Trombocitopenia

Descrição Geral

Definição

A trombocitopenia é uma deficiência de plaquetas, tipicamente definida como < 150.000 plaquetas por microlitro de sangue total.

Epidemiologia

• As contagens de plaquetas são naturalmente ligeiramente mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome altas em:
  • Mulheres
  • Pessoas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome jovens
  • Pessoas negras não hispânicas (em comparação com pessoas caucasianas)
• Causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum: trombocitopenia imunomediada
• Segunda causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum: trombocitopenia induzida por infeção
• As estatísticas epidemiológicas estão relacionadas com a etiologia subjacente.

Classificação

A trombocitopenia pode ser classificada como ligeira, moderada ou grave com base na contagem de plaquetas:

• Ligeira: 100.000–150.000/μL
• Moderada: 50.000–99.000/μL
• Grave: < 50.000/μL

Etiologia

A trombocitopenia pode ser causada por diminuição da produção, aumento da destruição ou sequestro de plaquetas.

Causas de trombocitopenia

Fármacos definitivamente associados à trombocitopenia isolada

Revisão da Fisiologia Normal

Produção de plaquetas

Em condições fisiológicas normais, as plaquetas são produzidas a partir da fragmentação de megacariócitos na medula óssea.

• Após a libertação da medula óssea:
  • ⅔ das plaquetas circularão no sangue durante 8 a 10 dias.
  • ⅓ restantes são sequestrados no baço.
  • As plaquetas senescentes são removidas por células fagocíticas no baço (monócitos, macrófagos).
  • Nenhuma plaqueta é armazenada na medula óssea.
• A diminuição da contagem de plaquetas estimula os megacariócitos a libertar plaquetas.
• Trombopoietina (TPO):
  • Regula os níveis de plaquetas
  • Estimula as células-tronco hematopoiéticas multipotentes
  • Produzida no fígado e rins
  • Liga os megacariócitos:
    • Previne a apoptose
    • Estimula o seu número, tamanho, ploidia e maturação
  • Liga-se às plaquetas: diminui o seu limiar de ativação
• Citocinas:
  • Estimulam a produção de megacariócitos e plaquetas independentemente da TPO
  • Plaquetas ↑ durante a infeção aguda ou inflamação.
  • Mecanismo exato desconhecido, mas acredita-se que inclua IL-6 e IL-11.

Função plaquetária

As plaquetas são as principais células envolvidas na formação do tampão plaquetário inicial (isto é, hemostase primária).

• A superfície endotelial lesada expõe o fator de von Willebrand (FvW) ao sangue que flui.
• As plaquetas ligam-se ao FvW através dos seus recetores de glicoproteína (Gp) Ib e são ativadas.
• A ativação plaquetária desencadeia a secreção de ADP, que estimula a expressão dos recetores GpIIb/IIIa nas plaquetas.
• Os recetores GpIIb/IIIa ligam-se ao fibrinogénio, que é capaz de ligar uma plaqueta em cada extremidade, fazendo com que as plaquetas se agreguem.
• À medida que mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome plaquetas são ligadas umas às outras, gera-se o tampão plaquetário.
• À medida que a cascata de coagulação é ativada, a trombina converte o fibrinogénio mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome fraco na fibrina mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome forte, criando um coágulo muito mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome estável.

Fisiopatologia

Fisiopatologia da deficiência de plaquetas

Na trombocitopenia, uma deficiência de plaquetas resulta em:

• Diminuição da capacidade de produzir o tampão plaquetário após uma lesão na parede do vaso
• Requisito para que a cascata de coagulação forme um coágulo
• Resultados finais:
  • Tempo de hemorragia prolongado (> 7 minutos)
  • Petéquias e púrpura
  • Hemorragia espontânea ou grave

Trombocitopenia induzida por fármacos

A trombocitopenia induzida por fármacos pode dever-se a efeitos tóxicos diretos na medula óssea (por exemplo, quimioterapia) ou a anticorpos dependentes de fármacos. Os anticorpos dependentes de fármacos:

• Reagem com antigénios específicos da superfície das plaquetas
• Resultam em trombocitopenia apenas quando o fármaco está presente
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns com quinina e sulfonamidas
• A trombocitopenia geralmente ocorre após uma exposição inicial.
• Normalmente resolve-se 7-10 dias após a descontinuação do fármaco

Trombocitopenia induzida por heparina

Ao contrário da maioria das trombocitopenias induzidas por fármacos, a TIH está associada a um risco marcadamente aumentado de trombose em vez de hemorragia.

