Transplante de Órgão

Definições

O tecido transplantado pode incluir células (e.g., células estaminais hematopoiéticas), tecidos (e.g., córnea), partes de um órgão (e.g., fígado e enxertos de pele) ou órgãos completos (e.g., rim, coração). Existem muitos termos importantes na medicina associada à transplantação.

• Enxerto: uma parte de tecido vivo que é transplantado cirurgicamente
• Autoenxerto:
  • Um enxerto de tecido do próprio indivíduo
  • Sem problemas associados à compatibilidade de tecidos
  • Alta taxa de sucesso
  • Uso na prática clínica:
    • Enxertos de pele de uma parte do corpo para outra
    • Colheita e reinfusão de medula óssea após quimioterapia intensiva
• Isoenxertos:
  • Transplantes entre 2 indivíduos geneticamente idênticos (gémeos monozigóticos)
  • Ainda existe algum risco de rejeição; tratamento imunossupressor indicado
• Aloenxertos:
  • Transplantes entre indivíduos geneticamente não idênticos
  • Tipo mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum
  • Deve existir compatibilidade para redução do risco de rejeição
  • O tratamento imunossupressor está sempre indicado.
• Enxertos de dadores vivos:
  • Órgãos de um dador vivo
  • Exemplo clássico: transplante renal
• Enxertos cadavéricos:
  • Órgãos adquiridos após a morte de dadores registados
  • Constituem a maioria dos transplantes atualmente utilizados
  • Os recetores são escolhidos através de uma lista de indivíduos para transplante com base na histocompatibilidade.
• Xenoenxertos:
  • Tecidos ou órgãos derivados de uma espécie diferente
  • Os xenoenxertos sofrem depleção de todas as células animais para minimizar a rejeição do hospedeiro humano
  • Uso na prática clínica:
    • Válvulas cardíacas de porco em indivíduos com necessidade de substituição valvular
    • Enxertos de pele de porco de espessura parcial para tratamento de indivíduos com queimaduras
• Heterotópico:
  • Um órgão enxertado para um local diferente do local anatómico habitual
  • Exemplo: um rim transplantado para a fossa ilíaca
• Ortotópico: tecido enxertado para o local anatómico habitual (transplantes de coração, pulmão e fígado)

Compatibilidade Imunológica

A compatibilidade imunológica entre um dador e um recetor de órgãos é importante para aumentar o sucesso de um transplante e reduzir o risco de rejeição. A tipagem Antigénio Leucocitário Humano (HLA, pela sigla em inglês) é importante para o transplante de células estaminais hematopoiéticas e órgãos sólidos, incluindo transplantes de rim, coração, fígado, pâncreas e pulmão.

Antigénios do Complexo Principal de Histocompatibilidade (MHC, pela sigla em inglês)

• Antigénios de superfície celular tecidual que regulam a resposta imune
• Codificados por genes Genes A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. DNA Types and Structure HLA:
  • Irmãos apresentam 25% de probabilidade de possuir genes Genes A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. DNA Types and Structure HLA idênticos.
  • Gémeos idênticos podem apresentar genes Genes A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. DNA Types and Structure HLA 100% idênticos, mas não em todos os casos.
• Determinam a resposta imune a um órgão transplantado
• Controlados por genes Genes A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. DNA Types and Structure no cromossoma 6:
  • Os genes Genes A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. DNA Types and Structure HLA-A HLA-A Polymorphic class I human histocompatibility (HLA) surface antigens present on almost all nucleated cells. At least 20 antigens have been identified which are encoded by the a locus of multiple alleles on chromosome 6. They serve as targets for t-cell cytolytic responses and are involved with acceptance or rejection of tissue/organ grafts. Organ Transplantation a HLA-D HLA-D Human immune-response or class II antigens found mainly, but not exclusively, on B-lymphocytes and produced from genes of the hla-d locus. They are extremely polymorphic families of glycopeptides, each consisting of two chains, alpha and beta. This group of antigens includes the -dr, -dq and -dp designations, of which hla-dr is most studied; some of these glycoproteins are associated with certain diseases, possibly of immune etiology. Organ Transplantation estão muito próximos entre si.
  • Herdados como 1 bloco com crossover mínimo

