Sarcoidose

Descrição Geral

Definição

A sarcoidose é uma doença inflamatória multissistémica caracterizada pela formação de granulomas Granulomas A relatively small nodular inflammatory lesion containing grouped mononuclear phagocytes, caused by infectious and noninfectious agents. Sarcoidosis não caseosos, provavelmente causados por uma reação imune mediada por células de etiologia desconhecida.

A sarcoidose pulmonar é uma doença pulmonar intersticial restritiva com formação de granulomas Granulomas A relatively small nodular inflammatory lesion containing grouped mononuclear phagocytes, caused by infectious and noninfectious agents. Sarcoidosis em:

• Pulmões (90% dos pacientes)
• Gânglios linfáticos torácicos (hilares e mediastínicos)

A sarcoidose extrapulmonar é caracterizada pela formação de granulomas Granulomas A relatively small nodular inflammatory lesion containing grouped mononuclear phagocytes, caused by infectious and noninfectious agents. Sarcoidosis em:

• Olhos
• Pele
• Articulações
• Coração
• Rim
• SNC e sistema nervoso periférico
• Glândulas exócrinas

A sarcoidose pode ser aguda ou crónica:

• Síndrome de Löfgren: uma apresentação aguda da sarcoidose com duração de semanas a meses:
  • Geralmente resolve espontaneamente sem tratamento
  • Tipicamente em adultos jovens
• Doença crónica: início insidioso, frequentemente progressivo, pode progredir e regredir

Epidemiologia

• Doença pulmonar intersticial mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum
• Prevalência estimada:
  • 34 por cada 100.000 afro-americanos
  • 10 por cada 100.000 caucasianos
• Idade de início:
  • A incidência atinge o pico entre os 20 e os 40 anos de idade.
  • O segundo pico de incidência ocorre em mulheres entre os 45 e os 65 anos de idade
• Viés sexual: mulheres > homens
• Viés racial/étnico: afro-americano > outras raças
• A maioria dos casos são esporádicos, mas cerca de 5% são familiares.

Etiologia

Sem etiologia determinada, mas provavelmente é multifatorial.

Teoria: um agente infecioso ou ambiental desencadeia uma resposta imune inflamatória mediada por células num hospedeiro geneticamente suscetível, levando à formação de granulomas Granulomas A relatively small nodular inflammatory lesion containing grouped mononuclear phagocytes, caused by infectious and noninfectious agents. Sarcoidosis.

Possíveis exposições desencadeantes:

• Inalação de talco, alumínio, berílio ou zircónio
• Exposição a poeiras e destroços após o colapso do World Trade Center a 11 de setembro
• Agentes infeciosos:
  • Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium tuberculosis Tuberculosis (TB) is an infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis complex bacteria. The bacteria usually attack the lungs but can also damage other parts of the body. Approximately 30% of people around the world are infected with this pathogen, with the majority harboring a latent infection. Tuberculosis spreads through the air when a person with active pulmonary infection coughs or sneezes. Tuberculosis
  • Cutibacterium (anteriormente Propionibacterium Propionibacterium A genus of gram-positive, rod-shaped bacteria whose cells occur singly, in pairs or short chains, in V or y configurations, or in clumps resembling letters of the chinese alphabet. Its organisms are found in cheese and dairy products as well as on human skin and can occasionally cause soft tissue infections. Dog and Cat Bites) acnes

Predisposição genética:

• Antigénios do complexo principal de histocompatibilidade (MHC, pela sigla em inglês), especialmente os alelos HLA-DR:
  • HLA-DRB1*1101
  • HLA-DQB1*0201
• Possível associação com variantes da ECA
• Existem estudos em progresso que analisam as redes de genes Genes A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. DNA Types and Structure

Fisiopatologia

A sarcoidose é o resultado de uma reação imune mediada por células.

