cresce, os ligamentos redondos podem esticar e causar dor.
  • Diferenciar a dor do ligamento redondo (benigna) da dor mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome preocupante:
    • A dor do ligamento redondo geralmente é unilateral.
    • No exame, empurrar o útero para o lado doloroso; se esta manobra aliviar a dor, é provável que seja dor do ligamento redondo.
• Analgésicos:
  • Paracetamol paracetamol Acetaminophen is an over-the-counter nonopioid analgesic and antipyretic medication and the most commonly used analgesic worldwide. Despite the widespread use of acetaminophen, its mechanism of action is not entirely understood. Acetaminophen é o analgésico mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome seguro.
  • Tentar evitar AINEs devido aos seus efeitos adversos nos rins fetais.

Sintomas gastrointestinais

• Náuseas e vómitos:
  • Comum especialmente no início da gravidez (típico “enjoo matinal”)
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum no período da manhã, mas pode ocorrer ao longo do dia
  • Frequentemente melhora no início do 2.º trimestre
  • Tratamento:
    • Suplementação com vitamina B6
    • Mudanças na dieta: comer logo de manhã. Consumir refeições mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome pequenas com mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequência.
• Refluxo ácido/azia
• Obstipação

Diagnóstico Diferencial

Oligomenorreia/amenorreia

O principal sintoma da gravidez é uma “falha” no ciclo menstrual. A gravidez deve sempre ser descartada através um teste simples de gravidez de urina, em mulheres em idade reprodutiva que apresentem hemorragia anormal. Outras causas comuns de hemorragia uterina anormal incluem:

• Síndrome do ovário poliquístico: condição metabólica que resulta em níveis anormalmente elevados de androgénios que podem suprimir a menstruação. A síndrome do ovário poliquístico é tipicamente tratada com anticoncecionais orais e modificações no estilo de vida para promover a perda de peso.
• Amenorreia hipotalâmica: condição na qual o hipotálamo diminui a secreção da hormona libertadora de gonadotrofinas (GnRH, pela sigla em inglês), que por sua vez diminui a libertação da hormona folículo-estimulante ( FSH FSH A major gonadotropin secreted by the adenohypophysis. Follicle-stimulating hormone stimulates gametogenesis and the supporting cells such as the ovarian granulosa cells, the testicular sertoli cells, and leydig cells. Fsh consists of two noncovalently linked subunits, alpha and beta. Within a species, the alpha subunit is common in the three pituitary glycoprotein hormones (TSH, LH, and FSH), but the beta subunit is unique and confers its biological specificity. Menstrual Cycle, pela sigla em inglês), resultando na supressão da ovulação e da menstruação. A amenorreia hipotalâmica surge mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente no contexto de distúrbios alimentares e/ou mulheres atletas. O tratamento geralmente envolve suporte nutricional e psicoterapia.
• Insuficiência ovárica prematura: condição de menopausa precoce na qual os folículos ováricos não ovulam, começando a partir de uma idade anormalmente jovem. O tratamento envolve terapia de reposição hormonal e tratamentos de fertilidade, conforme desejado.

Dor pélvica

Algumas mulheres podem apresentar dor pélvica e/ou hemorragia, sintomas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome preocupantes para uma gravidez anormal. Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome uma vez, a gravidez deve sempre ser testada nestas mulheres através de um teste de gravidez de urina. Se o teste for positivo, o diagnóstico diferencial inclui:

• Gravidez ectópica: implantação de um embrião fora da cavidade uterina, mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente na trompa de Falópio. O embrião em crescimento pode levar à rutura tubária e hemorragia interna, que está associada a uma alta taxa de morbilidade e mortalidade materna quando não tratada precocemente.
• Ameaça de aborto, aborto espontâneo, incompleto ou retido: o aborto espontâneo (AE) refere-se à perda espontânea de uma gravidez com expulsão completa do tecido fetal. Uma ameaça de aborto significa que estão presentes os sintomas (dor pélvica e hemorragia), sugerindo a possibilidade de um AE. Um aborto retido refere-se a um feto que morreu in utero, mas ainda não foi expulso. Um aborto incompleto refere-se a um feto que morreu, mas apenas uma parte do tecido fetal foi expelida. As mulheres são diagnosticadas e acompanhadas com ecografias seriadas e, por vezes, com monitorização dos níveis de β-hCG.