Classificação de antigénios MHC

• Classe I:
  • Encontrados na superfície celular de todas as células nucleadas
  • Codificados por genes Genes A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. DNA Types and Structure HLA-A HLA-A Polymorphic class I human histocompatibility (HLA) surface antigens present on almost all nucleated cells. At least 20 antigens have been identified which are encoded by the a locus of multiple alleles on chromosome 6. They serve as targets for t-cell cytolytic responses and are involved with acceptance or rejection of tissue/organ grafts. Organ Transplantation, HLA-B HLA-B Class I human histocompatibility (HLA) surface antigens encoded by more than 30 detectable alleles on locus B of the HLA complex, the most polymorphic of all the HLA specificities. Several of these antigens (e.g., hla-b27, -b7, -b8) are strongly associated with predisposition to rheumatoid and other autoimmune disorders. Like other class I HLA determinants, they are involved in the cellular immune reactivity of cytolytic T lymphocytes. Organ Transplantation e HLA-C HLA-C Class I human histocompatibility (HLA) antigens encoded by a small cluster of structural genes at the c locus on chromosome 6. They have significantly lower immunogenicity than the hla-a and -b determinants and are therefore of minor importance in donor/recipient crossmatching. Their primary role is their high-risk association with certain disease manifestations (e.g., spondyloarthritis, psoriasis, multiple myeloma). Organ Transplantation
• Classe II:
  • Encontrados em células T auxiliares ativadas que expressam CD4
  • Encontrados em células apresentadoras de antigénios (CAAs; e.g., células B, macrófagos)
  • Codificados por genes Genes A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. DNA Types and Structure HLA-D HLA-D Human immune-response or class II antigens found mainly, but not exclusively, on B-lymphocytes and produced from genes of the hla-d locus. They are extremely polymorphic families of glycopeptides, each consisting of two chains, alpha and beta. This group of antigens includes the -dr, -dq and -dp designations, of which hla-dr is most studied; some of these glycoproteins are associated with certain diseases, possibly of immune etiology. Organ Transplantation
• Classe III:
  • Determinam a estrutura de alguns fatores do complemento; fator de necrose tumoral alfa (TNF-α, pela sigla em inglês) importante na inflamação
  • Os genes Genes A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. DNA Types and Structure da classe III estão localizados entre os loci HLA-B HLA-B Class I human histocompatibility (HLA) surface antigens encoded by more than 30 detectable alleles on locus B of the HLA complex, the most polymorphic of all the HLA specificities. Several of these antigens (e.g., hla-b27, -b7, -b8) are strongly associated with predisposition to rheumatoid and other autoimmune disorders. Like other class I HLA determinants, they are involved in the cellular immune reactivity of cytolytic T lymphocytes. Organ Transplantation e HLA-D HLA-D Human immune-response or class II antigens found mainly, but not exclusively, on B-lymphocytes and produced from genes of the hla-d locus. They are extremely polymorphic families of glycopeptides, each consisting of two chains, alpha and beta. This group of antigens includes the -dr, -dq and -dp designations, of which hla-dr is most studied; some of these glycoproteins are associated with certain diseases, possibly of immune etiology. Organ Transplantation.

Princípios da compatibilidade dador-recetor

• Geralmente os antigénios ABO devem ser compatíveis.
• Os próprios antigénios HLA não ativam o sistema imunológico; a exposição a outro conjunto de antigénios HLA irá desencadear uma resposta imune.
• É essencial existir uma compatibilidade próxima entre os antigénios HLA de um dador e de um recetor.
• Um dador deve corresponder a um mínimo de 6 antigénios HLA do recetor.
• A compatibilidade HLA é testada por tipagem molecular de alta resolução em linfócitos do sangue periférico ou de gânglios linfáticos.