• Formam-se anticorpos contra o complexo de fator plaquetário 4 + heparina
• Estes anticorpos ativam plaquetas e células endoteliais → trombose
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum com heparina não fracionada (HNF) do que com heparina de baixo peso molecular (HBPM)
• Começa dentro de 5 a 10 dias após a exposição à heparina

Trombocitopenia associada ao VIH

• No início de uma infecção por VIH: anticorpos contra o antigénio Gp120 Gp120 External envelope protein of the human immunodeficiency virus which is encoded by the HIV env gene. It has a molecular weight of 120 kda and contains numerous glycosylation sites. Gp120 binds to cells expressing CD4 cell-surface antigens, most notably t4-lymphocytes and monocytes/macrophages. Gp120 has been shown to interfere with the normal function of CD4 and is at least partly responsible for the cytopathic effect of HIV. HIV Infection and AIDS do VIH podem reagir de forma cruzada com os antigénios GpIIb/IIIa nas plaquetas (mimetismo molecular) → ↑ destruição
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome tarde na infeção por VIH: ↓ produção (muitas vezes associada a pancitopenia)

Apresentação Clínica

• Sintomas de hemorragia:
  • Petéquias: hemorragias de pequeno diâmetro (< 2 mm)
  • Púrpura: petéquias coalescidas
  • Equimoses (hematomas): hemorragia na pele
  • Hemorragia clínica:
    • Epistaxis Epistaxis Bleeding from the nose. Granulomatosis with Polyangiitis
    • Hemorragia gengival
    • Hemorragia GI: hematemeses, melenas
    • Hemorragia menstrual intensa
    • Hemorragia interna (por exemplo, acidente vascular cerebral)
• Hemorragia expectável com base na contagem de plaquetas:
  • > 50.000/μL: muitas vezes assintomática
  • 20.000–50.000/μL: hemorragia excessiva com o trauma
  • < 20.000/μL: ↑ risco de hemorragia espontânea (por exemplo, mucosa, intracraniana, GI, geniturinária)
  • < 5000/μL: emergência hematológica
• Outros potenciaisachados no exame objetivo: úteis para determinar a etiologia subjacente
  • Hepatomegalia → doença hepática
  • Esplenomegalia → doença hepática, doença infeciosa
  • Linfadenopatia → infeção recente, VIH, doença maligna, doenças autoimunes/inflamatórias
• Trombocitopenia induzida por heparina (TIH):
  • Trombocitopenia que começa 5-10 dias após o início da heparina
  • Necrose da pele em redor do local da injeção (devido à trombose local)

Diagnóstico

O diagnóstico da trombocitopenia em si é feito com exames laboratoriais. Podem obter-se pistas acerca da etiologia subjacente a partir da história clínica e do exame objetivo, e exames laboratoriais adicionais podem auxiliar ainda mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome no diagnóstico.

Exames de rotina

Os seguintes exames devem ser solicitados em todos os pacientes com trombocitopenia:

• Hemograma:
  • Avaliar contagem de plaquetas: estabelece o diagnóstico de trombocitopenia
  • Determinar se há outras citopenias: a presença sugere um problema de medula óssea
• Esfregaço de sangue periférico:
  • Avaliação microscópica do número e aparência das células sanguíneas, incluindo plaquetas
  • Exclui pseudotrombocitopenias (contagens falsamente baixas de plaquetas)
  • Esquizócitos: sugerem um processo microangiopático (por exemplo, CID, PTT, SHU)
  • Células em forma de lágrima e eritrócitos nucleados: sugerem um processo infiltrativo na medula óssea
  • Linfócitos imaturos ou displásicos: sugerem leucemia ou mielodisplasia
  • Neutrófilos multilobados/hipersegmentados: sugerem deficiência de vitamina B₁₂ ou folato
• Teste para o VIH
• Hepatite C

Exames adicionais

Os exames a seguir devem ser solicitados somente conforme indicação clínica para ajudar a identificar a etiologia subjacente.

