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Fibrilhação Auricular

A fibrilhação auricular (FA) é uma taquiarritmia supraventricular, sendo o tipo mais comum de arritmia. É causada por contrações auriculares rápidas e descontroladas, com uma resposta ventricular descoordenada. Existem muitas patologias que podem causar FA, habitualmente incluem lesão cardíaca (por exemplo, doença arterial coronária, enfarte do miocárdio prévio). O diagnóstico é confirmado por um eletrocardiograma, que mostrará um batimento cardíaco “irregularmente irregular”, sem ondas P identificáveis e com complexos QRS estreitos. A FA aumenta o risco de eventos tromboembólicos. O tratamento baseia-se principalmente no controlo da frequência e do ritmo ventricular, que pode ser conseguido farmacologicamente e/ou através de cardioversão. A hipocoagulação deve ser instituída se o doente apresentar um risco significativo de eventos tromboembólicos.

Última atualização: Jun 10, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

  • Arritmia cardíaca mais comum
  • A incidência aumenta com a idade
  • 70% dos doentes com fibrilhação auricular (FA) têm > 65 anos
  • Mais comum em homens (mas, se afetadas, as mulheres são mais propensas a ser sintomáticas e a desenvolver complicações)
  • Mais comum em caucasianos do que afro-americanos, hispânicos e asiáticos

Fatores de risco gerais para doença cardiovascular

  • Idade avançada
  • Hipertensão arterial
  • Diabetes mellitus
  • Tabagismo
  • Obesidade
  • Apneia do sono

Fatores de risco para FA

  • Geralmente associada a uma doença cardíaca subjacente
  • As doenças crónicas mais comummente associadas são a doença cardíaca hipertensiva e a doença coronária.
  • 15 a 30% dos casos são idiopáticos ou não estão associados a nenhum fator de risco conhecido
Fatores de risco cardíacos Fatores de risco não cardíacos
  • Enfarte agudo do miocárdio
  • Doença arterial coronária
  • Insuficiência cardíaca congestiva
  • Cardiomiopatia (especificamente hipertrófica)
  • Outras arritmias
  • Valvulopatia
  • Doença cardíaca congénita
  • Miocardite
  • Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)
  • Distúrbios eletrolíticos (por exemplo, hipocalemia)
  • Fármacos (por exemplo, teofilina, adenosina, digoxina)
  • Cirurgia (por exemplo, cirurgia de revascularização do miocárdio, reparação valvular)
  • Hipertiroidismo
  • Hipotermia
  • Causas pulmonares: doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), embolia pulmonar
  • Doença renal crónica
  • Estimulação simpática excessiva:
    • Feocromocitoma
    • Cocaína ou anfetaminas
    • Sépsis
  • Uso pesado de álcool (por exemplo, síndrome do coração de férias)
  • Síndrome metabólica
Mnemónica: Etiologia da FA aguda = PIRATES
P Doenças Pulmonares:
  • Apneia Obstrutiva do Sono
  • Embolia pulmonar
  • DPOC
  • Pneumonia
I
  • Isquemia (DAC)
  • Infarte” (EAM)
R
  • Cardiopatia Reumática
  • Regurgitação mitral
A
  • Anemia
  • Mixoma Auricular
  • Álcool
T
  • Tirotoxicose
  • Toxinas
E
  • Etanol
  • Eletrólitos
  • Endocardite
S
  • Sépsis
  • Síndrome do seio doente

Fisiopatologia e Classificação

Fisiopatologia

  • A FA é causada por uma condução elétrica de reentrada.
  • As vias de reentrada podem dever-se a:
    • Tecido fibrosado
    • Dilatação auricular (por exemplo, defeito congénito ou pós-EAM)
    • Vias acessórias anormais (por exemplo, síndrome de WPW)
  • O foco ectópico mais comum (disparo auricular rápido que desencadeia a FA) são as veias pulmonares.
Fenômenos reentrantes