Mecanismos de Rejeição de Transplante

A rejeição pode ser aguda ou crónica e os sintomas variam conforme o sistema orgânico.

• O tecido transplantado expressa padrões moleculares associados ao dano → reconhecimento por recetores tipo toll nas células imunes inatas → ativação do sistema imune inato do hospedeiro → rápida libertação de mediadores inflamatórios pelas células imunes
• O sistema imune inato por si só também pode (raramente) causar rejeição de transplante.
• As células T são extremamente capazes de responder a moléculas MHC incompatíveis.
• A estimulação das células T do recetor com aloantigénios pode ocorrer por:
  • Alorreconhecimento direto: as células T do recetor interagem com complexos peptídeo-MHC apresentados por CAAs derivadas do dador.
  • Alorreconhecimento indireto: as células T do recetor interagem com complexos peptídeo-MHC apresentados por CAAs derivadas do recetor.
  • Coestimulação: sinais específicos de antigénios são entregues à célula T → Proliferação de células T e resistência à morte celular por apoptose
• Papel das células B:
  • Atuam como CAAs, porque expressam MHCs e moléculas coestimuladoras, incluindo CD40 CD40 Members of the tumor necrosis factor receptor superfamily with specificity for CD40 ligand. They are found on mature B-lymphocytes, some epithelial cells; and lymphoid dendritic cells. Evidence suggests that CD40-dependent activation of B-cells is important for generation of memory B-cells within the germinal centers. Mutations in the CD40 antigen gene result in hyper-igm immunodeficiency syndrome, type 3. Signaling of the receptor occurs through its association with tnf receptor-associated factors. Hyper-IgM Syndrome
  • Interagem com células T e permitem a produção de citocinas mediadas por células T
  • Produzem aloanticorpos contra:
    • Moléculas MHC incompatíveis
    • Moléculas de histocompatibilidade minor
    • Células endoteliais do dador
  • Expressam recetores do complemento; interagem com células danificadas revestidas pelo complemento
  • Interagem com células natural killer (NK) e macrófagos
  • A rejeição mediada por anticorpos inicia-se logo após o transplante, mas também pode contribuir para a rejeição do enxerto tardia.
• Aloanticorpos pré-formados no momento do transplante provocam rejeição mediada por anticorpos:
  • Observada com incompatibilidade do grupo sanguíneo ABO
  • Provoca rejeição hiperaguda do enxerto em poucos minutos
  • É extremamente rara
• A rejeição do transplante resulta em:
  • Infiltração do tecido transplantado por células inflamatórias do hospedeiro
  • Microtrombose vascular
  • Morte do tecido

Tratamento Imunossupressor

Os indivíduos recetores de transplantes de órgãos sólidos devem fazer medicação imunossupressora para evitar a rejeição do enxerto. Os fármacos imunossupressores atuais apresentam como alvo a ativação de células T e a produção de citocinas, a expansão clonal de células T ou ambas.

Tratamento imunossupressor de indução

• Antes e no momento do transplante:
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome intensivo do que o tratamento de manutenção
  • Objetivo: prevenir a rejeição aguda e evitar fármacos de manutenção mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome tóxicos
• Fármacos imunossupressores de indução:
  • Globulina antitimocítica (derivada de coelhos)
  • Anticorpo monoclonal contra o complexo recetor de interleucina-2 expresso em linfócitos T ativados (basiliximab, nome comercial Simulect)
  • Glucocorticóides em altas doses

