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Dolor Torácico

El dolor torácico es uno de los motivos de consulta más comunes y desafiantes que pueden presentarse en los ámbitos hospitalario y ambulatorio. Los diagnósticos diferenciales del dolor torácico son amplios e incluyen etiologías cardíacas, gastrointestinales, pulmonares, musculoesqueléticas y psiquiátricas. Cuando se encuentra con un paciente con dolor torácico, la eliminación de las causas que amenazan la vida, como el síndrome coronario agudo (SCA) y la embolia pulmonar, debe ser una prioridad. Se debe realizar una anamnesis y una exploración minuciosas para acotar la lista de diagnósticos diferenciales y orientar la investigación diagnóstica, así como el tratamiento.

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Índice de contenidos

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Descripción General

Anatomía

La anatomía del tórax incluye: el corazón, los pulmones, las mamas y la pared torácica.

Historia clínica

Descripción del dolor:

  • Inicio del dolor
  • Exacerbación/alivio
  • Calidad del dolor
  • Radiación
  • Ubicación del dolor
  • Tiempo de evolución

Descripciones típicas del dolor torácico y su significado clínico:

  • Dolor opresivo o presión en el pecho: síndrome coronario agudo (SCA)
  • Dolor agudo, que empeora con la inspiración: embolia pulmonar o neumotórax
  • Dolor desgarrante: disección aórtica
  • Dolor constante y penetrante: ruptura esofágica o pericarditis
  • Inicio súbito: disección aórtica, embolia pulmonar o neumotórax
  • Irradiación al brazo o la mandíbula: SCA
  • Irradiación a la espalda: disección aórtica
  • Diaforesis o náuseas asociadas: SCA
  • Disnea asociada: SCA, embolia pulmonar o neumotórax

Factores de riesgo:

  • Hipertensión
  • Diabetes mellitus
  • Enfermedad arterial periférica (EAP)
  • Malignidad
  • Válvula aórtica bicúspide (VAB)
  • Trastornos del tejido conectivo
  • Embarazo reciente
  • Traumatismos recientes

Examen físico

Anomalías de los signos vitales y sus posibles enfermedades:

  • Fiebre: ruptura esofágica o embolia pulmonar
  • Taquicardia sinusal: embolia pulmonar, taponamiento, disección, neumotórax a tensión
  • Taquicardia arrítmica: SCA o embolia pulmonar
  • Bradicardia: SCA que afecta al sistema de conducción
  • Taquipnea: embolia pulmonar o neumotórax
  • Hipotensión: embolia pulmonar, disección, neumotórax a tensión

Ejemplos de hallazgos importantes en el examen físico:

  • Ausencia de ruidos respiratorios: neumotórax
  • Ruidos cardíacos distantes: taponamiento
  • Soplo cardíaco: disección aórtica
  • Déficit de pulso: disección aórtica
  • Distensión venosa yugular (DVJ): taponamiento, neumotórax
  • Edema unilateral: embolia pulmonar
  • Síntomas de accidente cerebrovascular/déficits focales: disección aórtica

Diagnóstico

  • ECG
  • Laboratorios:
    • Hemograma
    • Panel metabólico completo
    • Velocidad de sedimentación globular (VSG)/PCR
  • Radiografía de tórax:
    • Ensanchamiento del mediastino: disección aórtica, mediastinitis
    • Ensanchamiento de la silueta cardiaca: derrame pericárdico
    • Ausencia de marcas pulmonares: neumotórax
  • Otras pruebas se realizan en función de la sospecha clínica:
    • Troponina seriada: SCA
    • Dímero D: embolia pulmonar de bajo riesgo
    • Angiografía por TAC (o «AngioTAC»): embolia pulmonar de riesgo moderado-alto o disección aórtica
    • Ecocardiograma: pericarditis, taponamiento, insuficiencia cardíaca

Diagnósticos Diferenciales

Causas cardiovasculares

  • IAM con elevación del segmento ST (STEMI por sus siglas en inglés)
    • Presión/dolor opresivo en el pecho +/- radiación en el hombro izquierdo
    • Náuseas, vómitos, diaforesis, ansiedad, sensación de mareo, vértigo, síncope
    • ECG: elevación/depresión del segmento ST, inversiones de la onda T, ondas Q
    • ↑ Troponina
    • Tratamiento: intervención coronaria percutánea (ICP) urgente, trombolíticos, heparina, aspirina, betabloqueadores, oxígeno y nitroglicerina.
  • IAM sin elevación del segmento ST (NSTEMI por sus siglas en inglés)/angina inestable
    • ECG: cambios inespecíficos, incluyendo inversión de la onda T, depresión del segmento ST
    • O ↑ de troponina
    • Manejo: ICP urgente, trombolíticos, heparina, aspirina, betabloqueadores, oxígeno y nitroglicerina.
  • Disección aórtica
    • Aparición repentina de un dolor torácico intenso, agudo y desgarrador que se irradia a la espalda
    • O presión arterial asimétrica, pulsos débiles, síncope, síntomas neurológicos
    • Nuevo soplo diastólico
    • Signos de IAM en el ECG
    • Manejo: control de la presión arterial (tipo B) o cirugía de emergencia (tipo A)
  • Taponamiento cardíaco
    • ↑ FC, ↑ FR
    • Pulso paradójico
    • Shock cardiogénico
    • Tríada de Beck: hipotensión, ingurgitación yugular, ruidos cardíacos disminuidos.
    • Manejo: pericardiocentesis o ventana pericárdica, reanimación con líquidos
  • Pericarditis
    • Dolor torácico agudo, pleurítico y retroesternal
    • Se exacerba al acostarse, se alivia al inclinarse hacia adelante
    • No se alivia con nitratos
    • Fricción pericárdica de tono alto
    • Fricción pericárdica
    • Manejo: AINEs

