Dolor Torácico

Descripción General

Anatomía

La anatomía del tórax incluye: el corazón, los pulmones, las mamas y la pared torácica.

Historia clínica

Descripción del dolor:

• Inicio del dolor
• Exacerbación/alivio
• Calidad del dolor
• Irradiación
• Ubicación del dolor
• Tiempo de evolución

Descripciones típicas del dolor torácico y su significado clínico:

• Dolor opresivo o quemante: síndrome coronario agudo (SCA)
• Dolor agudo, que empeora con la inspiración: tromboembolismo pulmonar o neumotórax
• Dolor lacerante o desgarrador: disección aórtica
• Dolor constante y penetrante: ruptura esofágica o pericarditis
• Inicio súbito: disección aórtica, tromboembolismo pulmonar o neumotórax
• Irradiado al brazo o la mandíbula: SCA
• Irradiado a la espalda: disección aórtica
• Diaforesis o náuseas asociadas: SCA
• Disnea asociada: SCA, tromboembolismo pulmonar o neumotórax

Factores de riesgo:

• Hipertensión
• Diabetes mellitus
• Enfermedad arterial periférica
• Malignidad
• Válvula aórtica bicúspide
• Trastornos del tejido conectivo
• Embarazo reciente
• Traumatismos recientes

Examen físico

Anomalías de los signos vitales y sus posibles enfermedades:

• Fiebre: ruptura esofágica o tromboembolismo pulmonar
• Taquicardia sinusal: tromboembolismo pulmonar, taponamiento, disección, neumotórax a tensión
• Taquicardia arrítmica: SCA o tromboembolismo pulmonar
• Bradicardia: SCA que afecta al sistema de conducción
• Taquipnea:tromboembolismo pulmonar o neumotórax
• Hipotensión: tromboembolismo pulmonar, disección, neumotórax a tensión

Ejemplos de hallazgos importantes en el examen físico:

• Ausencia de ruidos respiratorios: neumotórax
• Ruidos cardíacos amortiguados: taponamiento
• Soplo cardíaco: disección aórtica
• Déficit de pulso: disección aórtica
• Ingurgitación yugular: taponamiento, neumotórax
• Edema unilateral: tromboembolismo pulmonar
• Síntomas de accidente cerebrovascular/déficits focales: disección aórtica

Abordaje diagnóstico

• ECG
• Laboratorios:
  • Hemograma
  • Panel metabólico completo
  • Velocidad de eritrosedimentación (VES)/PCR
• Radiografía de tórax:
  • Ensanchamiento del mediastino: disección aórtica, mediastinitis
  • Ensanchamiento de la silueta cardiaca: derrame pericárdico
  • Ausencia de marcas pulmonares: neumotórax
• Otras pruebas se realizan en función de la sospecha clínica:
  • Troponinas seriadas: SCA
  • Dímero-D: tromboembolismo pulmonar de bajo riesgo
  • Angiografía por TC (o «AngioTC»): tromboembolismo pulmonar de riesgo moderado-alto o disección aórtica
  • Ecocardiograma: pericarditis, taponamiento, insuficiencia cardíaca

Diagnósticos Diferenciales

Causas cardiovasculares

• IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST)
  • Presión/dolor opresivo precordial +/- irradiado al hombro izquierdo
  • Náuseas, vómitos, diaforesis, ansiedad, mareo, vértigo, síncope
  • ECG: elevación/depresión del segmento ST, inversión de la onda T, ondas Q
  • ↑ Troponina
  • Tratamiento: intervención coronaria percutánea (ICP) urgente, trombolíticos, heparina, aspirina, betabloqueadores, oxígeno y nitroglicerina.
• IAM sin elevación del segmento ST (IAMSEST)/angina inestable
  • ECG: cambios inespecíficos, incluyendo inversión de la onda T, depresión del segmento ST
  • Troponina normal o ↑
  • Manejo: ICP urgente, trombolíticos, heparina, aspirina, betabloqueadores, oxígeno y nitroglicerina.
• Disección aórtica
  • Aparición repentina de dolor torácico intenso, agudo y desgarrador que se irradia a la espalda
  • ↓ o presión arterial asimétrica, pulsos débiles, síncope, síntomas neurológicos
  • Nuevo soplo diastólico
  • Signos de isquemia miocárdica en el ECG
  • Manejo: control de la presión arterial (tipo B) o cirugía de emergencia (tipo A)
• Taponamiento cardíaco
  • ↑ frecuencia respiratoria, ↑ frecuencia cardíaca
  • Pulso paradójico
  • Shock cardiogénico
  • Tríada de Beck: hipotensión, ingurgitación yugular, ruidos cardíacos amortiguados.
  • Manejo: pericardiocentesis o ventana pericárdica, reanimación con líquidos
• Pericarditis
  • Dolor torácico agudo, pleurítico y retroesternal
  • Se exacerba al acostarse, se alivia al inclinarse hacia adelante
  • No se alivia con nitratos
  • Fricción pericárdica de tono alto
  • Manejo: AINE

