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Colitis Pseudomembranosa

La colitis pseudomembranosa es una enfermedad bacteriana del colon causada por Clostridioides (antes Clostridium) difficile. La colitis pseudomembranosa se caracteriza por la inflamación de la mucosa y se adquiere debido al uso de antimicrobianos y la consiguiente alteración de la microbiota colónica normal. Las infecciones por C. difficile son las enfermedades diarreicas hospitalarias más diagnosticadas. Las infecciones por C. difficile pueden ir desde la colonización asintomática hasta la diarrea y progresar hasta la colitis fulminante con sepsis sistémica en los casos graves. El diagnóstico se establece a partir de los estudios de heces. El tratamiento de la colitis pseudomembranosa se realiza principalmente con antibióticos. El trasplante fecal se considera en algunos casos, mientras que la intervención quirúrgica es necesaria en los casos graves.

Última actualización: 3 May, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

La colitis pseudomembranosa es una inflamación de la mucosa colónica causada por las toxinas liberadas por Clostridium (ahora reclasificado como Clostridioides) difficile.

Epidemiología

  • Es responsable de hasta 3 millones de casos de diarrea y colitis en Estados Unidos cada año
  • Aproximadamente 14 000 muertes al año en Estados Unidos
  • La mayoría de los casos son de origen hospitalario.
  • Hasta el 40% de los casos de colitis por C. difficile se adquieren en la comunidad.

Etiología

  • Causada por cepas toxigénicas de C. difficile:
    • Bacilo grampositivo, anaerobio obligado
    • C. difficile puede existir en 2 formas:
      • Forma de espora: fuera del colon; resistente al calor, al ácido y a los antibióticos
      • Forma vegetativa: en el intestino
    • Muy contagioso
    • Esporas transmitidas por vía fecal-oral
  • El tratamiento antibiótico reciente es el principal factor de riesgo. Antibióticos más comúnmente implicados:
    • Clindamicina
    • Cefalosporinas
    • Fluoroquinolonas
    • Ampicilina
  • Otros factores de riesgo:
    • Inhibidores de la bomba de protones (supresión del ácido gástrico)
    • Edad avanzada > 65 años
    • Comorbilidades médicas
    • Hospitalización
    • Cirugía gastrointestinal
    • Alimentación enteral
    • Obesidad
    • Quimioterapia
    • Trasplante de células madre hematopoyéticas
    • Enfermedad inflamatoria intestinal
    • Cirrosis

Fisiopatología y Presentación Clínica

Patogénesis

  • El 2%–3% de los adultos sanos están colonizados por C. difficile.
  • El 8%–10% de los adultos hospitalizados están colonizados.
  • La alteración de la flora normal mediante el uso de antibióticos conduce al crecimiento excesivo de C. difficile.
  • La mayoría de las infecciones clínicas se observan en pacientes recién colonizados.
  • El daño intestinal se debe a la liberación de toxinas.
  • Toxinas liberadas por C. difficile:
    • Enterotoxina A:
      • Se dirige a las enzimas del borde en cepillo
      • Altera la secreción de líquidos
      • Causa diarrea acuosa
    • Toxina B (10 veces más potente):
      • Despolimeriza la actina
      • Altera el citoesqueleto de los enterocitos
      • Causa colitis pseudomembranosa

Presentación clínica

  • Diarrea maloliente sin sangre
  • Dolor abdominal tipo cólico
  • Fiebre, náuseas y vómitos
  • Deshidratación
  • Leucocitosis
  • Colitis fulminante:
    • Distensión y dolor abdominal agudo
    • Signos de sepsis:
      • Hipotensión
      • Taquicardia
      • Cambio en el estado mental
    • La diarrea puede estar ausente en este momento debido al desarrollo del íleo colónico.
    • Megacolon tóxico:
      • Dilatación del intestino grueso > 7 cm; ciego > 12 cm
      • Toxicidad sistémica
    • Puede producirse perforación colónica, isquemia y necrosis.
Tabla: Clasificación de la infección por C. difficile en función de la gravedad
Características Colitis leve a moderada Colitis severa Colitis fulminante
Número de deposiciones sueltas/día < 6 ≥ 6 ≥ 6
Fiebre +/– +/–
Conteo de leucocitos < 20 000/µL > 20 000/µL > 20 000/µL
Dolor abdominal severo + +
Aumento de los niveles de creatinina +/– +/–
Disfunción multiorgánica +
Íleo completo o megacolon tóxico +
Signos radiológicos de colitis, íleo o megacolon tóxico +/– +
Adaptado de: Courtney Cassella. (2016). Imaging in Clostridium difficile infection. Retrieved February 8, 2021, from https://sinaiem.org/imaging-in-clostridium-difficile-infection/

