Colitis Pseudomembranosa

Descripción General

Definición

La colitis pseudomembranosa es una inflamación de la mucosa colónica causada por las toxinas liberadas por Clostridium (ahora reclasificado como Clostridioides) difficile.

Epidemiología

• Es responsable de hasta 3 millones de casos de diarrea y colitis en Estados Unidos cada año
• Aproximadamente 14 000 muertes al año en Estados Unidos
• La mayoría de los casos son de origen hospitalario.
• Hasta el 40% de los casos de colitis por C. difficile se adquieren en la comunidad.

Etiología

• Causada por cepas toxigénicas de C. difficile:
  • Bacilo grampositivo, anaerobio obligado
  • C. difficile puede existir en 2 formas:
    • Forma de espora: fuera del colon; resistente al calor, al ácido y a los antibióticos
    • Forma vegetativa: en el intestino
  • Muy contagioso
  • Esporas transmitidas por vía fecal-oral
• El tratamiento antibiótico reciente es el principal factor de riesgo. Antibióticos más comúnmente implicados:
  • Clindamicina
  • Cefalosporinas
  • Fluoroquinolonas
  • Ampicilina
• Otros factores de riesgo:
  • Inhibidores de la bomba de protones (supresión del ácido gástrico)
  • Edad avanzada > 65 años
  • Comorbilidades médicas
  • Hospitalización
  • Cirugía gastrointestinal
  • Alimentación enteral
  • Obesidad
  • Quimioterapia
  • Trasplante de células madre hematopoyéticas
  • Enfermedad inflamatoria intestinal
  • Cirrosis

Fisiopatología y Presentación Clínica

Patogénesis

• El 2%–3% de los adultos sanos están colonizados por C. difficile.
• El 8%–10% de los adultos hospitalizados están colonizados.
• La alteración de la flora normal mediante el uso de antibióticos conduce al crecimiento excesivo de C. difficile.
• La mayoría de las infecciones clínicas se observan en pacientes recién colonizados.
• El daño intestinal se debe a la liberación de toxinas.
• Toxinas liberadas por C. difficile:
  • Enterotoxina A:
    • Se dirige a las enzimas del borde en cepillo
    • Altera la secreción de líquidos
    • Causa diarrea acuosa
  • Toxina B (10 veces más potente):
    • Despolimeriza la actina
    • Altera el citoesqueleto de los enterocitos
    • Causa colitis pseudomembranosa

Presentación clínica

• Diarrea maloliente sin sangre
• Dolor abdominal tipo cólico
• Fiebre, náuseas y vómitos
• Deshidratación
• Leucocitosis
• Colitis fulminante:
  • Distensión y dolor abdominal agudo
  • Signos de sepsis:
    • Hipotensión
    • Taquicardia
    • Cambio en el estado mental
  • La diarrea puede estar ausente en este momento debido al desarrollo del íleo colónico.
  • Megacolon tóxico:
    • Dilatación del intestino grueso > 7 cm; ciego > 12 cm
    • Toxicidad sistémica
  • Puede producirse perforación colónica, isquemia y necrosis.

Diagnóstico

Antecedentes clínicos

• Inicio agudo de diarrea sin otras explicaciones
• Tratamiento con antibióticos en los últimos 3 meses
• Hospitalización
• Cirugía abdominal reciente
• Enfermedades crónicas

Examen físico

• Los hallazgos son mínimos en los casos leves
• Colitis severa:
  • Sensibilidad/distensión abdominal difusa
  • Signos de deshidratación/sepsis: taquicardia, hipotensión, fiebre, baja producción de orina

Estudios de laboratorio

• Estudios de heces:
  • Reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) para los genes de C. difficile
  • Inmunoensayo enzimático para el antígeno de C. difficile (rápido, ampliamente disponible)
  • Inmunoensayo enzimático para las toxinas A y B de C. difficile
• Análisis de sangre:
  • Leucocitosis (a menudo > 20 000/μL)
  • Hipocalemia (debido a la diarrea)
  • Hallazgos en la colitis fulminante:
    • Creatinina sérica > 1,5 (posible lesión renal causada por la deshidratación)
    • ↑ Niveles de lactato
    • Albúmina sérica < 2,5 g/dL

Imagenología

• Radiografía de abdomen:
  • Puede mostrar dilatación colónica
  • Aire libre en caso de perforación
• Tomografía computarizada (TC):
  • Puede detectar colitis, íleo o megacolon tóxico
  • Puede revelar complicaciones como la perforación
  • Hallazgos de colitis pseudomembranosa:
    • “Signo del acordeón” (con contraste administrado por vía oral; edema e inflamación de la mucosa)
    • “Signo de la diana”, “signo del doble halo”: signos de edema de la mucosa
    • Engrosamiento de la pared del colon
    • Heterogeneidad pericolónica
    • Ascitis