• Estudos de coagulação:
  • Avaliar a função da cascata de coagulação
  • Principais testes Testes Gonadal Hormones: TP, PTT
• Tempo de hemorragia:
  • Mede o tempo para a hemorragia parar após uma incisão com uma lanceta
  • Uma medida indireta da função plaquetária
• Painel metabólico:
  • Avalia a saúde metabólica e a função dos órgãos
  • ↑ Testes Testes Gonadal Hormones de função hepática: sugere doença hepática
  • ↑ Creatinina e nitrogénio ureico: sugere doença renal
• Aspiração e/ou biópsia de medula óssea:
  • Megacariócitos normais ou ↑: trombocitopenia é devida a ↑ destruição (por exemplo, PTI ou induzida por fármacos)
  • ↓ Megacariócitos + ↓ celularidade geral: ↓ produção (por exemplo, anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types aplásica)
  • ↓ Megacariócitos com celularidade normal: vistos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comumente no LES
  • Displasia: distúrbio mielodisplásico
• Ensaios de anticorpos do fator 4 plaquetário (anticorpo TIH)
• ANA
• Níveis de vitamina B₁₂ e folato
• Hemoculturas

Tratamento

O tratamento da trombocitopenia depende principalmente da abordagem da causa subjacente, da monitorização da contagem de plaquetas e da prevenção/controlo de todas as complicações hemorrágicas.

• Monitorização de rotina da contagem de plaquetas em pacientes estáveis
• Considerar restrições da atividade (geralmente apenas na trombocitopenia grave).
• Tratamento da causa subjacente:
  • Descontinuar fármacos conhecidos por induzir a destruição imunomediada de plaquetas.
  • Descontinuar fármacos citotóxicos.
  • Antibióticos para tratar infeções bacterianas/sépsis
  • Antirretrovirais para controlar o VIH
  • A administração de glucocorticoides e/ou imunoglobulina IV (IGIV) está indicada na PTI sintomática.
  • Tratamento de doenças neoplásicas, autoimunes ou inflamatórias
• Transfusões de plaquetas:
  • Indicações:
    • Hemorragia com risco de vida: hemorragia intracraniana ou hemorragia GI maciça
    • Prevenção profilática de hemorragia se plaquetas < 10.000/μL (apirético) ou < 20.000/μL (pirético)
    • Tratamento profilático na trombocitopenia grave antes de procedimentos invasivos
  • A contagem de plaquetas alvo para transfusões profiláticas depende do procedimento a ser realizado; os exemplos incluem:
    • Neurocirurgia: 100.000/μL
    • A maioria das outras cirurgias major: 50.000/μL
    • Colocação de linha central: 20.000/μL
• Considerar esplenectomia no sequestro.

Relevância Clínica

• Púrpura trombocitopénica imune (PTI): patologia que se desenvolve secundariamente à destruição imunomediada das plaquetas: os anticorpos IgG IgG The major immunoglobulin isotype class in normal human serum. There are several isotype subclasses of igg, for example, igg1, igg2a, and igg2b. Hypersensitivity Pneumonitis têm como alvo as plaquetas, que são então eliminadas pelo baço. A púrpura trombocitopénica imune pode ser primária ou secundária e geralmente é um diagnóstico de exclusão. A gravidade da trombocitopenia em pacientes com PTI é variável. O tratamento inclui transfusão de plaquetas, esteroides, IGIV e, às vezes, esplenectomia.
• Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT): patologia com risco de vida devido a uma deficiência congénita ou adquirida de ADAMTS-13, uma metaloproteinase que cliva multímeros de FvW: estes grandes multímeros agregam plaquetas excessivas, resultando em trombose microvascular e aumento no consumo de plaquetas. A apresentação clínica pode englobar trombocitopenia, anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types hemolítica, hematúria, sintomas gastrointestinais, sintomas neurológicos e envolvimento renal.
• Coagulação intravascular disseminada (CID): uma patologia caracterizada pela ativação sistémica da cascata de coagulação em todo o corpo. Esta ativação resulta tanto em trombos microvasculares disseminados que contribuem para a disfunção de múltiplos órgãos quanto no consumo de fatores de coagulação e plaquetas, levando à hemorragia. A CID é sempre desencadeada por outra patologia (geralmente grave), incluindo sépsis grave, trauma, doença maligna ou complicações obstétricas.
• Síndrome hemolítico-urémica (SHU): fenómeno clínico observado mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente em crianças: A síndrome hemolítico-urémica consiste na tríade clássica de anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types hemolítica microangiopática, trombocitopenia e LRA e está mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comumente associada a um pródromo de doença diarreica causada por bactérias produtoras de toxina semelhante a Shiga.
• Anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types aplásica ( AA AA Amyloidosis): patologia rara com risco de vida caracterizada por pancitopenia e hipocelularidade da medula óssea: A anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types aplásica é causada por células-tronco hematopoiéticas (HSCs, pela sigla em inglês) danificadas. Pode ser adquirida ou herdada. A maioria dos casos é adquirida e causada por danos autoimunes às HSCs. Outras causas incluem fármacos e produtos químicos, altas doses de radiação de corpo inteiro, infeções virais, doenças imunológicas, gravidez, anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types de Fanconi e síndrome de Down.