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Fibrilación Auricular

La fibrilación auricular es una taquiarritmia supraventricular y el tipo de arritmia más común. Está causada por contracciones auriculares rápidas e incontroladas y respuestas ventriculares descoordinadas. Hay muchas afecciones que pueden causar fibrilación auricular, generalmente daños en el corazón (por ejemplo, enfermedad arterial coronaria, infarto de miocardio previo). El diagnóstico se confirma mediante un electrocardiograma que mostrará un latido «irregular» sin ondas P definidas y complejos QRS estrechos. La fibrilación auricular aumenta el riesgo de eventos tromboembólicos. El tratamiento se basa principalmente en el control de la frecuencia y el ritmo ventricular, que puede lograrse mediante medicamentos y/o cardioversión. Se administra anticoagulación si el paciente tiene un riesgo significativo de sufrir eventos tromboembólicos.

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Índice de contenidos

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Epidemiología y Etiología

Epidemiología

  • Forma más común de arritmia cardíaca
  • Su incidencia aumenta con la edad
  • El 70% de los pacientes con fibrilación auricular tienen más de 65 años
  • Más común en los hombres (pero si se ven afectadas, las mujeres tienen más probabilidades de ser sintomáticas y desarrollar complicaciones)
  • Más común en caucásicos que en afroamericanos, hispanos y asiáticos

Factores de riesgo generales de enfermedad cardiovascular

  • Edad avanzada
  • Hipertensión
  • Diabetes mellitus
  • Tabaquismo
  • Obesidad
  • Apnea del sueño

Factores de riesgo de fibrilación auricular

  • Suele asociarse a alguna enfermedad cardíaca subyacente
  • Las asociaciones de enfermedades crónicas más comunes son la cardiopatía hipertensiva y la cardiopatía coronaria
  • 15%–30% de los casos son idiopáticos o no están asociados a ningún factor de riesgo conocido
Factores de riesgo cardíacos Factores de riesgo no cardíacos
  • Infarto de miocardio
  • Enfermedad arterial coronaria
  • Insuficiencia cardíaca congestiva
  • Miocardiopatía (específicamente hipertrófica)
  • Otras arritmias
  • Valvulopatía
  • Cardiopatía congénita
  • Miocarditis
  • Síndrome de Wolff-Parkinson-White
  • Alteraciones electrolíticas (por ejemplo, hipopotasemia)
  • Medicamentos (por ejemplo, teofilina, adenosina, digoxina)
  • Cirugía (por ejemplo, injerto de derivación arterial coronaria, reparación valvular)
  • Hipertiroidismo
  • Hipotermia
  • Causas pulmonares: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, embolia pulmonar
  • Enfermedad renal crónica
  • Exceso de estimulación simpática:
    • Feocromocitoma
    • Cocaína o anfetaminas
    • Sepsis
  • Consumo excesivo de alcohol (por ejemplo, síndrome del corazón en vacaciones)
  • Síndrome metabólico
Mnemotecnia: etiología de la fibrilación auricular aguda = PIRATES
P Pulmonary diseases (enfermedades pulmonares):
  • Obstructive sleep apnea (apnea obstructiva del sueño)
  • Pulmonary embolism (embolismo pulmonar)
  • COPD (enfermedad pulmonar obstructiva crónica)
  • Pneumonia (neumonía)
I
  • Ischemia (isquemia)
  • Infarction (infarto)
R
  • Rheumatic heart disease (cardiopatía reumática)
  • Mitral regurgitation (regurgitación mitral)
A
  • Anemia (anemia)
  • Atrial myxoma (mixoma auricular)
  • Alcohol (alcohol)
T
  • Thyrotoxicosis (tirotoxicosis)
  • Toxins (toxinas)
E
  • Ethanol (etanol)
  • Electrolytes (electrolitos)
  • Endocarditis (endocarditis)
S
  • Sepsis (sepsis)
  • Sick sinus syndrome (síndrome del seno enfermo)