Causas gastrointestinales

• Perforación esofágica
  • Dolor torácico, dolor de cuello, dolor epigástrico (irradiación a la espalda)
  • Disnea, ↑ frecuencia respiratoria, ↑ frecuencia cardíaca
  • Signos de sepsis
  • Tríada de Mackler (dolor torácico, vómito, enfisema subcutáneo)
  • Crepitantes mediastínicos
  • Antecedentes de endoscopia reciente o emesis grave (síndrome de Boerhaave)
  • Manejo: cirugía cardiotorácica
• ERGE, esofagitis erosiva y enfermedad ulceropéptica
  • Dolor epigástrico, dolor torácico, ardor, síntomas de reflujo
  • Exacerbado por ciertos alimentos
  • Úlcera duodenal: dolor que se alivia con la comida, aumento de peso
  • Úlcera gástrica: dolor exacerbado por la comida, pérdida de peso
  • Hematemesis, emesis en «borras de café»
  • Historial de uso excesivo de AINE
  • Manejo: inhibidores de la bomba de protones (IBP), bloqueadores H2
• Pancreatitis aguda
  • Náuseas, vómito
  • Dolor epigástrico severo que se irradia a la espalda
  • Dolor epigástrico, defensa abdominal, rigidez
  • Ruidos intestinales hipoactivos
  • Antecedentes de cálculos biliares, diabetes o consumo de alcohol
  • Manejo: nada por vía oral, medicamentos para las náuseas y el dolor, hidratación intravenosa
• Síndrome de Mallory-Weiss
  • Dolor epigástrico
  • Emesis grave a repetición
  • Hematemesis, hemorragia digestiva, mareo
  • Manejo: de soporte, endoscopia, posible cirugía

Causas pulmonares

• Tromboembolismo pulmonar
  • Dolor torácico pleurítico, síncope, disnea, hipoxemia
  • Tos, hemoptisis
  • Aumento de volumen unilateral de la pierna o antecedentes de trombosis venosa profunda (TVP)
  • Hipotensión, shock
  • Manejo: trombolíticos, trombectomía
• Neumotórax a tensión
  • Dolor torácico severo y agudo
  • Disnea, hipoxemia
  • Antecedente de trauma
  • Hiperresonancia, ↓ sonidos respiratorios, desviación traqueal
  • Taquicardia, hipotensión
  • Manejo: descompresión inmediata con aguja seguida de drenaje pleural
• Neumotórax espontáneo
  • Dolor torácico súbito, agudo y unilateral
  • A menudo visto en hombres jóvenes y delgados
  • Disnea aguda, hipoxemia
  • Hiperresonancia, ↓ de sonidos respiratorios en el lado afectado
  • Antecedentes de enfermedad pulmonar, tabaquismo
  • Manejo: drenaje pleural
• Neumonía
  • Fiebre, escalofríos, sepsis
  • Tos, disnea
  • Hipoxemia
  • Crepitantes, egofonía
  • Manejo: depende de la causa infecciosa
• Exacerbación del asma
  • Disnea, tos
  • ↑ Frecuencia cardíaca, ↑ frecuencia respiratoria, hipoxemia
  • Sibilancias, ↓ o ausencia de ruidos respiratorios
  • ↑ Esfuerzo respiratorio
  • Manejo: inhaladores/nebulizadores beta-agonistas de acción corta, esteroides, oxígeno
• Exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
  • Disnea, tos
  • Esputo purulento
  • ↑ Frecuencia respiratoria, hipoxemia
  • Sibilancias difusas, ↓ ruidos respiratorios
  • ↑ esfuerzo respiratorio
  • Manejo: inhaladores/ nebulizadores de beta-agonistas de acción corta, esteroides, oxígeno
• Derrame pleural
  • Dolor torácico pleurítico unilateral
  • Disnea
  • Tos seca y no productiva
  • Matidez a la percusión, ↓ sonidos respiratorios, ↓ frémito táctil
  • Frote pleural
  • Manejo: terapia de soporte, toracocentesis

