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Coccidioides/Coccidioidomicosis

La coccidioidomicosis, comúnmente conocida como fiebre del Valle de San Joaquín, es una enfermedad fúngica causada por Coccidioides immitis o Coccidioides posadasii. Cuando las esporas de Coccidioides se inhalan, se transforman en esférulas que producen la infección. La coccidioidomicosis también es una causa común de neumonía adquirida en la comunidad y puede causar una enfermedad grave en los inmunocomprometidos. Los pacientes pueden presentar fiebre, escalofríos, tos, dolor torácico y dificultad respiratoria. El diagnóstico se basa en los antecedentes clínicos, la radiología, la microscopía, el cultivo de hongos y en los datos serológicos. El tratamiento consiste en la administración de antifúngicos y cuidados de soporte. En la enfermedad grave, es fundamental abordar la etiología de la inmunosupresión.

Última actualización: Mar 26, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Características Generales y Epidemiología

Características básicas de Coccidioides

Taxonomía:

  • Orden: Onygenales
  • Familia: Onygenaceae
  • Género: Coccidioides

Formas:

  • Hongo dimórfico
  • Existe como micelio o como esférula (formas asexuales)

Reproducción:

  • No se ha encontrado ninguna forma sexual.
  • Los micelios y las esférulas experimentan fisión binaria.
  • Los artroconidios son las partículas infecciosas de la especie Coccidioides.
    • Se transforman en esférulas en los pulmones y tejidos
    • Las esférulas están llenas de endosporas que estallan y amplifican la infección.

Especies clínicamente relevantes

La coccidioidomicosis (también conocida como fiebre del Valle de San Joaquín) puede ser causada por:

  • Coccidioides immitis
  • Coccidioides posadasii

Epidemiología

  • En Norteamérica, Coccidioides es endémico del suroeste de Estados Unidos:
    • California
    • Arizona
    • Utah
    • Nevada
    • Nuevo México
  • Aproximadamente el 30%–60% de las personas que viven en zonas endémicas están expuestas en algún momento.
  • Incidencia: aproximadamente 42 casos por cada 100 000 personas
    • Mayor incidencia en ancianos
    • Puede causar 15%–30% de las neumonías adquiridas en la comunidad de estas zonas

Patogénesis

Reservorios

  • Presentes en el suelo de las regiones endémicas
  • Los roedores pueden servir como reservorios animales (no se ha reportado transmisión zoonótica a los humanos).

Transmisión

Los artroconidios de Coccidioides pueden transmitirse por el aire cuando se remueve el suelo, lo que permite la transmisión por inhalación.

Factores de riesgo del huésped

  • La coccidioidomicosis progresiva es infrecuente en personas sanas y los factores de riesgo incluyen:
    • SIDA
    • Uso de medicamentos inmunosupresores
    • Uso crónico de esteroides
    • Ancianos
    • Pacientes embarazadas
    • Antecedentes de diabetes mellitus
    • Etnia afroamericana o filipina
  • Personas con alta exposición a las esporas también tienen un mayor riesgo a la infección:
    • Trabajadores de construcción
    • Agricultores
    • Arqueólogos

Patogénesis

  • Inhalación de artroconidias → se convierten en esférulas invasoras de tejidos
    • Se agrandan y se rompen, liberando miles de endosporas → pueden formar nuevas esférulas
    • Puede ser autolimitada o causar enfermedad pulmonar
    • Pueden desencadenar una respuesta inflamatoria local
      • Infiltración de neutrófilos y eosinófilos
      • Respuesta granulomatosa con linfocitos B y T, y macrófagos
  • La enfermedad diseminada se produce a través de la diseminación hematógena (especialmente en pacientes inmunocomprometidos y embarazadas)
  • La enfermedad cutánea puede ser el resultado de cualquiera de las dos cosas:
    • Diseminación
    • Inoculación directa

Presentación Clínica y Diagnóstico

La presentación clínica puede variar desde una infección asintomática a una potencialmente mortal. El período de incubación es de 1–4 semanas después de la exposición.

Síntomas constitucionales

  • Fiebre de bajo grado
  • Sudoración nocturna
  • Anorexia
  • Pérdida de peso
  • Debilidad
  • Escalofríos

Afectación pulmonar

  • Dolor torácico
  • Disnea
  • Tos
    • Seca o con esputo
    • Puede presentarse con hemoptisis

Afectación cutánea

La afectación cutánea puede producirse junto con la afectación pulmonar, mediante la inoculación directa o por enfermedad diseminada.