Imunossupressão de manutenção

• Apresenta como alvo diversas etapas na ativação de células T
• Início no momento do transplante e continuação a longo prazo
• Tratamento combinado com 2 ou 3 agentes durante 6 meses para prevenção da rejeição de órgãos, depois em monoterapia:
  • Glucocorticóides (e.g., prednisona):
    • Suprimem o sistema imunológico e a função suprarrenal
    • Ligam-se a elementos de resposta de glucocorticóides nas regiões promotoras de genes Genes A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. DNA Types and Structure de citocinas
    • Efeitos adversos: hipertensão, hiperlipidemia e intolerância à glicose
  • Inibidores da calcineurina (ICNs) (e.g., ciclosporina, tacrolimus Tacrolimus A macrolide isolated from the culture broth of a strain of streptomyces tsukubaensis that has strong immunosuppressive activity in vivo and prevents the activation of T-lymphocytes in response to antigenic or mitogenic stimulation in vitro. Immunosuppressants)
    • Inibem a ativação de células T
    • Efeitos adversos da ciclosporina: nefrotoxicidade, hipertensão, dislipidemia, hirsutismo
    • Efeitos adversos do tacrolimus Tacrolimus A macrolide isolated from the culture broth of a strain of streptomyces tsukubaensis that has strong immunosuppressive activity in vivo and prevents the activation of T-lymphocytes in response to antigenic or mitogenic stimulation in vitro. Immunosuppressants: diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus mellitus, hipercalemia, hipertensão, neurotoxicidade, nefrotoxicidade
  • Agentes antimetabólitos (e.g., micofenolato mofetil):
    • Previnem a expansão de clones de células T e B aloativadas
    • Efeitos adversos: supressão da medula óssea, infeção, gastrointestinais (obstipação ou diarreia, dor abdominal, úlcera gástrica ou hemorragia)
  • Inibidores mTOR mTOR Peutz-Jeghers Syndrome: agentes poupadores de ICNs: ( sirolimus Sirolimus A macrolide compound obtained from streptomyces hygroscopicus that acts by selectively blocking the transcriptional activation of cytokines thereby inhibiting cytokine production. It is bioactive only when bound to immunophilins. Sirolimus is a potent immunosuppressant and possesses both antifungal and antineoplastic properties. Immunosuppressants, everolimus Everolimus A derivative of sirolimus and an inhibitor of tor serine-threonine kinases. It is used to prevent graft rejection in heart and kidney transplant patients by blocking cell proliferation signals. It is also an antineoplastic agent. Immunosuppressants)
    • Inibem a ativação e proliferação de linfócitos T e inibem a produção de anticorpos
    • Efeitos adversos: intolerância à glicose, compromisso da cicatrização de feridas, toxicidade pulmonar
• Muitos fármacos apresentam interação com agentes imunossupressores
• Condições médicas agravadas por agentes imunossupressores:
  • Infeções
  • Hipertensão arterial
  • Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus
  • Obesidade
  • Dislipidemia
  • Doença renal crónica (DRC)
  • Osteoporose

Transplante Hepático

A escassez de órgãos de dadores é um fator significativo no transplante hepático; muitos indivíduos morrem à espera de um órgão. Atualmente, realizam-se transplantes de dadores vivos, nos quais apenas uma parte do fígado é removida de um dador saudável.

Epidemiologia

• São realizados cerca de 8.900 de transplantes hepáticos por ano nos Estados Unidos.
• Lista de espera (2018) nos Estados Unidos: > 14.000 indivíduos
• Cerca de 7.000 candidatos a transplante hepático irão aguardar > 1 ano.
• As taxas de sobrevivência a 1 e 5 anos após o transplante hepático são de 90% e 80%, respetivamente.
• Cirrose associada ao álcool: 21% dos transplantes hepáticos (2015)

Vacinas pré-transplante necessárias (para todos os transplantes de órgãos sólidos)