• Fagocitose de um novo antigénio por células apresentadoras de antigénio (e.g., macrófagos e células dendríticas)
• Os macrófagos ativados apresentam o antigénio às células T auxiliares através do complexo HLA-CD4.
• As células T ativadas e os macrófagos libertam mediadores inflamatórios (resposta Th1 Th1 A subset of helper-inducer T-lymphocytes which synthesize and secrete interleukin-2; interferon-gamma; and interleukin-12. Due to their ability to kill antigen-presenting cells and their lymphokine-mediated effector activity, th1 cells are associated with vigorous delayed-type hypersensitivity reactions. T cells: Types and Functions):
  • Interleucina 2 (IL-2)
  • Interferão gama
  • Fator de necrose tumoral ( TNF TNF Tumor necrosis factor (TNF) is a major cytokine, released primarily by macrophages in response to stimuli. The presence of microbial products and dead cells and injury are among the stimulating factors. This protein belongs to the TNF superfamily, a group of ligands and receptors performing functions in inflammatory response, morphogenesis, and cell proliferation. Tumor Necrosis Factor (TNF), pela sigla em inglês)
  • Outras citocinas e quimiocinas
• Os mediadores inflamatórios provocam a fusão dos macrófagos em células gigantes multinucleadas.
• Incapazes de destruir os antigénios, as células gigantes multinucleadas isolam-nos → formação de granuloma não caseoso
• Os fibroblastos são recrutados e circundam os granulomas Granulomas A relatively small nodular inflammatory lesion containing grouped mononuclear phagocytes, caused by infectious and noninfectious agents. Sarcoidosis.
• Os granulomas Granulomas A relatively small nodular inflammatory lesion containing grouped mononuclear phagocytes, caused by infectious and noninfectious agents. Sarcoidosis podem progredir para fibrose; o mecanismo é pouco compreendido.

Apresentação Clínica

A sarcoidose geralmente progride lentamente, com poucos sintomas inicialmente. Os sintomas aparecem à medida que o aumento do número de granulomas Granulomas A relatively small nodular inflammatory lesion containing grouped mononuclear phagocytes, caused by infectious and noninfectious agents. Sarcoidosis começa a afetar a função dos órgãos.

Síndrome de Löfgren

Uma apresentação aguda de sarcoidose com uma tríade clássica de sintomas:

• Eritema nodoso
• Adenopatia hilar
• Poliartralgia migratória

Diagnóstico

O diagnóstico de sarcoidose geralmente requer:

1. Manifestações clínicas e radiológicas compatíveis
2. Granulomas Granulomas A relatively small nodular inflammatory lesion containing grouped mononuclear phagocytes, caused by infectious and noninfectious agents. Sarcoidosis não caseosos na patologia
3. Exclusão de outras condições

Imagiologia

• Radiografia de tórax:
  • Melhor teste inicial
  • Achados:
    • Linfadenopatia hilar bilateral (achado clássico)
    • Infiltrados reticulonodulares bilaterais (frequentemente nos lobos superiores)
    • Favo de mel (doença em estadio terminal)
• TC de alta resolução (TCAR):
  • Maior sensibilidade do que o raio-x
  • Indicações:
    • Confirmação dos achados do raio-X suspeito
    • Avaliação adicional da área pulmonar em pacientes com sintomas pulmonares, mas com raio-X normal
  • Achados:
    • Linfadenopatia hilar e mediastínica bilateral
    • Pequenos nódulos parenquimatosos centrilobulares
    • Predominância de alterações do parênquima pulmonar na zona média-superior
    • Nodularidade fina
    • Opacificação em vidro fosco
    • Fibrose com distorção da arquitetura pulmonar e bronquiectasias de tração

Broncoscopia

• Lavado broncoalveolar (LBA):
  • Obtido principalmente para excluir diagnósticos alternativos (e.g., infeções, malignidade)
  • Linfocitose ≥ 25% sugere um processo granulomatoso.
  • Achados consistentes com sarcoidose pulmonar:
    • ↓ células CD8
    • ↑ células CD4, células T ativadas e células produtoras de IgG IgG The major immunoglobulin isotype class in normal human serum. There are several isotype subclasses of igg, for example, igg1, igg2a, and igg2b. Hypersensitivity Pneumonitis
    • ↑ relação CD4:CD8 > 4:1
• Permite uma amostra de tecido pulmonar menos invasiva:
  • Biópsia endobrônquica
  • Biópsia pulmonar transbrônquica
  • Aspiração por agulha transbrônquica