Fisiopatologia das vias de reentrada

  1. Um foco ectópico inicia um potencial de ação cardíaco, que viaja na forma de uma onda de condução unidirecional. Se uma barreira de condução estiver presente (por exemplo, tecido cardíaco danificado por isquemia), a onda viajará em torno dela.
  2. No tecido saudável, a onda encontrará o tecido refratário ao completar o circuito.
  3. Se o período refratário for menor que o tempo que a onda leva para completar o circuito, pode ocorrer reentrada.
  4. Se a barreira de condução se tornar grande o suficiente, a onda de condução irá encontrar o tecido repolarizado e poderá ocorrer reentrada.
  5. Se a onda conduzida for desacelerada por uma secção danificada do tecido auricular, pode ocorrer reentrada.
Imagem deLecturio.
  • Frequência cardíaca:
    • Frequência auricular > 300/min
    • Alguns batimentos são modulados de forma irregular pelo nó auriculoventricular (AV)
    • Frequência ventricular = 90-170/min
  • Efeitos:
    • Remodeling auricular: os impulsos e contrações irregulares levam à dilatação progressiva e fibrose das aurículas → maior risco de FA → ciclo vicioso da patologia
    • Contratilidade assíncrona → as aurículas perdem a função sistólica
    • Contrações auriculares rápidas e descontroladas (> 300/min) → passagem mais lenta pelo nó AV → contrações ventriculares descoordenadas (90–170/min) → taquicardia
    • Débito cardíaco diminuído → estase sanguínea → promove o tromboembolismo
    • Débito cardíaco diminuído → insuficiência cardíaca

Classificação

  • Paroxística: FA que começa espontaneamente e termina também de forma espontânea ou após intervenção, dentro de 7 dias do início; os episódios podem ocorrer com frequência variável
  • Persistente: FA que não termina em 7 dias, requer cardioversão farmacológica ou elétrica para terminar
  • Persistente de longa data: FA que dura mais de 12 meses
  • Permanente: FA que não responde ao tratamento; doente e médico decidem não tentar novamente uma estratégia de controlo de ritmo
  • Isolada: FA paroxística, persistente ou permanente sem doença cardíaca estrutural, tipicamente em pessoas < 60 anos, apresenta um menor risco de complicações → os doentes têm uma pontuação CHA2DS2-VASc de “0”
  • Secundária: devida a uma patologia subjacente, na qual o tratamento se foca para resolver a FA
  • Subclínica: FA em indivíduos assintomáticos sem diagnóstico prévio de FA, frequentemente encontrada no contexto de dispositivos implantáveis de monitorização cardíaca.

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Apresentação Clínica

  • A FA é frequentemente assintomática.
  • Se os doentes apresentarem sintomas, estes habitualmente são inespecíficos e variáveis.
    • Palpitações
    • Taquicardia
    • Dor torácica
    • Fadiga
    • Dispneia
    • Síncope
    • Confusão
    • Dispneia ligeira
    • Evento tromboembólico
  • Se os sintomas forem atípicos → pesquisar sinais da doença subjacente (por exemplo, exoftalmia no hipertiroidismo, sopro no caso de defeito valvular)
  • Complicações da FA de longa duração:
    • Sinais de insuficiência cardíaca (edema pulmonar, ortopneia, dispneia paroxística noturna, dispneia em repouso, edema depressível, S3, S4)
    • Sinais de embolização (AVC/acidente isquémico transitório [AIT] apresentando-se com défices neurológicos focais, como parésia, perda de visão ou enfarte renal, esplénico ou intestinal)

Diagnóstico

Eletrocardiograma (ECG): confirma o diagnóstico

  • Irregularmente irregular (patognomónico)
  • Os intervalos RR não seguem um padrão repetitivo
  • Sem ondas P identificáveis
  • Complexos QRS estreitos (< 0,12 segundos)

Ecocardiograma: utilizado para identificar a etiologia e eventuais complicações, não para o diagnóstico.

  • Ecocardiograma transtorácico (ETT)
    • Usado para avaliar a função cardíaca
    • Descarta ou confirma doença cardíaca estrutural (por exemplo, estenose valvular)
  • Ecocardiograma Transesofágico (ETE)
    • Descarta ou confirma a doença cardíaca estrutural
    • Indicado se a FA dura há > 48 horas ou se a duração for desconhecida
    • Indicado se estiver a planear cardioversão em doentes que não fizeram terapêutica de hipocoagulação durante pelo menos 3 semanas
    • Usado para detetar trombos na aurícula esquerda ou no apêndice auricular esquerdo.