• Pneumococcus
• Influenza Influenza Influenza viruses are members of the Orthomyxoviridae family and the causative organisms of influenza, a highly contagious febrile respiratory disease. There are 3 primary influenza viruses (A, B, and C) and various subtypes, which are classified based on their virulent surface antigens, hemagglutinin (HA) and neuraminidase (NA). Influenza typically presents with a fever, myalgia, headache, and symptoms of an upper respiratory infection. Influenza Viruses/Influenza (dose alta)
• Hepatite A e B
• Para indivíduos em risco que não foram previamente vacinados:
  • Meningococcus
  • Haemophilus influenzae Haemophilus Influenzae A species of Haemophilus found on the mucous membranes of humans and a variety of animals. The species is further divided into biotypes I through viii. Haemophilus
  • Papilomavírus humano ( HPV HPV Human papillomavirus (HPV) is a nonenveloped, circular, double-stranded DNA virus belonging to the Papillomaviridae family. Humans are the only reservoir, and transmission occurs through close skin-to-skin or sexual contact. Human papillomaviruses infect basal epithelial cells and can affect cell-regulatory proteins to result in cell proliferation. Papillomavirus (HPV), pela sigla em inglês)
  • Sarampo, parotidite epidémica, rubéola (VASPR)
• Tétano, difteria e tosse convulsa (DTPa)
• Vacina zoster recombinante para indivíduos > 50 anos

Indicações clínicas para transplante hepático

• Insuficiência hepática aguda fulminante potencialmente fatal
• Cirrose associada a complicações por hipertensão portal:
  • Hemorragia por varizes
  • Encefalopatia
  • Ascite
• Carcinoma hepatocelular (CHC): critérios específicos
• Condições metabólicas (com doença hepática terminal ou CHC):
  • Fibrose quística
  • Défice de alfa-1-antitripsina
  • Hemocromatose
  • Doença de Wilson
  • Tirosinemia

Contraindicações

• Doença cardiopulmonar grave
• SIDA
• Outra neoplasia maligna
• Sépsis
• Incumprimento persistente dos cuidados médicos
• Ausência de apoio social adequado
• Doença hepática associada ao álcool sem abstinência durante 6 meses (varia de acordo com os programas de transplante) ou sem participação em programa de suporte estruturado

Tratamento médico prévio ao transplante hepático

• É necessária otimização do tratamento médico antes do transplante.
• A abordagem médica inclui o tratamento de:
  • Encefalopatia
  • Ascite
  • Peritonite bacteriana espontânea
  • Infeção
  • Desnutrição
  • Insuficiência renal ou cardíaca concomitante
• Score MELD (Model for End-stage Liver Liver The liver is the largest gland in the human body. The liver is found in the superior right quadrant of the abdomen and weighs approximately 1.5 kilograms. Its main functions are detoxification, metabolism, nutrient storage (e.g., iron and vitamins), synthesis of coagulation factors, formation of bile, filtration, and storage of blood. Liver: Anatomy Disease):
  • Escala de gravidade utilizada para prever a sobrevida em 3 meses
  • Utiliza os resultados das análises laboratoriais do indivíduo:
    • Bilirrubina sérica
    • Creatinina
    • INR
  • Uma pontuação mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome elevada está associada a agravamento da função hepática.
  • Utilizado para estabelecer prioridade em transplante de órgão → indivíduos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome doentes em 1.º lugar

Procedimento

• O transplante hepático ortotópico inclui a excisão de:
  • Fígado nativo
  • Veia porta
  • Artéria hepática
  • Ducto biliar comum
  • Partes da veia cava inferior e superior

• O fígado dador é implantado no local anatómico.
• São realizadas 4 tipos de anastomoses:
  • Anastomose arterial
  • Anastomose de influxo venoso: sistema venoso portal
  • Anastomose de fluxo de saída venoso: veia hepática e/ou veia cava inferior
  • Anastomose biliar

Pós-transplante

Complicações:

