Acidente Isquémico Transitório (AIT)

Descrição Geral

Definição

O Acidente Isquémico Transitório ( AIT AIT Type I Hypersensitivity Reaction) corresponde a um episódio temporário de disfunção neurológica causado por isquemia, sem enfarte, que resolve completamente quando o suprimento sanguíneo é restabelecido.

Epidemiologia

• Difícil de determinar devido a outros distúrbios que mimetizam a clínica
• Incidência: cerca de 500.000 casos por ano nos EUA
• A prevalência de AIT AIT Type I Hypersensitivity Reaction estimada nos EUA é de 2%.

Etiologia

• Rutura de placas ateroscleróticas com trombose
• Cardioembolismo:
  • Trombos na aurícula esquerda/fibrilação auricular
  • Trombos no ventrículo esquerdo
  • Valvulopatia mitral reumática ou aórtica
  • Êmbolos nas válvulas biológicas e mecânicas
  • Aterosclerose carotídea
  • Endocardite bacteriana (êmbolos sépticos)
  • Forame oval patente
  • Dissecção arterial (rutura de uma parede arterial seguida da formação de um trombo e embolização)
• A aterosclerose também pode ser uma causa embólica (para além de trombótica):
  • Embolização iatrogénica após uma angiografia ou outros procedimentos vasculares
  • Êmbolo libertado durante uma cirurgia à artéria carótida

Fatores de risco

• Hipertensão arterial (o mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome importante)
• História anterior de AIT AIT Type I Hypersensitivity Reaction
• Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus mellitus
• Tabagismo
• Dislipidemia
• Fibrilação auricular
• Estenose carotídea ou outras estenoses arteriais
• Forame oval patente

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

A apresentação depende do mecanismo fisiopatológico: AIT AIT Type I Hypersensitivity Reaction embólico, lacunar (pequeno vasos penetrantes) ou AIT AIT Type I Hypersensitivity Reaction de grandes vasos.

Fisiopatologia

• Oclusão temporária de um vaso sanguíneo (devido a um pequeno trombo, êmbolo, vasoconstrição ou hipoperfusão sistémica) para o cérebro, medula espinhal ou retina Retina The ten-layered nervous tissue membrane of the eye. It is continuous with the optic nerve and receives images of external objects and transmits visual impulses to the brain. Its outer surface is in contact with the choroid and the inner surface with the vitreous body. The outermost layer is pigmented, whereas the inner nine layers are transparent. Eye: Anatomy →
• Redução do fluxo sanguíneo para a região irrigada pelos vasos →
• O tecido cerebral, ou outros, sofrem isquemia →
• Os neurónios ficam privados de glicose e oxigénio → Incapacidade das mitocôndrias na produção de ATP
• Minutos a horas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome tarde, antes que ocorra o enfarte, o fluxo sanguíneo é restabelecido e todas as disfunções neurológicas são resolvidas.

Apresentação clínica

O doente pode não se recordar do momento do início dos sintomas neurológicos. É importante obter uma descrição detalhada do evento, se possível, a partir de familiares ou cuidadores, que inclua o momento de início e resolução, caso os sintomas já tiverem melhorado.

Os sintomas do AIT AIT Type I Hypersensitivity Reaction estão relacionados com o território vascular afetado:

• Sintomas relacionados com a artéria carótida interna e a artéria cerebral média (ACM):
  • Cegueira monocular transitória (amaurose fugaz) ou hemianopsia
  • Fraqueza motora no braço/mão> perna> face
  • Perda sensitiva, mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome ligeira, nas mesmas áreas
  • Afasia e alexia (incapacidade em interpretar a linguagem escrita)
• Sintomas relacionados com a artéria vertebral/artéria basilar:
  • Tetraparesia
  • Fraqueza motora e alterações sensitivas cruzadas (Lado ipsilateral à distribuição dos nervos cranianos com o lado contralateral dos membros e tronco)
  • Ataxia Ataxia Impairment of the ability to perform smoothly coordinated voluntary movements. This condition may affect the limbs, trunk, eyes, pharynx, larynx, and other structures. Ataxia may result from impaired sensory or motor function. Sensory ataxia may result from posterior column injury or peripheral nerve diseases. Motor ataxia may be associated with cerebellar diseases; cerebral cortex diseases; thalamic diseases; basal ganglia diseases; injury to the red nucleus; and other conditions. Ataxia-telangiectasia da marcha
  • Sintomas por compromisso do tronco cerebral e dos nervos cranianos: tonturas, diplopia Diplopia A visual symptom in which a single object is perceived by the visual cortex as two objects rather than one. Disorders associated with this condition include refractive errors; strabismus; oculomotor nerve diseases; trochlear nerve diseases; abducens nerve diseases; and diseases of the brain stem and occipital lobe. Myasthenia Gravis ou zumbidos
• Artéria Cerebral Posterior (ACP):
  • Hemianopsia/cegueira
  • Perda hemissensorial no braço/mão > perna ou face
  • Amnésia
  • Alexia
• Enfartes lacunares:
  • Hemiparesia
  • Perda hemissensorial na face > braço ou perna
  • Ataxia Ataxia Impairment of the ability to perform smoothly coordinated voluntary movements. This condition may affect the limbs, trunk, eyes, pharynx, larynx, and other structures. Ataxia may result from impaired sensory or motor function. Sensory ataxia may result from posterior column injury or peripheral nerve diseases. Motor ataxia may be associated with cerebellar diseases; cerebral cortex diseases; thalamic diseases; basal ganglia diseases; injury to the red nucleus; and other conditions. Ataxia-telangiectasia/fraqueza de membro
  • Disartria ligeira e disfagia
• Sintomas atípicos do AIT AIT Type I Hypersensitivity Reaction:
  • Agravamento gradual dos sintomas num período > 5 minutos
  • Progressão dos sintomas de uma parte do corpo para outra
  • Distúrbios visuais isolados (por exemplo, luzes intermitentes)
  • Sintomas sensitivos isolados (por exemplo, num dedo ou na língua)
  • Sintomas do tronco cerebral isolados (por exemplo, disartria, diplopia Diplopia A visual symptom in which a single object is perceived by the visual cortex as two objects rather than one. Disorders associated with this condition include refractive errors; strabismus; oculomotor nerve diseases; trochlear nerve diseases; abducens nerve diseases; and diseases of the brain stem and occipital lobe. Myasthenia Gravis ou perda auditiva)

Diagnóstico

Dado que as etiologias do AVC e AIT AIT Type I Hypersensitivity Reaction são muito semelhantes, a avaliação diagnóstica do AIT AIT Type I Hypersensitivity Reaction assemelha-se à do AVC isquémico.

• História clínica, como referido anteriormente. Perguntar sempre sobre:
  • Episódios anteriores de AIT AIT Type I Hypersensitivity Reaction
  • Medicação
  • Fatores de risco cardiovascular
  • História de cirurgias à carótida ou cardíacas
• Exame objetivo:
  • No momento em que o doente chega ao Serviço de Urgência, pode estar assintomático.
  • Avaliação simultânea dos sinais vitais e glicemia
  • Exame geral, incluindo o exame cardíaco
  • Exame neurológico detalhado, tanto quanto possível:
    • Os sinais e sintomas dependem do território vascular afetado.
    • Os doentes podem apresentar algum grau de perda de memória ou amnésia para os eventos.
• Estudo analítico:
  • Hemograma com contagem de plaquetas
  • Bioquímica: eletrólitos, glicose, BUN e creatinina
  • O perfil lipídico fornece um perfil de base, mas pode não ser preciso numa situação de emergência.
  • Tempo de Protrombina (PT, pela sigla em inglês) e Tempo de Tromboplastina Parcial (PTT, pela sigla em inglês)
  • Enzimas cardíacas
  • Avaliação da atividade do fator Xa: se o doente estiver a tomar um inibidor direto da trombina ou um inibidor direto do fator Xa e for um candidato a trombólise
  • Análise de urina
• Outros testes Testes Gonadal Hormones: Eletrocardiograma ( ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG)) para avaliar possível arritmia ou alterações isquémicas
• Imagiologia:
  • Tomografia Computorizada (TC) do crânio sem contraste:
    • Apenas para a diferenciação entre AVC isquêmico e hemorrágico
    • As zonas de isquemica aguda NÃO são visualizadas (pode ser confundida com uma imagem normal).
    • Exame de imagem preferido numa situação emergente
  • Ressonância magnética cerebral:
    • Permite a visualização de isquemia aguda e da área de penumbra isquêmica = maior sensibilidade
    • Melhor resolução, mas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome demorado na obtenção das imagens
    • Menor disponibilidade
  • Ecografia da carótida ou Ecografia com doppler Doppler Ultrasonography applying the doppler effect, with frequency-shifted ultrasound reflections produced by moving targets (usually red blood cells) in the bloodstream along the ultrasound axis in direct proportion to the velocity of movement of the targets, to determine both direction and velocity of blood flow. Ultrasound (Sonography) transcraniana: para avaliar as estenoses ateroscleróticas ou aneurismas
  • Ecocardiograma transtorácico/transesofágico: para detetar anomalias estruturais que podem facilitar a embolização
    • Forame oval patente
    • Defeito do septo auricular
    • Coágulos nas aurículas ou ventrículos

