Fenómeno de Raynaud

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

• Fenómeno de Raynaud primario:
  • Idiopático, sin causa identificable
  • Mucho más común que el Fenómeno de Raynaud secundario
  • Alta prevalencia en la población general: 3%–21% dependiendo del clima (mayor prevalencia en los climas más fríos)
  • 9 veces más común en mujeres que en hombres
  • El 25% de los pacientes tienen antecedentes familiares positivos de la enfermedad
  • Normalmente comienza a partir de los 15–25 años; es inusual a partir de los 40 años, pero puede aparecer a cualquier edad, incluso en los lactantes
  • Migraña y la angina variante (de Prinzmetal) están sobrerrepresentadas en esta población.
  • Los estudios estiman que el 13% de los pacientes con fenómeno de Raynaud primario desarrollaron finalmente una enfermedad reumática autoinmune.
• Fenómeno de Raynaud secundario
  • Se refiere a la presencia del fenómeno en asociación con una enfermedad subyacente:
    • Trastornos (autoinmunes, endocrinos, hematológicos, infecciosos)
    • Uso de medicamentos (particularmente medicamentos que causan vasoconstricción)
  • Menos común que el fenómeno de Raynaud primario, pero se presenta de forma más común en pacientes de mayor edad
  • Pueden observarse cambios tróficos en la piel y el tejido subcutáneo en el Fenómeno de Raynaud secundario (pero no en el primario)

Etiología

Las causas del fenómeno de Raynaud secundario se describen en la siguiente tabla.

Mnemotecnia para el fenómeno de Raynaud secundario: “I, COLD HAND” (en inglés)

• I – Infections (infecciones)
• C – Cold agglutinins/Cryoglobulinemia/Cryofibrinogenemia (aglutininas frías/crioglobulinemia/criofibrinogenemia, respectivamente)
• O – Occupational (ocupacional)
• L – Lupus erythematosus (lupus eritematoso, otras enfermedades autoinmunes/del tejido conectivo)
• D – Diabetes mellitus, otras enfermedades endocrinológicas
• H – Hematologic disorders (trastornos hematológicos)
• A – Arterial occlusive diseases (enfermedades oclusivas arteriales)
• N – Neurologic disorders (trastornos neurológicos)
• D – Drugs (medicamentos)

Fisiopatología

Se han propuesto tres mecanismos fisiopatológicos básicos:

1. Vascular
   • Visto tanto en el Fenómeno de Raynaud primario como en el secundario
   • Los niveles elevados de vasoconstrictores (e.g., endotelina-1) más los niveles bajos de vasodilatadores (e.g., óxido nítrico) provocan vasoconstricción de las arterias digitales y las arteriolas cutáneas.
2. Neurohormonal
   • Disminución de las neuronas secretoras de calcitonina tanto en la enfermedad primaria como en la secundaria (la calcitonina es un potente vasodilatador)
   • Aumento de la respuesta contráctil como resultado de una mayor actividad de la proteína tirosina quinasa en el fenómeno de Raynaud primario
   • Aumento del neuropéptido-Y, un potente vasoconstrictor, en fenómeno de Raynaud secundario, secundario a esclerosis sistémica
3. Intravascular
   • Aumento de la agregación plaquetaria y de la secreción de tromboxano A2 en el Fenómeno de Raynaud primario y en el secundario, secundario a esclerosis sistémica
   • Proliferación fibrótica en la esclerosis sistémica

Presentación Clínica

Características clínicas observadas tanto en el fenómeno de Raynaud primario como en el secundario

• Fase isquémica:
  • El vasoespasmo arterial en los dedos (con mucha menor frecuencia en la punta de la nariz, lengua, lóbulos de las orejas y pezones)
  • Se produce con la exposición al frío o al estrés emocional
  • Blanqueamiento distal y, normalmente, entumecimiento transitorio.
• Fase hipóxica:
  • La dilatación de los capilares y las vénulas que contienen sangre desoxigenada
  • Provoca la cianosis subsiguiente y coloración azulada de la piel afectada
• Fase hiperémica:
  • Con el recalentamiento y la resolución del vasoespasmo, la sangre oxigenada fluye hacia los capilares y vénulas dilatados
  • Hiperemia y eritema
  • Puede ir acompañada de una sensación pulsante dolorosa.