• Rejeição aguda do enxerto ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum)
• Infeções: bacterianas, víricas e fúngicas
  • Principal causa de mortalidade após transplante hepático
  • Podem progredir rapidamente para sépsis com falência multiorgânica
  • São utilizados com frequência antibióticos profiláticos.
  • É crucial realizar vigilância apertada.
• A reativação de infeção do dador ou recetor de órgãos pode ocorrer:
  • Vírus herpes simples
  • Citomegalovírus (CMV)
  • Micoses sistémicas geograficamente restritas (e.g., histoplasmose)
  • Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium tuberculosis Tuberculosis (TB) is an infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis complex bacteria. The bacteria usually attack the lungs but can also damage other parts of the body. Approximately 30% of people around the world are infected with this pathogen, with the majority harboring a latent infection. Tuberculosis spreads through the air when a person with active pulmonary infection coughs or sneezes. Tuberculosis
• Infeções nosocomiais:
  • Período pós-transplante precoce com hospitalização prolongada ou ventilação mecânica
  • Bacilos gram-negativos (e.g., Pseudomonas Pseudomonas Pseudomonas is a non-lactose-fermenting, gram-negative bacillus that produces pyocyanin, which gives it a characteristic blue-green color. Pseudomonas is found ubiquitously in the environment, as well as in moist reservoirs, such as hospital sinks and respiratory equipment. Pseudomonas )
  • Cocos gram-positivos, incluindo enterococos resistentes à vancomicina e MRSA MRSA A strain of Staphylococcus aureus that is non-susceptible to the action of methicillin. The mechanism of resistance usually involves modification of normal or the presence of acquired penicillin binding proteins. Staphylococcus
  • Fungos, incluindo Aspergillus Aspergillus A genus of mitosporic fungi containing about 100 species and eleven different teleomorphs in the family trichocomaceae. Echinocandins e Candida Candida Candida is a genus of dimorphic, opportunistic fungi. Candida albicans is part of the normal human flora and is the most common cause of candidiasis. The clinical presentation varies and can include localized mucocutaneous infections (e.g., oropharyngeal, esophageal, intertriginous, and vulvovaginal candidiasis) and invasive disease (e.g., candidemia, intraabdominal abscess, pericarditis, and meningitis). Candida/Candidiasis
  • Bacilos anaeróbios gram-positivo, formador de esporos: Clostridioides difficile

Complicações da imunossupressão:

• Desenvolvimento de neoplasias
• Aceleração de doenças cardiovasculares
• Infeção grave, possivelmente com risco de vida

Imunizações para indivíduos pós-transplante/imunossuprimidos:

• Cumprir calendário de vacinação normal
• As vacinas vivas atenuadas estão contraindicadas:
  • Vacina viva zoster (não recombinante)
  • Vacina contra a varicela
  • VASPR

Transplante Renal

Epidemiologia

• Transplante de órgão sólido mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum
• Cerca de 40% dos rins doados são de dadores vivos
• Taxas de sobrevivência a 1 ano após transplante renal:
  • De dadores vivos: 98% dos recetores; 94% dos enxertos
  • De dadores falecidos: 95% dos recetores; 88% dos enxertos

Indicações clínicas

• Insuficiência renal terminal
• Sem limite de idade claro: indivíduos > 70 anos podem ser candidatos se apresentarem um bom estado geral e uma esperança de vida razoavelmente longa.

Contraindicações

• Absolutas: doença cardíaca grave, cancro
• Relativas: diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus mal controlada

Tratamento médico prévio ao transplante

• A diálise pode ser necessária para assegurar um estado metabólico relativamente normal.
• Os aloenxertos de dadores vivos apresentam ligeiramente melhores resultados em recetores que ainda não iniciaram diálise a longo prazo.

Procedimento

• Transplante renal de dador falecido:
  • O rim é removido cirurgicamente com os vasos sanguíneos renais e o ureter.
  • Imersão em soro fisiológico gelado até 24 horas
  • Disseção livre de veia e artéria renais, remoção do excesso de gordura perirrenal, redução de excesso de veia cava e aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy
• Dador vivo:
  • A preparação laparoscópica do rim é feita in situ antes da remoção do dador.
  • O rim é transplantado heterotopicamente para a fossa ilíaca.
  • O rim nativo do recetor permanece intacto, exceto se existir infeção.
  • A veia renal e depois a artéria são anastomosadas no recetor.
  • É fornecida hidratação e furosemida com manitol ao recetor.
  • O rim transplantado é reperfundido.
  • O ureter é implantado na bexiga.