Tratamento

Tratamento inicial

• Avaliar a via aérea, a respiração e a circulação do doente (ABC).
• Tratar a hipoglicemia ou hiperglicemia adequadamente (podem mimetizar um AIT AIT Type I Hypersensitivity Reaction ou AVC).
• Fluidos intravenosos
• Sistema de pontuação ABCD2 = estratificação do risco de AVC
  • É preditor do risco de AVC nos próximos 2, 7 e 90 dias
  • Caso a pontuação seja ≥ 4, deve ser considerado o internamento.
  • A– Age (Idade) ≥ 60 anos
  • B– Blood pressure (Tensão arterial inicial): maior risco de AVC se tensão arterial sistólica ≥ 140 ou tensão arterial diastólica ≥ 90
  • C– Clinical features (Características clínicas do AIT AIT Type I Hypersensitivity Reaction):
    • Perda de força unilateral
    • Perturbações da fala, sem fraqueza
  • D– Duration (Duração dos sintomas)
  • D– Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus (Antecedentes de diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus)
• Considerar trombólise caso o AIT AIT Type I Hypersensitivity Reaction progrida para o diagnóstico de AVC

Prevenção de AITs e AVC no futuro

• Modificações no estilo de vida :
  • Dieta saudável (por exemplo, dieta mediterrânea)
  • Exercício, conforme tolerado, e considerar perda ponderal caso o doente seja obeso
  • Aconselhar sobre a cessação tabágica, se aplicável
• Tratamento dos fatores de risco com consequente melhoria no controlo de:
  • Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus
  • Hipertensão arterial
  • Dislipidemia
• Fármacos:
  • Terapêutica antiagregante, exeto se contraindicada:
    • Aspirina
    • Clopidogrel Clopidogrel A ticlopidine analog and platelet purinergic p2y receptor antagonist that inhibits adenosine diphosphate-mediated platelet aggregation. It is used to prevent thromboembolism in patients with arterial occlusive diseases; myocardial infarction; stroke; or atrial fibrillation. Antiplatelet Drugs ou dipiridamol de libertação prolongada, caso a toma da aspirina não seja possível
  • Estatinas (por exemplo, atorvastatina) na doença aterosclerótica clinicamente significativa
  • Anticoagulantes, caso indicados para a fibrilação auricular ou distúrbio da coagulação
• Tratar as causas subjacentes.
• Cirurgia (endarterectomia carotídea):
  • Se a investigação revelar estenose da artéria carótida interna sintomática e > 70%
  • Os benefícios da cirurgia devem superar os riscos, nos quais está incluído o AVC.
• Educação da família e do doente:
  • Manutenção das medidas preventivas em casa
  • A mnemónica “FAST” é útil para identificar a ocorrência de novos AITs:
    • F– Facial droop (Face descaída)
    • A– Arm Arm The arm, or “upper arm” in common usage, is the region of the upper limb that extends from the shoulder to the elbow joint and connects inferiorly to the forearm through the cubital fossa. It is divided into 2 fascial compartments (anterior and posterior). Arm: Anatomy Weakness (Perda de força no braço)
    • S– Speech abnormality (Discurso anormal)
    • T– Time (Tempo)

Prognóstico

• O AIT AIT Type I Hypersensitivity Reaction é um preditor para AVC.
• 50% de risco de AVC nos primeiros 2 dias após o início dos sintomas
• 10%–15% de risco de AVC nos primeiros 3 meses
• A taxa de mortalidade anual após AIT AIT Type I Hypersensitivity Reaction é de 5%–6%