Diagnóstico

Antecedentes clínicos

  • Inicio agudo de diarrea sin otras explicaciones
  • Tratamiento con antibióticos en los últimos 3 meses
  • Hospitalización
  • Cirugía abdominal reciente
  • Enfermedades crónicas

Examen físico

  • Los hallazgos son mínimos en los casos leves
  • Colitis severa:
    • Sensibilidad/distensión abdominal difusa
    • Signos de deshidratación/sepsis: taquicardia, hipotensión, fiebre, baja producción de orina

Estudios de laboratorio

  • Estudios de heces:
    • Reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) para los genes de C. difficile
    • Inmunoensayo enzimático para el antígeno de C. difficile (rápido, ampliamente disponible)
    • Inmunoensayo enzimático para las toxinas A y B de C. difficile
  • Análisis de sangre:
    • Leucocitosis (a menudo > 20 000/μL)
    • Hipocalemia (debido a la diarrea)
    • Hallazgos en la colitis fulminante:
      • Creatinina sérica > 1,5 (posible lesión renal causada por la deshidratación)
      • ↑ Niveles de lactato
      • Albúmina sérica < 2,5 g/dL

Imagenología

  • Radiografía de abdomen:
    • Puede mostrar dilatación colónica
    • Aire libre en caso de perforación
  • Tomografía computarizada (TC):
    • Puede detectar colitis, íleo o megacolon tóxico
    • Puede revelar complicaciones como la perforación
    • Hallazgos de colitis pseudomembranosa:
      • “Signo del acordeón” (con contraste administrado por vía oral; edema e inflamación de la mucosa)
      • “Signo de la diana”, “signo del doble halo”: signos de edema de la mucosa
      • Engrosamiento de la pared del colon
      • Heterogeneidad pericolónica
      • Ascitis
Tomografía computarizada de colitis pseudomembranosa

Tomografía computarizada de colitis pseudomembranosa grave: engrosamiento difuso de la pared del colon, con áreas sugestivas de hemorragia de la mucosa

Imagen: “Abdominal computer tomography” por Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine and Geriatrics, Tuen Mun Hospital, Tsing Chung Koon Road, Tuen Mun, New Territories, Hong Kong. Licencia: CC BY 4.0

Sigmoidoscopia flexible

  • No es necesaria si el diagnóstico se confirma en base a los estudios de heces
  • Solo es necesaria si se considera un diagnóstico alternativo
  • No se recomienda la colonoscopia completa por el riesgo de perforación.
  • Hallazgos:
    • Eritema
    • Mucosa friable
    • Edema de la pared intestinal
    • Pseudomembranas:
      • Placas elevadas de color amarillo o blanquecino de hasta 2 cm de diámetro
      • Se forman como resultado de la ulceración de la mucosa

Tratamiento

Tratamiento de la infección por c. Difficile

Algoritmo para el tratamiento de las infecciones por C. difficile. Cr: creatinina, IV: intravenosa

Imagen por Lecturio.

Tratamiento médico

  • Reanimación intravenosa, corrección de electrolitos
  • Si es posible, suspender el antibiótico que lo provoca.
  • Las opciones de terapia antibiótica incluyen:
    • Fidaxomicina oral
    • Vancomicina oral
    • Vancomicina rectal para pacientes con íleo pronunciado
    • Metronidazol oral o intravenoso
  • Transplante fecal:
    • Como alternativa a la cirugía en caso de colitis fulminante
    • Para la infección por C. difficile recurrente
    • Para pacientes que no han respondido a al menos 2 regímenes antibióticos adecuados

Cirugía

Posibles indicaciones:

  • Hipotensión
  • Fiebre > 38,5ºC (101,3ºF)
  • Distensión abdominal significativa
  • Peritonitis
  • Alteración del estado mental
  • Lactato sérico > 2,2 mmol/L
  • Leucocitosis > 20 000 células/mL
  • Ingreso en la unidad de cuidados intensivos
  • No mejora con el tratamiento médico
  • Perforación del colon

Intervenciones quirúrgicas:

  • Colectomía abdominal total con ileostomía terminal
  • La colectomía segmentaria no suele ser recomendable.
  • Alternativa a la colectomía:
    • Ileostomía de asa desviada con lavado colónico
    • No es una opción si hay perforación o necrosis

Prevención de la transmisión hospitalaria

  • Guantes del personal
  • Aislamiento del paciente con instalaciones de baño designadas
  • Evitar el uso de termómetros y estetoscopios electrónicos contaminados
  • Uso de solución de hipoclorito (lejía) para descontaminar las habitaciones de los pacientes
  • Lavado de manos con jabón (los geles de manos que contienen alcohol no son esporicidas)
  • Restringir el uso de antibióticos específicos:
    • Clindamicina
    • Cefalosporinas de 2da y 3ra generación

Pronóstico

  • Hasta el 25% de los pacientes experimentarán una recidiva en los 30 días siguientes a la finalización del tratamiento.
  • Los pacientes que experimentan una recidiva tienen un mayor riesgo de volver a sufrirla.
  • La mortalidad global de la colitis pseudomembranosa es del 4,9%–6,2%.

Diagnóstico Diferencial

  • Enfermedad de Crohn: condición crónica y recurrente que provoca una inflamación transmural en parches en el íleon terminal y el colon proximal. Los pacientes con enfermedad de Crohn suelen presentar diarrea intermitente no sanguinolenta y dolor abdominal tipo cólico. El tratamiento es con corticosteroides, azatioprina, antibióticos y agentes contra el factor de necrosis tumoral (TNF, por sus siglas en inglés). Las complicaciones incluyen la malabsorción, la obstrucción intestinal o la fístula, y un mayor riesgo de cáncer de colon.
  • Colitis ulcerosa: enfermedad inflamatoria idiopática que afecta a la superficie de la mucosa del colon. En la colitis ulcerosa se observa friabilidad difusa de la mucosa, erosiones con hemorragia y pérdida de haustras. Los pacientes presentan diarrea sanguinolenta, dolor abdominal tipo cólico, tenesmo y urgencia fecal. El diagnóstico se establece a partir de una endoscopia con biopsia. El tratamiento es con mesalamina tópica o 6-mercaptopurina, o colectomía para los casos graves.
  • Diarrea infecciosa (Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, Clostridium perfringens y Salmonella): se presenta con manifestaciones clínicas similares a las de las infecciones por C. difficile. El diagnóstico se distingue con base en el coprocultivo. El tratamiento es principalmente de soporte y requiere el uso de antibióticos en algunos casos.
  • Escherichia coli diarreogénica: causa enteritis, enterocolitis y colitis. Los pacientes suelen presentar diarrea acuosa/sanguinolenta, vómitos y fiebre. El diagnóstico se establece a partir del cultivo y/o la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) con muestras de heces. El tratamiento consiste en una terapia de soporte (líquidos y electrolitos). Aunque los antibióticos se reservan para los casos graves/persistentes, están contraindicados en algunos casos.

Referencias

  1. Aberra F.N. (2019). Clostridioides (Clostridium) difficile colitis. Retrieved 29 January 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/186458-overview#a6
  2. Ananthakrishnan A.N. Clostridium difficile infection: Epidemiology, risk factors and management. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2011 Jan. 8(1):17-26.
  3. Cohen S.H., Gerding D.N., Johnson S., et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol. 2010 May. 31(5):431-55.
  4. Kelly C.P., Lamont J.T., Bakken J.S. (2021). Clostridioides (formerly Clostridium) difficile infection in adults: Treatment and prevention. Retrieved 29 January 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clostridioides-formerly-clostridium-difficile-infection-in-adults-treatment-and-prevention
  5. Lamont J.T., Kelly C.P., Bakken J.S. (2020). Clostridioides (formerly Clostridium) difficile infection in adults: Clinical manifestations and diagnosis. Retrieved 21 January 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clostridioides-formerly-clostridium-difficile-infection-in-adults-clinical-manifestations-and-diagnosis
  6. McDonald L.C., Coignard B., Dubberke E., Song X., Horan T., Kutty P.K. Recommendations for surveillance of Clostridium difficile-associated disease. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007 Feb. 28(2):140-5.
  7. Pant C., Sferra T.J., Deshpande A., Minocha A. Clinical approach to severe Clostridium difficile infection: Update for the hospital practitioner. Eur J Intern Med. 2011;22(6):561-8.

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