Outros testes para descartar doenças subjacentes:

  • Enzimas cardíacas → enfarte agudo do miocárdio
  • BNP → insuficiência cardíaca
  • TSH/fT4 → hipertiroidismo
  • Hemograma → infeção/sépsis
  • BUN, creatinina → função renal
  • Angiografia pulmonar por TC → tromboembolismo pulmonar
  • Eletrólitos (potássio, cálcio ou magnésio) → desequilíbrios eletrolíticos
  • Rastreio toxicológico na urina → cocaína, anfetaminas, digoxina ou álcool
  • Prova de esforço → doença cardíaca isquémica, também orienta a farmacoterapia

Tratamento

Algoritmo para o manejo da fibrilação atrial

Algoritmo de abordagem da fibrilhação auricular

Imagem de Lecturio.

A abordagem da FA consiste em:

  • Avaliação do estado hemodinâmico
  • Controlo de frequência OU controlo de ritmo
  • Terapêutica hipocoagulante
  • Tratamento da causa subjacente

Considerações Especiais:

  • FA recém-identificada < 24-48 horas → cardioversão elétrica (sem hipocoagulação)
  • Se síndrome de WPW concomitante → procainamida IV ou amiodarona IV (não utilizar bloqueadores do nó AV)
  • Terapia de ablação de vias ou focos nas veias pulmonares (tratamento a longo prazo)
  • Utilizar heparina apenas se existir atualmente um coágulo na aurícula.
Princípios da abordagem da FA
Estado hemodinâmico
  • FA hemodinamicamente instável → cardioversão imediata
  • FA hemodinamicamente estável → controlo de frequência com betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio (BCC)
Controlo de frequência vs. controlo de ritmo Controlo de frequência
Indicação:
  • Doente idoso
  • FA de longa duração sem vias aberrantes
  • 1º: betabloqueadores ou BCC não dihidropiridínicos (diltiazem, verapamil)
  • 2º: digoxina/amiodarona (se refratário a betabloqueadores ou BCC ou com insuficiência cardíaca)
Controlo de ritmo
Indicação:
  • Início recente
  • Doente jovem
  • Sintomático
  • Cardioversão elétrica (com protocolo de hipocoagulação adequado)
  • Cardioversão farmacológica (por exemplo, flecainida, propafenona)
  • Ablação cirúrgica ou por cateter
Hipocoagulação Varfarina, novos anticoagulantes orais (NOAC) Indicação:
  • FA não valvular (CHA2DS2-VASc ≥ 1)
  • Em todas as causas valvulares
Aspirina (terapêutica anti-plaquetária) Indicação:
  • CHA2DS2-VASc <1
  • Com doença arterial coronária
Protocolo de cardioversão (elétrico ou farmacológico) 3 semanas antes e 4 semanas após a cardioversão
Tratar a causa subjacente Hipertensão, doença arterial coronária, valulopatia, doença pulmonar obstrutiva crónica, tirotoxicose, síndrome da disfunção do nó sinusal, etc.
Score de CHA2DS2-VASc: avalia o risco tromboembólico e o risco de acidente vascular cerebral em doentes com FA
C Insuficiência cardíaca congestiva 1
H Hipertensão arterial 1
A Idade (≥ 75 anos) 2
D Diabetes mellitus 1
S AVC, AIT ou tromboembolismo 2
V Doença vascular 1
A Idade 65-74 anos 1
Sc Categoria de sexo (feminino) 1
Scores de 1, 3, 5 e ≥ 6 apresentam um risco anual de AVC de aproximadamente 1%, 3%, 7% e > 9%, respetivamente.

Diagnóstico Diferencial

As seguintes patologias são diagnósticos diferenciais de FA:

  • Flutter auricular: ritmo cardíaco irregular das aurículas. É classificado como taquicardia supraventricular. Os sintomas incluem palpitações. As complicações incluem o risco aumentado de acidente vascular cerebral e a insuficiência cardíaca congestiva.
    • Diferença chave: O flutter é um ritmo regular, enquanto que a fibrilhação é irregular.
  • Taquicardia supraventricular paroxística: tipo de taquicardia supraventricular caracterizada por complexos QRS estreitos e um ritmo cardíaco acelerado, tipicamente entre 150 e 240 batimentos por minuto.
  • Taquicardia auricular multifocal: tipo de arritmia auricular caracterizada por uma frequência cardíaca rápida com pelo menos 3 ou mais morfologias da onda P. É chamada multifocal, visto que os sinais surgem de várias zonas das aurículas, que não do nó sinusal.
  • Contrações auriculares prematuras: batimentos ectópicos frequentes, gerados a partir de focos nas aurículas, que desencadeiam batimentos cardíacos prematuros.

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