Complicações

Rejeição:

• Aproximadamente 20% dos indivíduos têm ≥ 1 episódio no 1.º ano → bólus de corticosteróide
• A maioria dos indivíduos retorna à atividade normal após 3-4 meses; requerem tratamento imunossupressor a longo prazo
• Os episódios de rejeição contribuem para a falência do enxerto a longo prazo.
• Sintomas de rejeição:
  • Hiperaguda/acelerada:
    • Febre
    • Anúria ou oligúria
  • Aguda:
    • Febre
    • Aumento da creatinina
    • Hipertensão arterial
    • Aumento de peso/ edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema
    • Urinálise com proteínas, linfócitos e células tubulares renais no sedimento
  • Crónica:
    • Proteinúria com ou sem hipertensão
    • Síndrome nefrótica

Outras complicações:

• Nefropatia crónica do aloenxerto: falência > 3 meses após o transplante
  • Pode ser atribuível a efeitos nefrotóxicos de fármacos ICNs, nefropatia diabética ou hipertensão
  • A biópsia revela fibrose intersticial crónica e atrofia tubular.
• Cancro
  • Os recetores de transplante renal são 10 a 15 vezes mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome propensos a desenvolver cancro.
  • Linfoma: 30 vezes mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum do que na população geral (mas a incidência geral ainda é baixa)
  • Cancro cutâneo: aumento da incidência pela imunossupressão prolongada

Transplante Cardíaco

O transplante cardíaco pode ser oferecido a indivíduos que apresentam sintomas intoleráveis apesar do tratamento médico otimizado e que apresentam risco de morte devido a doença cardíaca.

Epidemiologia

• Aumento substancial nas ofertas de dadores de coração e transplantes cardíacos desde 2003
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome de 3.000 transplantes cardíacos por ano (2016)
• Cerca de 20% dos candidatos morrem enquanto aguardam na lista de espera ou são removidos por se apresentarem “muito doentes”.
• Taxa de sobrevivência a 1 ano: 85%–90%
• > 70% dos indivíduos regressam à vida laboral a tempo inteiro.
• A taxa de sobrevivência a 10 anos é de cerca de 53% (para transplantes realizados entre 1990 e 2007).

Indicações clínicas

• Choque cardiogénico com necessidade de suporte inotrópico EV contínuo ou balão intra-aórtico/dispositivo de assistência ventricular esquerda
• Insuficiência cardíaca terminal (classe funcional IV da New York Heart Association)
• Angina intratável ou grave devido a doença arterial coronária e não passível de outros tratamentos
• Arritmias intratáveis com risco de vida que não respondem a outros tratamentos
• Cardiomiopatias restritivas e hipertróficas com insuficiência cardíaca

Contraindicações

• Contraindicações absolutas:
  • Esperança de vida < 2 anos apesar do transplante
  • Hipertensão pulmonar irreversível
  • Doença cerebrovascular grave sintomática
  • Abuso de substâncias ativas, incluindo tabaco, há 6 meses
  • Sem adesão persistente aos cuidados médicos
• Contraindicações relativas:
  • Idade > 70 anos
  • Obesidade: índice de massa corporal > 35
  • Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus mellitus com hemoglobina A_1c> 7,5% apesar de tentativas de otimização
  • Disfunção renal irreversível com taxa de filtração glomerular < 30 mL/min/1,73 m²
  • Cancro
  • Infeção
  • Embolia pulmonar há 6-8 semanas

Complicações

• Rejeição:
  • 50%–80% dos indivíduos apresentam 1-3 episódios
  • Frequentemente assintomática; é realizada biópsia de vigilância anualmente
• Fatores de risco para rejeição:
  • Idade mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome jovem
  • Sexo feminino (recetor)
  • Dador feminino ou de raça negra
  • Incompatibilidade HLA
• Morte ≤ 1 ano:
  • Rejeição aguda
  • Infeção
• Morte > 1 ano:
  • Vasculopatia no enxerto cardíaco
  • Doença linfoproliferativa

