Endometrite Pós-parto

Descrição Geral

Definição

A endometrite é uma inflamação do revestimento interno do útero, o endométrio.

Epidemiologia

• Infeção pós-parto mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum
• Incidência após parto vaginal espontâneo (PVE): 1%–2%
• Incidência após cesariana em mulheres que receberam antibioterapia profilática (o tratamento de eleição mesmo em casos de emergência):
  • 7% para cesariana realizada após o início do trabalho de parto
  • 1,5% para cesariana realizada antes do início do trabalho de parto (por exemplo, casos programados de apresentação pélvica)
• Incidência após cesariana em mulheres que não receberam antibioterapia profilática:
  • 18% para cesariana após o início do trabalho de parto
  • 4% para cesariana antes do início do trabalho de parto

Fatores de risco

• Parto por cesariana (factor de risco primário)
• Infeções/colonização durante o trabalho de parto:
  • Vaginose bacteriana (VB)
  • Corioamnionite (infeção intramniótica); especialmente se não for tratada adequadamente no intra-parto
  • Colonização com Streptococcus Streptococcus Streptococcus is one of the two medically important genera of gram-positive cocci, the other being Staphylococcus. Streptococci are identified as different species on blood agar on the basis of their hemolytic pattern and sensitivity to optochin and bacitracin. There are many pathogenic species of streptococci, including S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, and the viridans streptococci. Streptococcus do grupo B (SGB)
• Ruptura prolongada de membranas
• Trabalho de parto prolongado
• Líquido amniótico meconial
• Parto vaginal instrumentado
• Inserção de corpo estranho no colo do útero/útero:
  • Exames cervicais múltiplos
  • Monitorização fetal e/ou uterina invasiva
  • Remoção manual da placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity
• Outros fatores maternos:
  • Obesidade
  • Baixo estatuto socioeconómico
  • Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus mellitus
  • Infeção por VIH

Fisiopatologia

Mecanismo fisiopatológico

A endometrite PP é causada pelo movimento da flora vaginal normal para o útero → colonização do revestimento uterino danificado → infeção e inflamação.

• Ocorre espontaneamente ao longo do tempo após a ruptura das membranas amnióticas
• As bactérias podem ser introduzidas durante intervenções médicas no trabalho de parto (por exemplo, exames vaginais, monitorização intrauterina do feto)
• Alta incidência de contaminação intrauterina durante o parto por cesariana (especialmente quando a apresentação fetal já está na vagina Vagina The vagina is the female genital canal, extending from the vulva externally to the cervix uteri internally. The structures have sexual, reproductive, and urinary functions and a rich blood supply, mainly arising from the internal iliac artery. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy)
• Pode também ser causado por lóquios retidos e/ou produtos de conceção
• Outros fatores envolvidos:
  • Saúde das defesas do hospedeiro (por exemplo, os doentes imunocomprometidos são mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome suscetíveis a infeções)
  • Tamanho do inóculo bacteriano
  • Virulência das bactérias colonizadoras

Microbiologia

A endometrite PP é uma infeção polimicrobiana que envolve organismoa aeróbios e anaeróbios. A maioria dos pacientes tem uma média de 2-3 organismos.

Organismos aeróbios:

• Streptococcus Streptococcus Streptococcus is one of the two medically important genera of gram-positive cocci, the other being Staphylococcus. Streptococci are identified as different species on blood agar on the basis of their hemolytic pattern and sensitivity to optochin and bacitracin. There are many pathogenic species of streptococci, including S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, and the viridans streptococci. Streptococcus dos grupos A e B
• Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Potentially pathogenic bacteria found in nasal membranes, skin, hair follicles, and perineum of warm-blooded animals. They may cause a wide range of infections and intoxications. Brain Abscess
• Espécies de Enterobacteriaceae Enterobacteriaceae A family of gram-negative, facultatively anaerobic, rod-shaped bacteria that do not form endospores. Its organisms are distributed worldwide with some being saprophytes and others being plant and animal parasites. Many species are of considerable economic importance due to their pathogenic effects on agriculture and livestock. Cephalosporins:
  • Klebsiella Klebsiella Klebsiella are encapsulated gram-negative, lactose-fermenting bacilli. They form pink colonies on MacConkey agar due to lactose fermentation. The main virulence factor is a polysaccharide capsule. Klebsiella pneumoniae is the most important pathogenic species. Klebsiella
  • Proteus Proteus Proteus spp. are gram-negative, facultatively anaerobic bacilli. Different types of infection result from Proteus, but the urinary tract is the most common site. The majority of cases are caused by Proteus mirabilis (P. mirabilis). The bacteria are part of the normal intestinal flora and are also found in the environment. Proteus
  • Espécies de Enterococcus Enterococcus Enterococcus is a genus of oval-shaped gram-positive cocci that are arranged in pairs or short chains. Distinguishing factors include optochin resistance and the presence of pyrrolidonyl arylamidase (PYR) and Lancefield D antigen. Enterococcus is part of the normal flora of the human GI tract. Enterococcus
  • Escherichia coli Escherichia coli The gram-negative bacterium Escherichia coli is a key component of the human gut microbiota. Most strains of E. coli are avirulent, but occasionally they escape the GI tract, infecting the urinary tract and other sites. Less common strains of E. coli are able to cause disease within the GI tract, most commonly presenting as abdominal pain and diarrhea. Escherichia coli
• Chlamydia Chlamydia Chlamydiae are obligate intracellular gram-negative bacteria. They lack a peptidoglycan layer and are best visualized using Giemsa stain. The family of Chlamydiaceae comprises 3 pathogens that can infect humans: Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci, and Chlamydia pneumoniae. Chlamydia (associada a doença de apresentação tardia)

