Conjuntivitis

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

• Molestia ocular no traumática más común
• La incidencia estimada en Estados Unidos es de 6 millones de personas al año
• Se encuentra con mayor frecuencia en bebés, niños de edad escolar y ancianos

Etiología

Conjuntivitis infecciosa

• Viral
  • Adenovirus (causa más común, 65%-90% de los casos)
  • Virus del herpes simple (más frecuente en niños y lactantes)
  • Virus de la varicela-zóster (más común en los ancianos)
  • Picornavirus (enterovirus y coxsackievirus causan conjuntivitis hemorrágica aguda)
  • Molusco contagioso (causa conjuntivitis folicular crónica)
  • VIH (suele afectar al segmento posterior del ojo)
• Bacteriana
  • Staphylococcus aureus (causa más común en adultos)
  • Streptococcus pneumoniae
  • Haemophilus influenzae (la causa más común en los niños)
  • Moraxella catarrhalis
  • Neisseria gonorrhoeae (más común en los recién nacidos) o Neisseria meningitidis
  • Chlamydia trachomatis
  • Flora entérica gram negativa

Conjuntivitis no infecciosa

• Alérgica (e.g., por alérgenos en el aire)
• No alérgica (e.g., «síndrome del ojo seco», asociado a la blefaritis, síndrome de Sjögren, artritis reactiva)

Presentación Clínica

Los pacientes pueden presentar algunos o todos los siguientes síntomas:

• Hiperemia de la conjuntiva con inyección de vasos sanguíneos (aspecto clásico de «ojo rosado»)
• Ojos llorosos o lagrimeo excesivo
• Inflamación de los párpados y la conjuntiva (quemosis)
• Secreción y formación de costras (varía según la etiología)
• Picor, ardor o sensación de cuerpo extraño en el ojo
• Fotofobia
• Pupilas normalmente reactivas con agudeza visual normal (importante para el diagnóstico diferencial)

Diagnóstico

El diagnóstico es principalmente clínico.

• Conjuntivitis vírica:
  • Antecedentes de infección viral reciente (no es indispensable)
    • Si los síntomas son recurrentes/crónicos → se requiere frotis conjuntival, cultivos o aislamiento viral
    • Se observan células mononucleares y linfocitos en la tinción de Giemsa de los raspados conjuntivales.
• Conjuntivitis bacteriana:
  • Si la enfermedad es persistente o grave, el diagnóstico es incierto, o la conjuntivitis es neonatal → se requieren raspados conjuntivales, cultivo o Reacción en Cadena de la Polimerasa (RCP)
  • Hallazgos de diversas infecciones bacterianas:
    • La conjuntivitis bacteriana muestra un predominio de neutrófilos en la tinción de Giemsa
    • En la oftalmia neonatal gonocócica, la tinción de Gram del exudado muestra diplococos intracelulares gram negativos; en el cultivo en medio Thayer-Martin modificado crece N. gonorrhoea.
    • En la conjuntivitis por clamidia, la tinción de Giemsa muestra neutrófilos con cuerpos de inclusión y células plasmáticas.
• Conjuntivitis alérgica:
  • La historia clínica, los signos y los síntomas suelen ser suficientes.
  • El dolor ocular no es característico de la conjuntivitis alérgica, y deben descartarse trastornos más graves, incluyendo el glaucoma de ángulo cerrado, la escleritis o la epiescleritis.
  • Si el paciente no responde a la terapia, está indicado referirlo a un oftalmólogo, que puede referirlo a un alergólogo para que realice posibles pruebas cutáneas para detectar el alérgeno o los alérgenos causantes.
• En los casos de deterioro visual, aumento significativo de la fotofobia, incapacidad para mantener el ojo abierto, reacción anormal de la pupila a la luz o dolor de cabeza intenso con náuseas, deben descartarse otros diagnósticos (y está indicada la referencia a un especialista):
  • Glaucoma
  • Uveítis
  • Queratitis
  • Meningitis (especialmente en bebés)

Tratamiento

Conjuntivitis vírica

• La conjuntivitis vírica no complicada se trata sintomáticamente.
• Gotas antihistamínicas/lágrimas artificiales
• La infección por herpes simple se trata con un antiviral tópico (e.g., ganciclovir).