Sigmoidoscopia flexible

• No es necesaria si el diagnóstico se confirma en base a los estudios de heces
• Solo es necesaria si se considera un diagnóstico alternativo
• No se recomienda la colonoscopia completa por el riesgo de perforación.
• Hallazgos:
  • Eritema
  • Mucosa friable
  • Edema de la pared intestinal
  • Pseudomembranas:
    • Placas elevadas de color amarillo o blanquecino de hasta 2 cm de diámetro
    • Se forman como resultado de la ulceración de la mucosa

Tratamiento

Tratamiento médico

• Reanimación intravenosa, corrección de electrolitos
• Si es posible, suspender el antibiótico que lo provoca.
• Las opciones de terapia antibiótica incluyen:
  • Fidaxomicina oral
  • Vancomicina oral
  • Vancomicina rectal para pacientes con íleo pronunciado
  • Metronidazol oral o intravenoso
• Transplante fecal:
  • Como alternativa a la cirugía en caso de colitis fulminante
  • Para la infección por C. difficile recurrente
  • Para pacientes que no han respondido a al menos 2 regímenes antibióticos adecuados

Cirugía

Posibles indicaciones:

• Hipotensión
• Fiebre > 38,5ºC (101,3ºF)
• Distensión abdominal significativa
• Peritonitis
• Alteración del estado mental
• Lactato sérico > 2,2 mmol/L
• Leucocitosis > 20 000 células/mL
• Ingreso en la unidad de cuidados intensivos
• No mejora con el tratamiento médico
• Perforación del colon

Intervenciones quirúrgicas:

• Colectomía abdominal total con ileostomía terminal
• La colectomía segmentaria no suele ser recomendable.
• Alternativa a la colectomía:
  • Ileostomía de asa desviada con lavado colónico
  • No es una opción si hay perforación o necrosis

Prevención de la transmisión hospitalaria

• Guantes del personal
• Aislamiento del paciente con instalaciones de baño designadas
• Evitar el uso de termómetros y estetoscopios electrónicos contaminados
• Uso de solución de hipoclorito (lejía) para descontaminar las habitaciones de los pacientes
• Lavado de manos con jabón (los geles de manos que contienen alcohol no son esporicidas)
• Restringir el uso de antibióticos específicos:
  • Clindamicina
  • Cefalosporinas de 2da y 3ra generación

Pronóstico

• Hasta el 25% de los pacientes experimentarán una recidiva en los 30 días siguientes a la finalización del tratamiento.
• Los pacientes que experimentan una recidiva tienen un mayor riesgo de volver a sufrirla.
• La mortalidad global de la colitis pseudomembranosa es del 4,9%–6,2%.

Diagnóstico Diferencial

• Enfermedad de Crohn: condición crónica y recurrente que provoca una inflamación transmural en parches en el íleon terminal y el colon proximal. Los pacientes con enfermedad de Crohn suelen presentar diarrea intermitente no sanguinolenta y dolor abdominal tipo cólico. El tratamiento es con corticosteroides, azatioprina, antibióticos y agentes contra el factor de necrosis tumoral (TNF, por sus siglas en inglés). Las complicaciones incluyen la malabsorción, la obstrucción intestinal o la fístula, y un mayor riesgo de cáncer de colon.
• Colitis ulcerosa: enfermedad inflamatoria idiopática que afecta a la superficie de la mucosa del colon. En la colitis ulcerosa se observa friabilidad difusa de la mucosa, erosiones con hemorragia y pérdida de haustras. Los pacientes presentan diarrea sanguinolenta, dolor abdominal tipo cólico, tenesmo y urgencia fecal. El diagnóstico se establece a partir de una endoscopia con biopsia. El tratamiento es con mesalamina tópica o 6-mercaptopurina, o colectomía para los casos graves.
• Diarrea infecciosa (Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, Clostridium perfringens y Salmonella): se presenta con manifestaciones clínicas similares a las de las infecciones por C. difficile. El diagnóstico se distingue con base en el coprocultivo. El tratamiento es principalmente de soporte y requiere el uso de antibióticos en algunos casos.
• Escherichia coli diarreogénica: causa enteritis, enterocolitis y colitis. Los pacientes suelen presentar diarrea acuosa/sanguinolenta, vómitos y fiebre. El diagnóstico se establece a partir del cultivo y/o la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) con muestras de heces. El tratamiento consiste en una terapia de soporte (líquidos y electrolitos). Aunque los antibióticos se reservan para los casos graves/persistentes, están contraindicados en algunos casos.