Diagnóstico Diferencial

• AVC isquémico (ou hemorrágico) (acidente cerebrovascular): lesão neurológica aguda por isquemia cerebral, que pode resultar da oclusão dos vasos sanguíneos cerebrais como consequência de processos de trombose ou embolia. A apresentação clínica inclui sintomas neurológicos com vários graus de perda motora e sensitiva. O diagnóstico é feito através do exame objetivo e exames de imagem. Idealmente, o tratamento é feito com trombólise. Após o evento agudo, é importante a reabilitação a longo prazo com fisioterapia.
• Enxaqueca: cefaleia primária comum caracterizada por cefaleia episódica, moderada a grave, que pode estar associada a um aumento da sensibilidade à luz e som, e náuseas e/ou vómitos. A enxaqueca com aura Aura Reversible neurological phenomena that often precede or coincide with headache onset. Migraine Headache pode ser indistinguível do AIT AIT Type I Hypersensitivity Reaction devido à vasoconstrição, responsável por isquemia e défices neurológicos semelhantes aos observados num AVC isquémico, incluindo hemiplegia. O diagnóstico baseia-se na história clínica, exame objetivo e achados nos exames de imagem. O tratamento consiste no uso de fármacos para tratar a enxaqueca e evitar precipitantes.
• Tumor Tumor Inflammation intracraniano: pode ser uma neoplasia primária derivada dos tecidos intracranianos (astrocitoma, oligodendroglioma Oligodendroglioma Oligodendrogliomas are malignant CNS tumors arising from neural glial cell precursors. Oligodendrogliomas often arise in the frontal lobes of the brain and have a generally favorable prognosis when compared to other gliomas. Oligodendrogliomas are the 3rd most common CNS tumor. The most frequent presenting symptom is a seizure. Oligodendroglioma ou meningioma Meningioma Meningiomas are slow-growing tumors that arise from the meninges of the brain and spinal cord. The vast majority are benign. These tumors commonly occur in individuals with a history of high doses of skull radiation, head trauma, and neurofibromatosis 2. Meningioma) ou metástases de outras neoplasias malignas, como do pulmão ou mama. À medida que a massa cresce, podem desenvolver-se sintomas neurológicos semelhantes aos observados num AVC isquémico. O diagnóstico baseia-se em exames de imagem e o tratamento passa pela abordagem da causa subjacente.
• Abcesso cerebral: condição comprometedora de vida que corresponde a uma acumulação purulenta no parênquima cerebral, causada por uma infeção. Adicionalmente, os abcessos podem resultar de um trauma ou de uma complicação cirúrgica. As apresentações mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns são a cefaleia, febre com arrepios, convulsões e défices neurológicos. O diagnóstico é feito por aspiração do conteúdo, guiada por ressonância magnética e/ou TC, para exame cultural. O tratamento requer drenagem cirúrgica e antibióticos.
• Aneurisma ou dissecção da artéria carótida: pode ocorrer quando existe uma perda da integridade da parede arterial, normalmente de forma abrupta, o que resulta na formação de um hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception intramural e um lúmen falso, levando à formação de um aneurisma e, posteriormente, à dissecção. Normalmente, os doentes apresentam dor na cabeça ou pescoço unilateral e/ou sintomas semelhantes aos de um AVC. As dissecções são confirmadas com base em exames de imagem e são abordadas com tratamento médico e, por vezes, cirúrgico. As complicações podem incluir o AVC e a morte, em casos graves.
• Hipoglicemia: emergência médica caracterizada por uma queda nos níveis de glicose para valores < 55 mg/dL (3 mmol/L), embora o valor exato a considerar varie entre doentes e no próprio doente ao longo do tempo. A apresentação clínica da hipoglicemia são sintomas neuroglicopênicos, como tonturas, confusão, letargia e perda de consciência, e podem mimetizar um AIT AIT Type I Hypersensitivity Reaction ou AVC. O diagnóstico baseia-se no estudo analítico. O tratamento é feito com glicose oral ou dextrose Dextrose Intravenous Fluids intravenosa, dependendo da gravidade dos sintomas.