Causas gastrointestinales

  • Perforación esofágica
    • Dolor torácico, dolor de cuello, dolor epigástrico (irradiación a la espalda)
    • Disnea, ↑ FC, ↑ FR
    • Signos de sepsis
    • Tríada de Mackler (dolor torácico, vómitos, enfisema subcutáneo)
    • Crépitos mediastínicos
    • Antecedentes de endoscopia reciente o emesis grave (síndrome de Boerhaave)
    • Manejo: cirugía cardiotorácica
  • ERGE, esofagitis erosiva y úlcera péptica
    • Dolor epigástrico, dolor en el pecho, ardor, síntomas de reflujo
    • Exacerbado por ciertos alimentos
    • Úlcera duodenal (UD): dolor que se alivia con la comida, aumento de peso
    • Úlcera gástrica: dolor exacerbado por la comida, pérdida de peso
    • Hematemesis, emesis en «borras de café»
    • Historial de uso excesivo de AINEs
    • Manejo: inhibidores de la bomba de protones (IBP), bloqueadores de H2
  • Pancreatitis aguda
    • Náuseas, vómitos
    • Dolor epigástrico severo que se irradia a la espalda
    • Dolor epigástrico, vigilancia, rigidez
    • Ruidos intestinales hipoactivos
    • Antecedentes de cálculos biliares, diabetes o consumo de alcohol
    • Manejo: nada por vía oral, medicamentos para las náuseas y el dolor, hidratación intravenosa
  • Síndrome de Mallory-Weiss
    • Dolor epigástrico
    • Emesis grave a repetición
    • Hematemesis, hemorragia digestiva, mareos
    • Manejo: apoyo, endoscopia, posible cirugía

Causas pulmonares

  • Embolia pulmonar
    • Dolor torácico pleurítico, síncope, disnea, hipoxemia
    • Tos, hemoptisis
    • Hinchazón unilateral de la pierna o antecedentes de trombosis venosa profunda (TVP)
    • Hipotensión, shock
    • Manejo: trombolíticos, trombectomía
  • Neumotórax a tensión
    • Dolor torácico severo y agudo
    • Disnea, hipoxemia
    • Antecedente de trauma
    • Hiperresonancia, ↓ sonidos respiratorios, desviación traqueal
    • Taquicardia, hipotensión
    • Manejo: descompresión inmediata con aguja seguida de tubo torácico
  • Neumotórax espontáneo
    • Dolor torácico súbito, agudo y unilateral
    • A menudo visto en hombres jóvenes y delgados
    • Disnea aguda, hipoxemia
    • Hiperresonancia, ↓ de sonidos respiratorios en el lado afectado
    • Antecedentes de enfermedad pulmonar, tabaquismo
    • Manejo: tubo de tórax
  • Neumonía
    • Fiebre, escalofríos, sepsis
    • Tos, disnea
    • Hipoxemia
    • Crepitantes, egofonía
    • Manejo: depende de la causa infecciosa
  • Exacerbación del asma
    • Disnea, tos
    • ↑ FC, ↑ FR, hipoxemia
    • Sibilancias, ↓ o ausencia de ruidos respiratorios
    • ↑ esfuerzo respiratorio
    • Manejo: inhaladores/nebulizadores beta-agonistas de acción corta, esteroides, oxígeno
  • Exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
    • Disnea, tos
    • Esputo purulento
    • ↑ FR, hipoxemia
    • Sibilancias difusas, ↓ ruidos respiratorios
    • ↑ esfuerzo respiratorio
    • Manejo: inhaladores/nebulizadores beta-agonistas de acción corta, esteroides, oxígeno
  • Derrame pleural
    • Dolor torácico pleurítico unilateral
    • Disnea
    • Tos seca y no productiva
    • Matidez a la percusión, ↓ sonidos respiratorios, ↓ frémito táctil
    • Frote pleural
    • Manejo: terapia de soporte, toracocentesis

