Infeção do Trato Urinário em Crianças

Definição e Classificação

Definição

Uma infeção do trato urinário (ITU) é uma infeção ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente bacteriana, mas, raramente, também viral e fúngica) de qualquer parte do sistema urinário, incluindo a uretra, a bexiga, os ureteres ou os rins.

Classificação

• Pielonefrite (ITU superior): infeção que envolve os ureteres e os rins
• Cistite (ITU inferior): infeção da bexiga sem envolvimento renal
• Bacteriúria assintomática: urocultura positiva sem sintomas

Epidemiologia e Fatores de Risco

Epidemiologia

Prevalência da ITU:

• Depende da idade: os bebés (rapazes < 1; raparigas < 4) têm uma maior prevalência de ITU do que as crianças mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome velhas.
• Dependente do sexo: a proporção masculino:feminino é de 1:2 no 1º ano, aumenta para 1:10 para após os 1-2 anos.
• Dependente da anatomia: a prevalência é 8 vezes menor em rapazes circuncisados do que em rapazes não circuncisados.
• Dependente da origem étnica: as crianças brancas têm uma prevalência maior do que as crianças negras.

Fatores de risco

• Adquiridos:
  • Antibioterapia recente
  • Atividade sexual (considerar nos adolescentes)
  • Disfunção intestinal (obstipação pediátrica)
  • Algaliação
  • Imunossupressão
• Inatos:
  • Anomalias estruturais do trato urinário que levam à obstrução
  • Esvaziamento disfuncional (bexiga neurogénica)
  • Genética (crianças com parentes de 1º grau com história de ITU pediátrica têm maior probabilidade de ter ITU)

Etiologia e Fisiopatologia

Etiologia

• Bacteriana:
  • Escherichia coli Escherichia coli The gram-negative bacterium Escherichia coli is a key component of the human gut microbiota. Most strains of E. coli are avirulent, but occasionally they escape the GI tract, infecting the urinary tract and other sites. Less common strains of E. coli are able to cause disease within the GI tract, most commonly presenting as abdominal pain and diarrhea. Escherichia coli (75%–90%)
  • Klebsiella Klebsiella Klebsiella are encapsulated gram-negative, lactose-fermenting bacilli. They form pink colonies on MacConkey agar due to lactose fermentation. The main virulence factor is a polysaccharide capsule. Klebsiella pneumoniae is the most important pathogenic species. Klebsiella
  • Proteus Proteus Proteus spp. are gram-negative, facultatively anaerobic bacilli. Different types of infection result from Proteus, but the urinary tract is the most common site. The majority of cases are caused by Proteus mirabilis (P. mirabilis). The bacteria are part of the normal intestinal flora and are also found in the environment. Proteus
  • Enterococcus Enterococcus Enterococcus is a genus of oval-shaped gram-positive cocci that are arranged in pairs or short chains. Distinguishing factors include optochin resistance and the presence of pyrrolidonyl arylamidase (PYR) and Lancefield D antigen. Enterococcus is part of the normal flora of the human GI tract. Enterococcus faecalis
  • Staphylococcus saprophyticus Staphylococcus saprophyticus A species of gram-positive bacteria in the family staphylococcaceae. It commonly causes urinary tract infections in humans. Staphylococcus
  • Streptococcus Streptococcus Streptococcus is one of the two medically important genera of gram-positive cocci, the other being Staphylococcus. Streptococci are identified as different species on blood agar on the basis of their hemolytic pattern and sensitivity to optochin and bacitracin. There are many pathogenic species of streptococci, including S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, and the viridans streptococci. Streptococcus do grupo B (recém-nascidos)
  • Pseudomonas Pseudomonas Pseudomonas is a non-lactose-fermenting, gram-negative bacillus that produces pyocyanin, which gives it a characteristic blue-green color. Pseudomonas is found ubiquitously in the environment, as well as in moist reservoirs, such as hospital sinks and respiratory equipment. Pseudomonas
• Fungos (especialmente com instrumentação):
  • Candida Candida Candida is a genus of dimorphic, opportunistic fungi. Candida albicans is part of the normal human flora and is the most common cause of candidiasis. The clinical presentation varies and can include localized mucocutaneous infections (e.g., oropharyngeal, esophageal, intertriginous, and vulvovaginal candidiasis) and invasive disease (e.g., candidemia, intraabdominal abscess, pericarditis, and meningitis). Candida/Candidiasis spp
  • Asperigillus spp
  • Cryptococcus Cryptococcus Cryptococcosis is an opportunistic, fungal infection caused by the Cryptococcus species. The principal pathogens in humans are C. neoformans (primary) and C. gattii. Cryptococcus neoformans is typically found in pigeon droppings and acquired by inhaling dust from contaminated soil. The majority of affected patients are immunocompromised. Cryptococcus/Cryptococcosis neoformans
• Viral: adenovírus e outros vírus (visto na cistite com hematúria macroscópica)