Biópsia

• Gold standard para diagnóstico
• Deve ser realizada no local afetado mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome acessível (e.g., lesões cutâneas).
• As biópsias pulmonares podem ser obtidas por broncoscopia ou cirurgicamente ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome invasivo).
• Achado principal: granulomas Granulomas A relatively small nodular inflammatory lesion containing grouped mononuclear phagocytes, caused by infectious and noninfectious agents. Sarcoidosis não caseosos bem definidos
  • Não caseosos: sem necrose central
  • Células gigantes multinucleadas
• Outros achados histopatológicos:
  • Corpos de asteróides
  • Corpos de Schaumann

Espirometria

Realizada para avaliar a gravidade do atingimento respiratório e monitorizar a doença; menos útil para efetivamente estabelecer o diagnóstico

• Geralmente revela um padrão restritivo:
  • ↓ Capacidade vital forçada (CVF; volume expirado forçado total)
  • ↓ Capacidade pulmonar total (CPT; volume total nos pulmões no final de uma inspiração máxima)
  • ↓ Capacitância (os pulmões apresentam dificuldade na expansão)
• Padrões mistos restritivos/obstrutivos também são possíveis na doença grave:
  • Os padrões mistos apresentam achados restritivos e obstrutivos.
  • Achados obstrutivos:
    • ↓ Relação volume expiratório forçado no primeiro segundo (FEV₁):CVF
    • ↓ Fluxo de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation (as vias aéreas estão parcialmente obstruídas pela inflamação e fibrose)
• Compromisso da difusão de gases através da membrana alveolar: ↓ capacidade de difusão do monóxido de carbono ( DLCO DLCO Pulmonary Function Tests, pela sigla em inglês)

Outros testes Testes Gonadal Hormones

• Eletrocardiografia: para avaliar o envolvimento cardíaco
• Exame oftalmológico: para avaliar o envolvimento ocular
• Prova tuberculínica: para descartar tuberculose
• Outros testes Testes Gonadal Hormones baseados na apresentação clínica

Exames laboratoriais

Estes testes Testes Gonadal Hormones são importantes para avaliar e monitorizar a extensão da doença, e não para diagnóstico. Os seguintes achados são frequentemente observados na sarcoidose.

• Hemograma:
  • Leucopenia
  • Linfopenia
  • Anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types (incomum)
• Painel metabólico:
  • Hipercalcemia
  • ↑ Testes Testes Gonadal Hormones de função hepática, se existir envolvimento hepático
  • ↑ Azoto ureico e creatinina, se existir envolvimento renal
• Urinálise:
  • Hipercalciúria
• Marcadores inflamatórios:
  • ↑ VS
  • ↑ PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR)
• Outras:
  • ↑ ECA
  • ↑ IgG IgG The major immunoglobulin isotype class in normal human serum. There are several isotype subclasses of igg, for example, igg1, igg2a, and igg2b. Hypersensitivity Pneumonitis

Estadiamento

Tratamento

O tratamento é baseado no estadio e localização da doença e inclui:

• Observação:
  • Indicado em pacientes com altas taxas de resolução espontânea:
    • Sarcoidose aguda
    • Sarcoidose crónica estadio 1
  • AINEs para o tratamento da dor, se necessário
• Corticosteróides: tratamento de 1.ª linha em pacientes com:
  • ≥ Doença em estadio 2 com função pulmonar restrita
  • Insuficiência renal (hipercalcemia e hiperuricemia)
  • Envolvimento extrapulmonar
  • Sintomas sistémicos graves
  • Artrite grave (síndrome de Löfgren)
  • Sintomas localizados, incluindo uveíte e lesões cutâneas → administração local
• Agentes poupadores de corticóides: tratamento de 2.ª linha:
  • Azatioprina
  • Metotrexato
  • Micofenolato
  • Hidroxicloroquina
  • Leflunomida
  • Infliximab Infliximab A chimeric monoclonal antibody to tnf-alpha that is used in the treatment of rheumatoid arthritis; ankylosing spondylitis; psoriatic arthritis and Crohn’s disease. Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs) (agente anti-TNF)
• Transplante pulmonar: em casos de fibrose pulmonar avançada