Otras causas

• Costocondritis
  • Dolor agudo y bien localizado
  • Reproducible a la palpación del cartílago costal
  • Antecedentes de ejercicio, esfuerzo o traumatismo de la pared torácica recientes
  • Manejo: AINE, apoyo
• Herpes zóster agudo
  • Erupción maculopapular que evoluciona hacia una erupción vesicular que sigue la distribución del dermatoma afectado
  • Dolor ardiente o quemante
  • Manejo: antivirales
• Trastorno de pánico
  • Opresión torácica, palpitaciones, ↑ frecuencia cardíaca
  • ↑ Frecuencia respiratoria, diaforesis, mareo, parestesias
  • Ansiedad, exposición reciente al estrés
  • Manejo: ansiolíticos, ejercicios de respiración o actividades que disminuyan el estrés, consulta psiquiátrica
• Dolor torácico funcional
  • Dolor o molestia torácica retroesternal
  • Diagnóstico de exclusión
  • Manejo: tranquilizar al paciente, consulta al psiquiatra

Tratamiento

Dirigido al diagnóstico más probable:

• SCA: oxígeno, nitroglicerina, aspirina, morfina
• Tromboembolismo pulmonar: heparina, activador tisular del plasminógeno (destructor de coágulos), trombectomía
• Disección aórtica: morfina, betabloqueadores intravenosos, cirugía
• Pericarditis: AINEs
• Neumotórax a tensión: drenaje pleural
• Taponamiento pericárdico: pericardiocentesis

Enfermedad y servicios a consultar:

• SCA: cardiología intervencionista
• Tromboembolismo pulmonar: cardiología intervencionista o radiología
• Disección aórtica: cirujano vascular o cardiotorácico
• Neumotórax a tensión: cirujano cardiotorácico
• Taponamiento: cirujano cardiotorácico
• Ruptura esofágica: cirujano gastrointestinal o cardiotorácico

Relevancia Clínica

• Síndrome coronario agudo: dolor anginoso agudo debido a la oclusión parcial o total de 1 o más arterias coronarias. Se trata de un espectro clínico que incluye 3 entidades clínicas: angina inestable, IAMCEST e IAMSEST. Las entidades pueden diferenciarse en función de los cambios en el ECG y los biomarcadores cardíacos.
• Disección aórtica: fisura de la pared aórtica que hace que la sangre separe a la tunica íntima del resto de la pared del vaso. La disección de la aorta se caracteriza por un dolor intenso, descrito como desgarrante. La disección aórtica es una emergencia médica grave que requiere un diagnóstico y tratamiento urgentes. Los factores de riesgo son la hipertensión, las enfermedades genéticas y los traumatismos.
• Tromboembolismo pulmonar: obstrucción mecánica de la arteria pulmonar o de sus ramas por material embólico (como trombos, aire o grasa). Las características agudas incluyen pleuritis, disnea, hemoptisis, taquicardia, taquipnea, hipotensión o signos de TVP. El diagnóstico se confirma con una TC de tórax.
• Taponamiento pericárdico: síndrome clínico causado por la acumulación de líquido en el espacio pericárdico, que provoca una reducción del llenado ventricular y el consiguiente compromiso hemodinámico. Es caracterizado por la tríada de Beck (hipotensión, presión venosa yugular distendida, ruidos cardíacos amortiguados), disnea, taquicardia y campos pulmonares claros.
• Neumotórax: acumulación anormal de aire en el espacio pleural debido a una laceración de los pulmones. Los tipos de neumotórax incluyen el neumotórax simple (espontáneo) y el neumotórax a tensión. Los hallazgos del examen físico incluyen taquipnea, disminución de los ruidos respiratorios e hiperresonancia a la percusión. El tratamiento incluye la descompresión con aguja y drenaje pleural.
• Mediastinitis: inflamación de los tejidos de la parte media del tórax, o mediastino. La mediastinitis suele ser una complicación de la cirugía cardíaca. Las características incluyen dolor penetrante constante, fiebre, taquicardia, drenaje por la herida y secreción purulenta. La radiografía de tórax puede mostrar un ensanchamiento del mediastino. El tratamiento incluye el desbridamiento quirúrgico y la terapia antibiótica.