Fisiopatologia

Anatomia do trato urinário e/ou dinâmica urinária normais:

• Infeção ascendente
  • Agentes patogénicos urinários ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente da flora fecal) colonizam a área periuretral → ascendem até à bexiga via uretra
  • Se o agente patogénico chegar aos rins via ureter → pielonefrite ou ITU superior
  • A infeção pode ocasionalmente entrar no sangue → septicemia
• Infeção hematogénica
  • Septicemia → ITU
  • Raramente visto, geralmente em pacientes imunocomprometidos

Anatomia do trato urinário e/ou dinâmica urinária anormais:

• A estase urinária leva ao crescimento de agentes patogénicos e ITU
  • Anomalias anatómicas que levam à obstrução (obstrução da junção ureteropélvica, válvulas uretrais posteriores)
  • Anomalias neurológicas que levam ao atraso no esvaziamento
• Refluxo vesicoureteral (RVU): fluxo de urina retrógrado desde a bexiga ao longo dos ureteres
  • Causa comum e importante das ITU febris que levam à pielonefrite em crianças
  • Tem múltiplas etiologias
  • Leva a cicatrizes renais se não for tratada

Apresentação Clínica

Bebés e crianças pequenas

• Sintomas inespecíficos:
  • Febre (pode ser o único sintoma, especialmente febre > 39℃ (101,2°F))
  • Irritabilidade
  • Má alimentação
  • Icterícia
  • Perda ponderal
• Alteração nos hábitos urinários:
  • Reter a urina devido a dor ao urinar
  • Incontinência de novo

Crianças mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome velhas (a partir da idade escolar)

A apresentação é semelhante à dos adultos e os sintomas clínicos podem ser utilizados para distinguir a ITU superior da inferior.

• Pielonefrite:
  • Febre
  • Dor (abdominal, costas, ou flanco)
  • Mal-estar
  • Náuseas e vómitos
  • Diarreia (ocasionalmente)
• Cistite:
  • Disúria
  • Urgência
  • Frequência
  • Dor e desconforto suprapúbico
  • Incontinência
  • Urina com cheiro fétido
  • Hematúria (causada por E. coli ou adenovírus)

Investigação e Diagnóstico

A suspeita clínica baseada na sintomatologia adequada à idade ou nos resultados da análise de urina deve ser confirmada pela urocultura.

Obtenção de uma amostra de urina

• Quando obter uma amostra:
  • Crianças 0–2 meses: todos os bebés com febre
  • Crianças 2–24 meses: a decisão depende do caso, com base na elevação da temperatura e nos fatores de risco.
  • Crianças mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome velhas: apenas se os sintomas forem sugestivos de ITU
• Como obter uma amostra:
  • A obtenção de urina esterilizada é a chave para ter resultados da análise de urina válidos, mas é um desafio em crianças pequenas.
  • Crianças com controlo de esfíncteres: tentativa de apanhar com cuidado para evitar contaminação com a flora cutânea.
  • Crianças 2–24 meses sem controlo de esfíncteres:
    • Colocar um saco sobre a zona genital (amostra em saco coletor).
    • Pode ser necessário fazer algaliação ou punção suprapúbica.

Características da análise de urina

• Os resultados da análise de urina podem sugerir uma ITU, mas não são suficientes para fazer o diagnóstico.
• Resultados negativos na presença de sintomas sugestivos não excluem uma ITU.
• Nitritos e esterase leucocitária geralmente são positivos na ITU
• Piúria (leucócitos na urina):
  • Pode estar ausente na ITU
  • Piúria estéril (leucócitos positivos e cultura negativa) pode ser causada por:
    • Antibioterapia prévia
    • Infeções virais, tuberculose, abcesso renal
    • Obstrução do trato urinário
    • Inflamação fora do trato urinário
    • Nefrite intersticial
• Pode haver hematúria (aumento das eritrócitos).