Fisiopatología y Clasificación

Fisiopatología

  • La fibrilación auricular está causada por la conducción eléctrica reentrante.
  • Las vías reentrantes pueden deberse a:
    • Tejido fibrosado
    • Dilatación auricular (por ejemplo, defecto congénito o post-infarto de miocardio)
    • Vías accesorias anormales (por ejemplo, síndrome de Wolff-Parkinson-White)
  • El lugar más común del disparo auricular rápido que desencadena la fibrilación auricular son las venas pulmonares.
Fenómenos de reentrada

Fisiopatología de las vías reentrantes

  1. Un foco ectópico inicia un potencial de acción cardíaco, que se desplaza en forma de una onda de conducción unidireccional. Si existe una barrera de conducción (por ejemplo, un tejido cardíaco dañado por la isquemia), la onda la rodeará.
  2. En el tejido sano, la onda conductora se encontrará con el tejido refractario al completar el circuito.
  3. Si el periodo refractario es más corto que el tiempo que tarda la onda en completar el circuito, puede producirse una conducción eléctrica reentrante.
  4. Si la barrera de conducción se hace lo suficientemente grande, la onda de conducción se encontrará con el tejido repolarizado y podrá producirse la reentrada.
  5. Si la onda de conducción se ralentiza por una sección dañada del tejido auricular, puede producirse una reentrada.
Imagen por Lecturio.
  • Ritmo cardíaco:
    • Frecuencia auricular > 300/min
    • Algunos latidos son modulados irregularmente por el nodo auriculoventricular
    • Frecuencia ventricular = 90-170/min
  • Efectos:
    • Remodelación auricular: los impulsos y contracciones irregulares conducen a una dilatación y fibrosis progresiva de las aurículas → mayor riesgo de fibrilación auricular → círculo vicioso de la patología
    • Contractilidad asincrónica → las aurículas pierden la función sistólica
    • Contracciones auriculares rápidas e incontroladas ( > 300/min) → paso más lento por el nodo auriculoventricular → contracciones ventriculares descoordinadas (90-170/min) → taquicardia
    • Disminución del gasto cardíaco → estasis de sangre → favorece el tromboembolismo
    • Disminución del gasto cardíaco → insuficiencia cardíaca

Clasificación

  • Paroxística: fibrilación auricular que se inicia espontáneamente y termina espontáneamente o con intervención en los 7 días siguientes a su aparición; los episodios pueden ocurrir con frecuencia variable
  • Persistente: fibrilación auricular que no desaparece en 7 días, requiere cardioversión farmacológica o eléctrica para detenerla
  • Persistente de larga duración: fibrilación auricular que ha durado más de 12 meses
  • Permanente: fibrilación auricular que no responde al tratamiento, el paciente y el médico deciden no seguir una estrategia de control del ritmo
  • Solitaria: fibrilación auricular paroxística, persistente o permanente sin cardiopatía estructural, normalmente en personas < 60 años, el menor riesgo de complicaciones → los pacientes tienen una puntuación CHA2DS2-VASc de «0»
  • Secundaria: debido a la condición subyacente, el tratamiento se centra en la condición subyacente para resolver la fibrilación auricular
  • Subclínica: fibrilación auricular en individuos asintomáticos sin un diagnóstico previo de fibrilación auricular, a menudo encontrada en el contexto de dispositivos de monitorización cardíaca implantables.