Outros Transplantes de Órgãos e Tecidos

Transplante de células estaminais hematopoiéticas (transplante de medula óssea)

• Indicações:
  • Neoplasias hematológicas:
    • Leucemias
    • Linfomas
    • Mieloma múltiplo
  • Doenças hematológicas não malignas:
    • Anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types aplásica
    • Síndromes mielodisplásicas
    • Imunodeficiência primária
  • Pode ser usado para recuperação da medula óssea após quimioterapia de alta dose
• Procedimento:
  • Pode ser autólogo (sem contraindicações) ou alogénico (contraindicado > 50 anos ou com comorbilidades significativas)
  • As células estaminais podem ser colhidas do(a):
    • Medula óssea: zona posterior das cristas ilíacas do dador
    • Sangue periférico: o dador recebe tratamento com fatores de crescimento recombinantes e a aferese é realizada 4 a 6 dias depois; infusão de células estaminais durante 1-2 horas através de um cateter venoso central.
    • Sangue do cordão umbilical: procedimento mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome recente, compatibilidade HLA menos crucial; maior percentagem de células T naive aumenta o risco de reativação de infeções por CMV ou EBV EBV Epstein-barr virus (EBV) is a linear, double-stranded DNA virus belonging to the herpesviridae family. This highly prevalent virus is mostly transmitted through contact with oropharyngeal secretions from an infected individual. The virus can infect epithelial cells and B lymphocytes, where it can undergo lytic replication or latency. Epstein-Barr Virus.
• Complicações:
  • Rejeição
  • Falência
  • Doença do enxerto contra o hospedeiro (GVHD, pela sigla em inglês) aguda

Transplante pulmonar

• Indicações:
  • Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC)
  • Fibrose pulmonar idiopática
  • Fibrose quística
  • Défice de alfa-1-antitripsina
  • Hipertensão pulmonar primária
• Procedimentos:
  • Transplante de pulmão único e duplo
  • Transplante combinado de pulmão-coração para doenças pulmonares com disfunção ventricular grave irreversível
• Prognóstico:
  • Sobrevivência a 1 ano: 84%
  • Sobrevivência a 5 anos: 34%–46% (maior na hipertensão pulmonar primária e fibrose pulmonar; menor na DPOC)
  • Mortalidade: transplante de pulmão único > pulmão duplo
  • O transplante pulmão-coração apresenta uma sobrevida de 80% a 1 ano para indivíduos e enxertos.

Transplante de pâncreas

• Indicações:
  • Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus tipo 1 com insuficiência renal
  • > 90% dos transplantes de pâncreas também incluem um rim.
• Contraindicações:
  • Idade > 55 anos
  • Doença cardiovascular significativa
• Prognóstico:
  • Sobrevida do recetor > 95% a 1 ano
  • Sobrevida do enxerto > 85% a 1 ano
  • Após o transplante, os recetores não voltam a necessitar de tratamento com insulina.

Transplante de tecidos

• Transplantes compostos:
  • Mão
  • Extremidade
  • Face
• Enxertos de pele
• Transplante de cartilagem
• Transplante ósseo
• Autoenxerto suprarrenal

Transplante de córnea

• Indicações:
  • Queratopatia bolhosa
  • Queratocone
  • Distrofias do estroma da córnea
  • Queratomicose por fungos com extensão para o humor Humor Defense Mechanisms aquoso
  • Queratite por herpes simples
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome de 48.000 transplantes por ano (2013)
• Não é realizada por rotina compatibilidade de tecidos; pode ser utilizado tecido de dador cadavérico.
• Procedimento:
  • Transplante total ou parcial; queratoplastia endotelial
  • Realizado sob anestesia geral ou anestesia local com sedação EV
• Complicações:
  • Rejeição: taxa de 10%; Pode ser tratada
  • Outras complicações: infeção, glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma, catarata, erros de refração