Urocultura

• Uma análise de urina sugestiva de ITU deve ser confirmada com urocultura.
• O diagnóstico de ITU é feito com o isolamento de um único agente patogénico com um dos seguintes critérios:
  • Contagem de colónias > 10.000 numa criança sintomática
  • Contagem de colónias > 50.000 de uma amostra obtida por punção suprapúbica/algaliação
  • Contagem de colónias > 100.000 de uma amostra obtida em saco coletor
• Isolamento de Lactobacillus spp., Staphylococcus Staphylococcus Staphylococcus is a medically important genera of Gram-positive, aerobic cocci. These bacteria form clusters resembling grapes on culture plates. Staphylococci are ubiquitous for humans, and many strains compose the normal skin flora. Staphylococcus coagulase-negativos e Corynebacterium Corynebacterium Corynebacteria are gram-positive, club-shaped bacilli. Corynebacteria are commonly isolated on tellurite or Loeffler’s media and have characteristic metachromatic granules. The major pathogenic species is Corynebacterium diphtheriae, which causes a severe respiratory infection called diphtheria. Corynebacterium spp. não são sugestivos de ITU, pois pertencem à flora de pele normal.

Hemoculturas

Quando fazer:

• Crianças muito pequenas (< 2 meses) que têm elevado risco de sépsis
• Na suspeita de pielonefrite antes da antibioterapia

Exames de imagem

As infeções do trato urinário em crianças podem ser indicativas de anomalias anatómicas renais subjacentes, pelo que algumas devem ser mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome investigadas com exames de imagem.

• A ecografia renal e vesical (ERV) deve ser realizada:
  • Após a 1ª ITU febril em todas as crianças 2–24 meses
  • Em todas as crianças com casos recorrentes de ITU
  • Após a fase aguda da doença; no imediato se houver doença grave
• Cistouretrografia de esvaziamento (CUE): o corante visível no raio-X é injetado na bexiga e o fluxo de urina é visualizado durante o esvaziamento.
  • O objetivo é confirmar a presença de refluxo vesicoureteral (RVU).
  • Faz-se se:
    • Achados ecográficos sugestivos RVU de alto grau (III e superior) (a maioria dos RVUs de grau I ou II resolve espontaneamente)
    • Evidência de obstrução, tais como hidronefrose ou cicatrização
    • ITU febril recorrente
• Cintigrafia renal com ácido dimercaptosuccínico ( DMSA DMSA A mercaptodicarboxylic acid used as an antidote to heavy metal poisoning because it forms strong chelates with them. Metal Poisoning (Lead, Arsenic, Iron)): já não é recomendado pela American Academy of Pediatrics

Tratamento e Acompanhamento

Tratamento

O principal objetivo do tratamento é a prevenção de complicações renais, tais como cicatrizes renais, hipertensão e doença renal crónica.

• Antibioterapia empírica:
  • O início precoce (em 72 horas) previne a formação de cicatrizes renais.
  • Só deve ser iniciada após a colheita de amostras de urina para análise
  • Só deve ser iniciada em pacientes com elevada probabilidade de ter uma ITU:
    • Febre > 39℃ (101.2)
    • Deficiência imune ou anomalia renal conhecidas
    • Aspeto tóxico
• Escolha do antibiótico:
  • Deve ser adaptado às espécies bacterianas e à sensibilidade sempre que possível
  • Destinado a tratar o agente patogénico causador mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome provável (E. coli)
    • Alto risco de envolvimento renal → Cefalosporina de 2ª ou 3ª geração
    • Baixo risco de envolvimento renal → Cefalosporina de 1ª geração

Pielonefrite

• Admissão hospitalar se:
  • Sético
  • Desidratado
  • Náuseas e vómitos
  • < 1 mês se suspeita de ITU
  • < 2 meses se ITU febril
  • Infeção complicada (cálculos, obstrução, anomalias)
• 7–14 dias de antibioterapia de largo espectro:
  • Ambulatório: cefalosporinas orais de 3ª geração (cefixime)
  • Internamento: ceftriaxone Ceftriaxone A broad-spectrum cephalosporin antibiotic and cefotaxime derivative with a very long half-life and high penetrability to meninges, eyes and inner ears. Cephalosporins, cefotaxime Cefotaxime Semisynthetic broad-spectrum cephalosporin. Cephalosporins ou ampicilina IV com um aminoglicosídeo (gentamicina)
• As fluoroquinolonas são antibióticos eficazes, mas é preferível evitar-se em pacientes com menos de 17 anos de idade.
• Urocultura: 1 semana após a conclusão da antibioterapia para confirmar o tratamento
• Abcesso renal, abcesso perirrenal ou obstrução do trato urinário: drenagem cirúrgica ou percutânea + antibióticos

Acompanhamento

• Crianças com história de apenas uma ITU não complicada não precisam de acompanhamento.
• O acompanhamento em nefrologia está recomendado em crianças com:
  • ITU recorrente
  • RVU severo (grau III a V)
  • Anomalias anatómicas renais
  • Disfunção neurológica da bexiga
  • Pressão arterial elevada
• Profilaxia antibiótica
  • Controvérsia
  • Ainda é recomendado em crianças com RVU grau III a V