Características del fenómeno de Raynaud primario

• Afección benigna leve y reversible, simétrica, que suele durar menos de 20 minutos
• A menudo entra en remisión
• Microscopía capilar del pliegue ungueal: normal (sin asas capilares agrandadas, distorsionadas o ausentes) (nota: la capilaroscopía del pliegue ungueal es el procedimiento más utilizado en la práctica clínica para diferenciar el fenómeno de Raynaud primario del secundario)
• No hay cambios tróficos (no hay cambios cutáneos o subcutáneos, úlceras o gangrena); si están presentes, es necesario hacer un estudio para excluir fenómeno de Raynaud secundario
• Las migrañas y la angina de pecho variante (Prinzmetal) tienen una mayor prevalencia en la enfermedad primaria, pero no se sabe si comparten un mecanismo patogénico común.

Características del fenómeno de Raynaud secundario

• Forma más grave que el primario, por lo que pueden producirse cambios tróficos en los dedos, como esclerodactilia (dedos inflamados con estiramiento de la piel), cicatrices de picaduras y úlceras; rara vez se produce gangrena
• La remisión es rara.
• Si los pulsos están ausentes y/o la presentación es asimétrica, hay que sospechar una oclusión vascular no reversible, que puede ser primaria o superpuesta al fenómeno de Raynaud secundario
• También puede mostrar cambios isquémicos en los segmentos más proximales de la extremidad
• Microscopía capilar del pliegue ungueal:
  • A menudo anormal
  • Asas capilares agrandadas, distorsionadas o ausentes, sugieren una enfermedad reumática autoinmune (la pérdida de asas sugiere esclerodermia).

Diagnóstico

Características que justifican una investigación profunda del fenómeno de Raynaud secundario se incluyen:

• Mayor edad de inicio
• Paciente masculino
• Síntomas más severos o lesiones fijas e irreversibles
• Afección asimétrica
• Signos sistémicos
• Microscopía capilar anormal
• Hallazgos anormales de laboratorio

Análisis de laboratorio para las causas secundarias están dirigidos por los antecedentes y el examen físico, y pueden incluir:

• Detección de autoanticuerpos:
  • Anticuerpos antinucleares (ANA, por sus siglas en inglés)
  • Anticuerpos de péptidos cíclicos citrulinados/inmunoglobulina G (IgG)
  • Autoanticuerpos relacionados con la esclerodermia, incluidos:
    • Anticentrómeros (anti-CENP-B)
    • Anti-Th/To
    • Antitopoisomerasa I (Scl-70)
    • AntiARN polimerasa III.
• Hemograma completo
• Velocidad de eritrosedimentación
• Proteína C reactiva

Tratamiento

Casos leves

• Tranquilizar al paciente
• Cesación de tabaquismo
• Mantener el calor evitando la exposición al frío y usando ropa adecuada, no solo para las manos y los pies, sino para todo el cuerpo, para evitar la vasoconstricción refleja inducida por el frío
• Evitar o manejar el estrés emocional
• Evitar los medicamentos vasoconstrictores (descongestionantes nasales, anfetaminas, sumatriptán metilfenidato, medicamentos a base de hierbas con efedra)

Casos graves

• Bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos, como el nifedipino y el amlodipino orales (los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos, como el diltiazem, son menos efectivos). Si los bloqueadores de los canales de calcio no se toleran o están contraindicados, se pueden prescribir uno o más de los siguientes:
  • Antagonistas alfa-1 adrenérgicos como prazosina, doxazosina y terazosina
  • Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 como sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo
  • Nitratos tópicos (no en combinación con inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 debido al riesgo de hipotensión grave)
  • Bloqueadores de los receptores de la angiotensina II
  • Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina
• Si la isquemia aguda grave amenaza con pérdida digital:
  • Iniciar y mantener el tratamiento anticoagulante hasta que se excluya una causa trombótica
  • Luego iniciar un bloqueador de los canales de calcio, seguido de prostaglandina intravenosa (preferentemente prostaciclina/PGI2)
  • Si no hay respuesta al bloqueador de los canales de calcio, luego bloqueo local o regional si no se dispone de prostaglandina intravenosa o no hay respuesta suficiente.

Casos refractarios a la terapia médica y a las modificaciones del estilo de vida

• Simpatectomía digital
• La inyección local de toxina botulínica puede ser efectiva, pero no en todos los pacientes.