  • Lesiones cutáneas granulomatosas únicas o múltiples
  • Abscesos
  • Drenaje de los senos nasales
  • Erupciones inducidas inmunológicamente:
    • Eritema multiforme
    • Eritema nodoso

Infección diseminada

La infección diseminada se define como la enfermedad fuera de la cavidad torácica y se considera una enfermedad definitoria del SIDA. Los pacientes pueden presentar lo siguiente (la lista no es exhaustiva):

  • Meningitis
  • Mialgias
  • Artritis (especialmente en la rodilla)
  • Osteomielitis

Tríada clásica de la coccidioidomicosis

El «reumatismo del desierto» suele definirse por la presencia de:

  • Fiebre
  • Artralgia
  • Eritema nodoso

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza con base en los antecedentes y el examen físico mediante el apoyo de datos imagenológicos y de laboratorio.

Pruebas de laboratorio

  • Cultivos de hongos
  • Microscopía de esférulas en muestras de fluidos corporales
  • Pruebas serológicas
    • Inmunoensayo enzimático
    • Fijación del complemento (anticuerpos IgG)
    • Kit de inmunodifusión (anticuerpos IgM o IgG)
  • Reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) para muestras del tracto respiratorio inferior (no es ampliamente disponible)
  • Análisis de antígenos en orina

Modalidades de imagenología

  • Radiografía de tórax
    • Infiltrados pulmonares, nódulos y cavidades
    • Derrame pleural
    • Adenopatía
  • TC de tórax
    • Infiltrados pleurales
      • Micronodulares
      • Signo del árbol en brote
      • Opacidades multifocales en vidrio esmerilado
    • Derrame pleural
    • Adenopatía hiliar
    • Cavitaciones
    • Patrón miliar difuso en pacientes inmunosuprimidos
Radiografía de tórax anteroposterior con fibrosis pulmonar por coccidioidomicosis

Esta radiografía de tórax anteroposterior revela cambios pulmonares indicativos de fibrosis pulmonar en un caso de coccidioidomicosis, causada por hongos del género Coccidioides:
Dado que estos cambios también se parecen a los observados en otras infecciones pulmonares, incluida la tuberculosis, los hallazgos descubiertos con una radiografía de tórax deben ir acompañados de pruebas serológicas, así como de una posible biopsia tisular. El grado de cambios fibróticos, indicativo de la cicatrización encontrada en las radiografías, puede correlacionarse directamente con la gravedad de la infección fúngica.

Imagen: “A case of pulmonary fibrosis caused by coccidioidomycosis” por CDC/Dr. Lucille K. Georg. Licencia: Dominio Público

Técnicas invasivas de muestreo

  • Broncoscopia con lavado broncoalveolar
  • Líquido cefalorraquídeo
  • Biopsia de la zona infectada

Tratamiento

Estrategias generales del tratamiento

  • Los casos asintomáticos o leves no requieren tratamiento.
  • Antimicrobianos para pacientes sintomáticos o con factores de riesgo de enfermedad diseminada
  • Tratar la etiología de la inmunosupresión.
  • Cuidados de soporte con apoyo respiratorio y soporte hemodinámico
  • La cirugía puede ser necesaria para la enfermedad cavitaria progresiva.

Terapia antimicrobiana

  • Fluconazol (preferido) o itraconazol para la enfermedad leve a moderada
  • El posaconazol y el voriconazol son terapias alternativas.
  • Anfotericina B:
    • Se prefiere para la enfermedad grave o infecciones persistentes
    • Se recomienda cambiar a terapia oral con azoles al estabilizar la enfermedad

Complicaciones y Prevención

Complicaciones

Las complicaciones enumeradas se asocian al hecho de estar inmunodeprimido y/o al retraso en el tratamiento:

  • Neumonía grave, que evoluciona a síndrome de dificultad respiratoria aguda
  • Cavitaciones pulmonares
    • Puede requerir resección quirúrgica
    • La neumonía bacteriana secundaria o por otros hongos pueden ser el resultado de una cavitación existente.
    • El pioneumotórax puede ser el resultado de la ruptura de una cavitación.
    • La ruptura de las cavitaciones pueden dar lugar a fístulas broncopleurales.
  • Neumonía fibrocavitaria crónica
  • Enfermedad diseminada

Prevención

Es difícil prevenir la coccidioidomicosis cuando se vive en una zona endémica. Las estrategias generales incluyen:

  • Evitar las zonas con polvo (e.g., las obras de construcción o las excavaciones)
  • Usar una mascarilla si no se puede evitar el polvo
  • Evitar el contacto con la tierra
  • Evitar las tormentas de polvo
  • Abordar la etiología del inmunocompromiso

Diagnóstico Diferencial

  • Neumonía bacteriana: los pacientes pueden presentar fiebre, dificultad respiratoria, tos y malestar general. Una toma exhaustiva de los antecedentes debe abordar los factores de riesgo de las neumonías bacterianas típicas frente a las atípicas. El diagnóstico se basa en los antecedentes, el examen físico, las imagenología, los cultivos y las pruebas de antígenos. Los tratamientos incluyen cuidados de soporte, oxigenación suplementaria y antimicrobianos.
  • Blastomicosis: endémica en los valles de los ríos Ohio y Mississippi y en las regiones de los Grandes Lagos de Estados Unidos. La blastomicosis puede presentarse con neumonía, lesiones cutáneas, osteomielitis y meningitis. El diagnóstico se realiza mediante la identificación del organismo en muestras de esputo o de tejido, cultivo, PCR o pruebas de antígenos. Para el tratamiento se utilizan antifúngicos.
  • Histoplasmosis: endémica en los valles de los ríos Mississippi y Ohio. Los pacientes pueden presentar neumonía, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia y ulceraciones orales. El diagnóstico se realiza mediante cultivos de hongos, serología y pruebas de antígenos. El tratamiento es con antifúngicos y cuidados de soporte.
  • Tuberculosis: enfermedad infecciosa causada por la bacteria del complejo Mycobacterium tuberculosis. La enfermedad pulmonar se presenta con fiebre, sudoración nocturna, tos, hemoptisis, fatiga y pérdida de peso. Las manifestaciones extrapulmonares pueden incluir pleuritis, meningitis, enfermedad de Pott, pericarditis y enfermedad miliar. El diagnóstico se establece con la prueba cutánea de la tuberculina, el cultivo de esputo y la imagenología pulmonar. El pilar del tratamiento son los medicamentos antituberculosos.
  • Sarcoidosis: trastorno inflamatorio caracterizado por granulomas no caseificantes en pulmones, hígado, cerebro, ojos y piel. El diagnóstico puede sugerirse radiográficamente y confirmarse mediante una biopsia. El tratamiento es con corticosteroides y otros agentes inmunosupresores.

Referencias

  1. Akram, SM. (2021). Coccidioidomycosis. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448161/
  2. Ampel, NM, & Hoover, SE. (2015). Pathogenesis of coccidioidomycosis. Current Fungal Infection Reports, 9(4), 253–258. https://doi.org/10.1007/s12281-015-0242-1
  3. Centers for Disease Control and Prevention. (2020). About valley fever. Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/fungal/diseases/coccidioidomycosis/definition.html
  4. Galgiani, JN, Ampel, NM, Blair, JE, Catanzaro, A, Johnson, RH, Stevens, DA, & Williams, PL. (2005). Coccidioidomycosis. Clinical Infectious Diseases, 41(9), 1217–1223. https://doi.org/10.1086/496991
  5. Revankar, SG. (2021). Coccidioidomycosis (San Joaquin fever; Valley fever). MSD Manual Professional Version. Retrieved June 11, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/infectious-diseases/fungi/coccidioidomycosis
  6. Blair, JE, & Ampel, NM. (2020). Primary pulmonary coccidioidal infection. In Mitty, J. (Ed.), UpToDate. Retrieved June 11, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/primary-pulmonary-coccidioidal-infection
  7. Blair, JE, & Ampel, NM. (2020). Coccidioidomycosis: Laboratory diagnosis and screening. In Mitty, J. (Ed.), UpToDate. Retrieved June 11, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/coccidioidomycosis-laboratory-diagnosis-and-screening
  8. Jaroszewski, D, Blair, JE, & Ampel, NM. (2019). Management of pulmonary sequelae and complications of coccidioidomycosis. In Mitty, J. (Ed.), UpToDate. Retrieved June 11, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/management-of-pulmonary-sequelae-and-complications-of-coccidioidomycosis
  9. Hospenthal, DR, Thompson III, GR, Oppenheimer, AP, and Arsura, EL. (2019). Coccidioidomycosis and valley fever. In Bronze, M.S. (Ed.), Medscape. Retrieved June 11, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/215978-overview

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