Prognóstico

Diagnóstico Diferencial

• Pneumoconiose: doença ocupacional que consiste num grupo de doenças pulmonares intersticiais restritivas causadas pela inalação de poeiras tóxicas, incluindo sílica, asbestos, berílio e outros: a pneumoconiose apresenta-se com tosse e dispneia progressiva. O diagnóstico é realizado pela história ocupacional, imagiologia e histologia. O tratamento é de suporte.
• Histoplasmose: infeção causada pelo fungo Histoplasma capsulatum Histoplasma capsulatum Histoplasma/Histoplasmosis: a histoplasmose apresenta-se com sintomas de pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia, incluindo febre, cefaleias, mialgias, tosse e dor torácica que se desenvolvem 2–4 semanas após a exposição. Em indivíduos imunocomprometidos, a infeção pode ser fatal. Tanto a sarcoidose como a histoplasmose podem causar infiltrados pulmonares, linfadenopatias mediastínicas e eritema nodoso. A histoplasmose é caracterizada pela formação de granulomas Granulomas A relatively small nodular inflammatory lesion containing grouped mononuclear phagocytes, caused by infectious and noninfectious agents. Sarcoidosis caseosos, enquanto os granulomas Granulomas A relatively small nodular inflammatory lesion containing grouped mononuclear phagocytes, caused by infectious and noninfectious agents. Sarcoidosis não caseosos são característicos da sarcoidose. O tratamento é realizado com fármacos antifúngicos.
• Tuberculose: doença causada pela Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium tuberculosis Tuberculosis (TB) is an infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis complex bacteria. The bacteria usually attack the lungs but can also damage other parts of the body. Approximately 30% of people around the world are infected with this pathogen, with the majority harboring a latent infection. Tuberculosis spreads through the air when a person with active pulmonary infection coughs or sneezes. Tuberculosis: esta bactéria geralmente atinge os pulmões, mas também pode causar danos noutras partes do corpo. A tuberculose apresenta-se com tosse crónica com hemoptises. O diagnóstico é realizado com a prova tuberculínica, cultura de expetoração e imagem pulmonar. As biópsias apresentam granulomas Granulomas A relatively small nodular inflammatory lesion containing grouped mononuclear phagocytes, caused by infectious and noninfectious agents. Sarcoidosis caseosos (necrose central), enquanto os granulomas Granulomas A relatively small nodular inflammatory lesion containing grouped mononuclear phagocytes, caused by infectious and noninfectious agents. Sarcoidosis típicos da sarcoidose são não caseosos. O tratamento é realizado com fármacos antimicobacterianos.
• Fibrose pulmonar idiopática: doença pulmonar intersticial, caracterizada por fibrose pulmonar irreversível e compromisso da função pulmonar: a fibrose pulmonar idiopática apresenta-se com dispneia para esforços, tosse seca persistente e fadiga. O diagnóstico é realizado com radiografia de tórax ou tomografia computorizada com testes Testes Gonadal Hormones de função pulmonar. O tratamento é de suporte, além do tratamento da causa subjacente.
• Linfoma: cancros com origem em linfócitos, incluindo células B, células T e células natural killer (NK, pela sigla em inglês): os linfomas apresentam-se com sinais constitucionais e/ou linfadenopatias indolores. Semelhante à sarcoidose, os achados imagiológicos podem incluir linfadenopatias torácicas. O tratamento é baseado no estadio específico e tipo de cancro e geralmente é feito com quimioterapia.