Organismos anaeróbios

• Peptostreptococcus Peptostreptococcus A genus of gram-positive, anaerobic, coccoid bacteria that is part of the normal flora of humans. Its organisms are opportunistic pathogens causing bacteremias and soft tissue infections. Perianal and Perirectal Abscess
• Peptococcus
• Bacteroides Bacteroides Bacteroides is a genus of opportunistic, anaerobic, gram-negative bacilli. Bacteroides fragilis is the most common species involved in human disease and is part of the normal flora of the large intestine. Bacteroides
• Clostridium (nota: infeções por C. sordelli e C. perfingens são raras, mas potencialmente letais)
• Gardnerella vaginalis Gardnerella vaginalis Polymicrobial, nonspecific vaginitis associated with positive cultures of gardnerella vaginalis and other anaerobic organisms and a decrease in lactobacilli. It remains unclear whether the initial pathogenic event is caused by the growth of anaerobes or a primary decrease in lactobacilli. Vulvovaginitis
• Ureaplasma urealyticum

Apresentação Clínica

Os pacientes apresentar-se-ão nos primeiros 10 dias pós-parto (e normalmente nos primeiros 2-3 dias), com os seguintes sinais/sintomas:

• Febre
• Dor uterina severa/desconforto agudo à palpação (achado chave)
• Lóquios fétidos e/ou purulentos
• Hemorragia vaginal intensa (muitas vezes causada por subinvolução uterina)
• Taquicardia
• Diarreia (no caso de infeções por Streptococcus Streptococcus Streptococcus is one of the two medically important genera of gram-positive cocci, the other being Staphylococcus. Streptococci are identified as different species on blood agar on the basis of their hemolytic pattern and sensitivity to optochin and bacitracin. There are many pathogenic species of streptococci, including S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, and the viridans streptococci. Streptococcus do grupo A)
• Pode progredir para a síndrome do choque tóxico:
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum no caso de infeções por Staphylococcus Staphylococcus Staphylococcus is a medically important genera of Gram-positive, aerobic cocci. These bacteria form clusters resembling grapes on culture plates. Staphylococci are ubiquitous for humans, and many strains compose the normal skin flora. Staphylococcus, Streptococcus Streptococcus Streptococcus is one of the two medically important genera of gram-positive cocci, the other being Staphylococcus. Streptococci are identified as different species on blood agar on the basis of their hemolytic pattern and sensitivity to optochin and bacitracin. There are many pathogenic species of streptococci, including S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, and the viridans streptococci. Streptococcus do grupo A ou Clostridium sordellii
  • Febre alta (> 38,5ºC (101,3°F)); note que este achado pode estar ausente nas infeções por C. sordellii que são altamente letais
  • Taquicardia e hipotensão
  • Desquamação
  • Evidência de envolvimento de dois outros sistemas de órgãos (por exemplo, insuficiência renal, hepática ou pulmonar, coagulopatia)

Diagnóstico

• Os pacientes são diagnosticados com endometrite PP clinicamente se tiverem:
  • Febre
  • Dor abdominal intensa à palpação abdominal
  • +/- corrimento uterino purulento
• Geralmente o exame pélvico, culturas vaginais e/ou exames de imagem não são necessários
• Análises sanguíneas que podem auxiliar no diagnóstico:
  • Hemograma com contagem diferencial mostra leucocitose.
  • Hemoculturas (usadas quando há um elevado grau de suspeição de sépsis)
• Imagiologia:
  • Geralmente só é necessária para excluir outras causas que não respondam à terapia empírica inicial
  • A ecografia pélvica é a 1.ª modalidade de eleição, procurando-se principalmente:
    • Retenção de produtos de conceção (por exemplo, retenção de um fragmento de placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity)
    • Abcessos intraabdominais
  • TC pélvica: para excluir tromboflebite pélvica sética

Tratamento

Tratamento

O tratamento é com antibioterapia IV.