Conjuntivitis bacteriana

• Antibióticos tópicos de amplio espectro (por ejemplo, eritromicina, trimetoprim-polimixina B)
• Las infecciones por Neisseria y Chlamydia requieren tratamiento sistémico
  • Para la conjuntivitis gonocócica:
    • Dosis única de ceftriaxona intramuscular más doxiciclina o azitromicina oral.
    • Agentes alternativos: cefotaxima o ceftazidima
  • Para la conjuntivitis neonatal por Chlamydia, eritromicina oral eritromicina oral.
• Prevención de la oftalmia neonatal: tamizaje materno prenatal, tratamiento antibiótico sistémico y profilaxis para los recién nacidos

Conjuntivitis alérgica

• Gotas antihistamínicas/lágrimas artificiales
• Antihistamínicos orales y estabilizadores de mastocitos (e.g., ketotifeno)
• Compresas frías
• Antiinflamatorios no esteroideos (e.g., ketorolaco)
• Corticosteroides (e.g., fluorometolona)

Diagnóstico Diferencial

Las siguientes afecciones entran en el diagnóstico diferencial de la conjuntivitis:

• Glaucoma: afección causada por un aumento agudo o crónico de la presión intraocular o -ya que hasta el 40% de los afectados no presentan un aumento de la PIO- puede haber una mayor susceptibilidad de los ganglios a la presión normal, problemas con la microcirculación o la matriz extracelular del nervio óptico.
  El tratamiento incluye cirugía, betabloqueadores y prostaglandinas tópicas. Si no se trata, tanto el glaucoma común de ángulo abierto como el menos común de ángulo cerrado pueden provocar ceguera.
• Uveítis: emergencia oftalmológica causada por la inflamación de la úvea, que incluye el iris y el cuerpo ciliar, la coroides. La causa puede ser infecciosa (principalmente viral) o no infecciosa. Los síntomas más frecuentes incluyen ardor en el ojo, enrojecimiento, visión borrosa, fotofobia, partículas flotantes y pupilas irregulares. El tratamiento incluye esteroides tópicos o sistémicos, antivirales y atropina tópica.
• Queratitis: inflamación aguda o crónica de la córnea, principalmente infecciosa. Otras causas incluyen las alergias y los traumatismos. Los pacientes suelen presentar ojo rojo, lagrimeante y doloroso, visión deteriorada y fotofobia. El tratamiento depende de la enfermedad subyacente e incluye antivirales, antibióticos y antifúngicos tópicos.
• Meningitis (especialmente en los bebés): una inflamación de las leptomeninges que puede poner en peligro la vida, sobre todo debido a virus o bacterias. Los síntomas más comunes son cefalea, fiebre, rigidez nucal, alteración del estado mental, fotofobia y fonofobia. Los niños pequeños suelen presentar síntomas inespecíficos. El tratamiento consiste en antibióticos, antivirales y corticosteroides.
• Hemorragia subconjuntival: Esta afección suele ser asintomática. La apariencia clínica, con áreas demarcadas de sangre extravasada justo debajo de la superficie del ojo, es generalmente obvia y diagnóstica. Puede ocurrir espontáneamente o con mecanismos asociados a Valsalva (e.g., tos, estornudos o vómitos). El diagnóstico se confirma por la agudeza normal y la ausencia de secreción, fotofobia o sensación de cuerpo extraño. Por lo general, se resuelve en 1 o 2 semanas.
• Chalazión: se presenta como una inflamación localizada e indolora del párpado, y un nódulo gomoso y firme. Está causada por la obstrucción de las glándulas de Zeiss o de Meibomio.
• Síndrome del ojo seco: enfermedad multifactorial de la superficie ocular con pérdida de la película lagrimal y síntomas oculares, también conocida como queratoconjuntivitis seca. Los pacientes presentan sequedad y enrojecimiento del ojo, irritación general, sensación de arenilla/ardor, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo excesivo paradójico, fotofobia o visión borrosa.
• Blefaritis: inflamación del borde del párpado con irritación ocular. Los pacientes suelen presentar párpados rojos, inflamados o con picor; una sensación de ardor arenoso; inyección conjuntival; formación de costras y lagañas en las pestañas por la mañana; fotofobia y visión borrosa.