Fibrilhação Auricular

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• Arritmia cardíaca mais comum
• A incidência aumenta com a idade
• 70% dos doentes com fibrilhação auricular (FA) têm > 65 anos
• Mais comum em homens (mas, se afetadas, as mulheres são mais propensas a ser sintomáticas e a desenvolver complicações)
• Mais comum em caucasianos do que afro-americanos, hispânicos e asiáticos

Fatores de risco gerais para doença cardiovascular

• Idade avançada
• Hipertensão arterial
• Diabetes mellitus
• Tabagismo
• Obesidade
• Apneia do sono

Fatores de risco para FA

• Geralmente associada a uma doença cardíaca subjacente
• As doenças crónicas mais comummente associadas são a doença cardíaca hipertensiva e a doença coronária.
• 15 a 30% dos casos são idiopáticos ou não estão associados a nenhum fator de risco conhecido

Fisiopatologia e Classificação

Fisiopatologia

• A FA é causada por uma condução elétrica de reentrada.
• As vias de reentrada podem dever-se a:
  • Tecido fibrosado
  • Dilatação auricular (e.g., defeito congénito, pós-EAM, doença valvular, doença cardíaca hipertensia)
  • Vias acessórias anormais (por exemplo, síndrome de WPW)
• O foco ectópico mais comum (disparo auricular rápido que desencadeia a FA) são as veias pulmonares.

• Frequência cardíaca:
  • Frequência auricular > 300/min
  • Alguns batimentos são modulados de forma irregular pelo nó auriculoventricular (AV)
  • Frequência ventricular = 90-170/min
• Efeitos:
  • Remodeling auricular: os impulsos e contrações irregulares levam à dilatação progressiva e fibrose das aurículas → maior risco de FA → ciclo vicioso da patologia
  • Contratilidade assíncrona → as aurículas perdem a função sistólica
  • Contrações auriculares rápidas e descontroladas (> 300/min) → passagem mais lenta pelo nó AV → contrações ventriculares descoordenadas (90–170/min) → taquicardia
  • Débito cardíaco diminuído → estase sanguínea → promove o tromboembolismo
  • Débito cardíaco diminuído → insuficiência cardíaca

Classificação

• Paroxística: FA que começa espontaneamente e termina também de forma espontânea ou após intervenção, dentro de 7 dias do início; os episódios podem ocorrer com frequência variável
• Persistente: FA que não termina em 7 dias, requer cardioversão farmacológica ou elétrica para terminar
• Persistente de longa data: FA que dura mais de 12 meses
• Permanente: FA que não responde ao tratamento; doente e médico decidem não tentar novamente uma estratégia de controlo de ritmo
• Isolada: FA paroxística, persistente ou permanente sem doença cardíaca estrutural, tipicamente em pessoas < 60 anos, apresenta um menor risco de complicações → os doentes têm uma pontuação CHA₂DS₂-VA de “0”
• Secundária: devida a uma patologia subjacente, na qual o tratamento se foca para resolver a FA
• Subclínica: FA em indivíduos assintomáticos sem diagnóstico prévio de FA, frequentemente encontrada no contexto de dispositivos implantáveis de monitorização cardíaca.

Apresentação Clínica

• A FA é frequentemente assintomática.
• Se os doentes apresentarem sintomas, estes habitualmente são inespecíficos e variáveis.
  • Palpitações
  • Taquicardia
  • Dor torácica
  • Fadiga
  • Dispneia
  • Síncope
  • Confusão
  • Dispneia ligeira
  • Evento tromboembólico
• Se os sintomas forem atípicos → pesquisar sinais da doença subjacente (por exemplo, exoftalmia no hipertiroidismo, sopro no caso de defeito valvular)
• Complicações da FA de longa duração:
  • Sinais de insuficiência cardíaca (edema pulmonar, ortopneia, dispneia paroxística noturna, dispneia em repouso, edema depressível, S3, S4)
  • Sinais de embolização (AVC/acidente isquémico transitório [AIT] apresentando-se com défices neurológicos focais, como parésia, perda de visão ou enfarte renal, esplénico ou intestinal)

Diagnóstico

Eletrocardiograma (ECG): confirma o diagnóstico

• Irregularmente irregular (patognomónico)
• Os intervalos RR não seguem um padrão repetitivo
• Sem ondas P identificáveis
• Complexos QRS estreitos (< 0,12 segundos)

Ecocardiograma: utilizado para identificar a etiologia e eventuais complicações, não para o diagnóstico.

• Ecocardiograma transtorácico (ETT):
  • Usado para avaliar a função cardíaca
  • Descarta ou confirma doença cardíaca estrutural (por exemplo, estenose valvular)
• Ecocardiograma Transesofágico (ETE):
  • Descarta ou confirma a doença cardíaca estrutural
  • Indicado se a FA dura há > 48 horas ou se a duração for desconhecida
  • Indicado se estiver a planear cardioversão em doentes que não fizeram terapêutica de hipocoagulação durante pelo menos 3 semanas
  • Usado para detetar trombos na aurícula esquerda ou no apêndice auricular esquerdo.

Outros testes para descartar doenças subjacentes:

• Enzimas cardíacas → enfarte agudo do miocárdio
• BNP → insuficiência cardíaca
• TSH/fT4 → hipertiroidismo
• Hemograma → infeção/sépsis
• BUN, creatinina → função renal
• Angiografia pulmonar por TC → tromboembolismo pulmonar
• Eletrólitos (potássio, cálcio ou magnésio) → desequilíbrios eletrolíticos
• Rastreio toxicológico na urina → cocaína, anfetaminas, digoxina ou álcool
• Prova de esforço → doença cardíaca isquémica, também orienta a farmacoterapia

Tratamento

A abordagem da FA consiste em:

• Avaliação do estado hemodinâmico
• Controlo de frequência OU controlo de ritmo
• Terapêutica hipocoagulante
• Tratamento da causa subjacente

Considerações Especiais:

• FA recém-identificada < 24-48 horas → cardioversão elétrica (sem hipocoagulação)
• Se síndrome de WPW concomitante → procainamida IV ou amiodarona IV (não utilizar bloqueadores do nó AV)
• Terapia de ablação de vias ou focos nas veias pulmonares (tratamento a longo prazo)
• Utilizar heparina apenas se existir atualmente um coágulo na aurícula.

Diagnóstico Diferencial

As seguintes patologias são diagnósticos diferenciais de FA:

• Flutter auricular: ritmo cardíaco irregular das aurículas. É classificado como taquicardia supraventricular. Os sintomas incluem palpitações. As complicações incluem o risco aumentado de acidente vascular cerebral e a insuficiência cardíaca.
  • Diferença chave: O flutter é um ritmo regular, enquanto que a fibrilhação é irregular.
• Taquicardia supraventricular paroxística: tipo de taquicardia supraventricular caracterizada por complexos QRS estreitos e um ritmo cardíaco acelerado, tipicamente entre 150 e 240 batimentos por minuto.
• Taquicardia auricular multifocal: tipo de arritmia auricular caracterizada por uma frequência cardíaca rápida com pelo menos 3 ou mais morfologias da onda P. É chamada multifocal, visto que os sinais surgem de várias zonas das aurículas, que não do nó sinusal.
• Contrações auriculares prematuras: batimentos ectópicos frequentes, gerados a partir de focos nas aurículas, que desencadeiam batimentos cardíacos prematuros.