• O tratamento é administrado até que a doente esteja apirética durante 24-48 horas.
• É realizado um exame de imagem se os sintomas persistirem > 72 horas após a antibioterapia.
• Regimes terapêuticos:
  • Sem colonização por SGB: clindamicina + gentamicina
  • Com colonização por SGB: clindamicina + gentamicina + ampicilina
  • Regime alternativo (com ou sem SGB): ampicilina/ sulbactam Sulbactam A beta-lactamase inhibitor with very weak antibacterial action. The compound prevents antibiotic destruction of beta-lactam antibiotics by inhibiting beta-lactamases, thus extending their spectrum activity. Combinations of sulbactam with beta-lactam antibiotics have been used successfully for the therapy of infections caused by organisms resistant to the antibiotic alone. Cephalosporins
• Os indivíduos geralmente não precisam de antibioterapia adicional (ou seja, oral)

Profilaxia

• Diminuição significativa da morbilidade
• Padrão de tratamento em doentes que fazem parto por cesariana
• Terapêutica:
  • Cefalosporinas de primeira ou segunda geração (por exemplo, cefazolina)
  • Cefalosporina mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome azitromicina/metronidazol

Complicações

• Sépsis
• Síndrome do choque tóxico
• Abcesso
• Infertilidade (devido a tecido cicatricial)
• Complicações com a ferida cirúrgica
• Fasceíte necrotizante (infeção potencialmente fatal que envolve o tecido subcutâneo e fáscia)

Diagnóstico Diferencial

• Infeção do local cirúrgico: uma infeção que ocorre no ou próximo do local de incisão cirúrgica; estas infeções podem ser superficiais (envolvendo a pele e o tecido subcutâneo), profundas (envolvendo as camadas fasciais e/ou musculares) ou envolver órgãos ou o espaço interno. No período pós-parto, esta situação pode ocorrer no abdómen após uma cesariana, ou na vagina Vagina The vagina is the female genital canal, extending from the vulva externally to the cervix uteri internally. The structures have sexual, reproductive, and urinary functions and a rich blood supply, mainly arising from the internal iliac artery. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy após um parto vaginal. O tratamento envolve na maior parte das vezes antibioterapia e potencialmente abertura da ferida +/- desbridamento cirúrgico.
• Pielonefrite: uma infeção bacteriana do trato urinário superior que resulta numa inflamação dos rins. Os doentes apresentam febre, dores no flanco, náuseas/vómitos e dor no ângulo costovertebral. O diagnóstico é baseado nos achados clínicos, na análise de urina e nas uroculturas. A pielonefrite pode ser tratada em regime ambulatório ou de internamento, dependendo da presença de fatores de risco e da gravidade da doença. O tratamento inclui antibioterapia, analgesia Analgesia Methods of pain relief that may be used with or in place of analgesics. Anesthesiology: History and Basic Concepts e antipiréticos.
• Tromboflebite séptica pélvica: uma situação rara em que um trombo infetado numa das veias pélvicas profundas (por exemplo, veia ovárica) provoca uma inflamação venosa. Os doentes apresentam febre resistente à terapêutica antibiótica e dores pélvicas, abdominais inferiores, lombares ou no flanco, que são não-cólicas e constantes. O diagnóstico é muitas vezes clínico, mas pode ser confirmado por imagem (geralmente TC) se for observado um trombo e inflamação. O tratamento inclui anticoagulação e antibioterapia.
• Corioamnionite: inflamação das membranas amniótica e coriónica. A principal diferença entre a corioamnionite e a endometrite pós-parto é o tempo: a corioamnionite é uma infeção intra-parto das membranas, que muitas vezes se resolve rapidamente após expulsão das membranas fetais, enquanto que a endometrite é uma infeção pós-parto do próprio revestimento uterino. Ambas as situações se apresentam com febre, dor uterina e corrimento vaginal de cheiro fétido. O tratamento da corioamnionite inclui antibioterapia, antipiréticos e o parto.