Otras causas

  • Costocondritis
    • Dolor agudo y bien localizado
    • Reproducible a la palpación del cartílago costal
    • Antecedentes de ejercicio reciente, esfuerzo o traumatismo de la pared torácica
    • Manejo: AINEs, apoyo
  • Herpes zóster agudo
    • Erupción maculopapular que evoluciona hacia una erupción vesicular que sigue la distribución del dermatoma afectado
    • Dolor ardiente o quemante
    • Manejo: antivirales
  • Trastorno de pánico
    • Opresión en el pecho, palpitaciones, ↑ FC
    • ↑ FR, diaforesis, mareos, parestesias
    • Ansiedad, exposición reciente al estrés
    • Manejo: ansiolíticos, ejercicios de respiración o actividades que disminuyan el estrés, consulta psiquiátrica
  • Dolor torácico funcional
    • Dolor o molestia torácica retroesternal
    • Diagnóstico de exclusión
    • Manejo: tranquilizar al paciente, consulta al psiquiatra

Tratamiento

Dirigido al diagnóstico más probable:

  • SCA: oxígeno, nitroglicerina, aspirina, morfina
  • Embolia pulmonar: heparina, activador tisular del plasminógeno ((TPa) destructor de coágulos), trombectomía
  • Disección aórtica: morfina, betabloqueador intravenoso, cirugía
  • Pericarditis: AINEs
  • Neumotórax a tensión: toracostomía (tubo de tórax)
  • Taponamiento pericárdico: pericardiocentesis

Enfermedad y servicios a consultar:

  • SCA: cardiología intervencionista
  • Embolia pulmonar: cardiología intervencionista o radiología
  • Disección aórtica: cirujano vascular o cardiotorácico
  • Neumotórax a tensión: cirujano cardiotorácico
  • Taponamiento: cirujano cardiotorácico
  • Ruptura del esófago: Cirujano gastrointestinal o cardiotorácico

Relevancia Clínica

  • Síndrome coronario agudo: dolor anginoso agudo debido a la oclusión parcial o total de 1 o más arterias coronarias. Se trata de un espectro clínico que incluye 3 entidades clínicas: angina inestable, STEMI y NSTEMI. Las entidades pueden diferenciarse en función de los cambios en el ECG y los biomarcadores cardíacos.
  • Disección aórtica: fisura de la pared aórtica que hace que la sangre separe a la tunica íntima del resto de la pared del vaso. La disección de la aorta se caracteriza por un dolor intenso, descrito como desgarrante. La disección aórtica es una emergencia médica grave que requiere un diagnóstico y tratamiento urgentes. Los factores de riesgo son la hipertensión, las enfermedades genéticas y los traumatismos.
  • Embolia pulmonar: obstrucción mecánica de la arteria pulmonar o de sus ramas por material embólico (como trombos, aire o grasa). Las características agudas incluyen pleuritis, disnea, hemoptisis, taquicardia, taquipnea, hipotensión o signos de TVP. El diagnóstico se confirma con un TAC de tórax.
  • Taponamiento pericárdico: síndrome clínico causado por la acumulación de líquido en el espacio pericárdico, que provoca una reducción del llenado ventricular y el consiguiente compromiso hemodinámico. Es caracterizado por la tríada de Beck (hipotensión, presión venosa yugular (PVJ) distendida, sonido cardíaco apagado), disnea, taquicardia y campos pulmonares claros.
  • Neumotórax: acumulación anormal de aire en el espacio pleural debido a una laceración de los pulmones. Los tipos de neumotórax incluyen el neumotórax simple (espontáneo) y el neumotórax a tensión. Los hallazgos del examen físico incluyen taquipnea, disminución de los ruidos respiratorios e hiperresonancia a la percusión. El tratamiento incluye la descompresión con aguja y la colocación de un tubo torácico.
  • Mediastinitis: inflamación de los tejidos de la parte media del pecho, o mediastino. La mediastinitis suele ser una complicación de la cirugía cardíaca. Las características incluyen dolor penetrante constante, fiebre, taquicardia, drenaje de la herida y secreción purulenta. La radiografía de tórax puede mostrar un ensanchamiento del mediastino. El tratamiento incluye el desbridamiento quirúrgico y la terapia antibiótica.

Referencias

  1. Hollander, J. (2020). Evaluation of the adult with chest pain in the emergency department. UpToDate. Retrieved August 15, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department
  2. Cuffari, C. (2016). Mallory-Weiss syndrome treatment & management. Emedicine. Retrieved August 15, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/931141-treatment?ecd=ppc_google_rlsa-traf_mscp_emed_md-ldlm-cohort_us#d6
  3. Cheng, S. (2020). Evaluating and managing low-risk chest pain in the ED. Emedicine. Retrieved August 15, 2021, from https://www.medscape.com/viewarticle/760262_1?ecd=ppc_google_rlsa-traf_mscp_news-perspectives_md-ldlm-cohort_us
  4. Alaeddini, J. (2018). Angina pectoris. Emedicine. Retrieved August 15, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/150215-overview
  5. Pray, S. (2019). The patient with chest pain. Medscape. Retrieved August 15, 2021, from https://www.medscape.com/viewarticle/557161
  6. Garry, J. (2018). Pediatric costochondritis. Medscape. Retrieved August 15, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/1006486-overview

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