Presentación Clínica

  • La fibrilación auricular suele ser asintomática.
  • Si los pacientes experimentan síntomas, estos suelen ser inespecíficos y variables.
    • Palpitaciones
    • Taquicardia
    • Dolor precordial
    • Fatiga
    • Disnea
    • Síncope
    • Confusión
    • Disnea leve
    • Evento embólico
  • Si los síntomas son atípicos → observar los signos del trastorno subyacente (por ejemplo, exoftalmos en el hipertiroidismo, soplo en el caso de un defecto valvular)
  • Complicaciones de la fibrilación auricular de larga duración:
    • Signos de insuficiencia cardíaca (edema pulmonar, ortopnea, disnea paroxística nocturna, disnea en reposo, edema con fóvea, S3, S4)
    • Signos de embolización (accidente cerebrovascular/accidente cerebrovascular isquémico transitorio [TIA] que presenta déficits neurológicos focales como paresia, pérdida de visión o infarto renal, esplénico o intestinal)

Diagnóstico

Electrocardiograma: confirma el diagnóstico

  • Irregularidad (patognomónica)
  • Los intervalos RR no siguen un patrón repetitivo
  • No hay ondas P distintivas
  • Complejos QRS estrechos (< 0,12 segundos)

Ecocardiograma: se utiliza para identificar la etiología y las complicaciones, no para el diagnóstico

  • Ecocardiograma transtorácico
    • Se utiliza para evaluar la función cardíaca
    • Descarta o confirma una enfermedad cardíaca estructural (por ejemplo, estenosis valvular)
  • Ecocardiograma transesofágico
    • Descarta o confirma la enfermedad cardíaca estructural
    • Indicado si la fibrilación auricular ha durado más de 48 horas o si se desconoce su duración
    • Indicado si se planifica una cardioversión en pacientes que no han recibido tratamiento anticoagulante durante al menos 3 semanas
    • Se utiliza para detectar trombos dentro de la aurícula izquierda o de la orejuela izquierda

Otras pruebas para descartar afecciones subyacentes:

  • Enzimas cardíacas → infarto de miocardio
  • BNP → insuficiencia cardíaca
  • TSH/fT4 → hipertiroidismo
  • Hemograma → infección/sepsis
  • BUN, creatinina → función renal
  • Angiografía pulmonar por tomografía computarizada → embolia pulmonar
  • Electrolitos (potasio, calcio o magnesio) → desequilibrios electrolíticos.
  • Examen toxicológico en orina → cocaína, anfetaminas, digoxina o alcohol
  • Prueba de esfuerzo → cardiopatía isquémica, también orienta la farmacoterapia

Tratamiento

Algoritmo para el tratamiento de la fibrilación auricular

Algoritmo para el tratamiento de la fibrilación auricular

Imagen por Lecturio.

El tratamiento de la fibrilación auricular consiste en lo siguiente:

  • Determinación del estado hemodinámico
  • Control de la frecuencia o control del ritmo
  • Terapia anticoagulante
  • Tratamiento de la causa subyacente

Consideraciones especiales:

  • Fibrilación auricular recién descubierta < 24-48 horas → cardioversión eléctrica (sin anticoagulación)
  • Si síndrome de Wolff-Parkinson-White concurrente → procainamida intravenosa o amiodarona intravenosa (no bloqueadores nodales)
  • Terapia ablativa para tractos o focos venosos pulmonares (tratamiento a largo plazo)
  • Utilice la heparina solo si hay un coágulo presente en la aurícula.
Principios del tratamiento de la fibrilación auricular
Estado hemodinámico
  • Fibrilación auricular hemodinámicamente inestable → cardioversión inmediata
  • Fibrilación auricular hemodinámicamente estable → control de la frecuencia con betabloqueadores o antagonistas del calcio
Control de la frecuencia frente a control del ritmo Control de la frecuencia
Indicación:
  • Paciente de edad avanzada
  • Fibrilación auricular de larga duración sin vías aberrantes
  • 1ero: betabloqueadores o antagonistas del calcio no dihidropiridínicos (diltiazem, verapamilo)
  • 2do: digoxina/amiodarona (refractario a betabloqueadores o antagonistas del calcio o con insuficiencia cardíaca)
Control del ritmo
Indicación:
  • Inicio reciente
  • Paciente joven
  • Sintomático
  • Cardioversión eléctrica (con protocolo de anticoagulación adecuado)
  • Cardioversión farmacológica (por ejemplo, flecainida, propafenona)
  • Ablación quirúrgica o por catéter
Anticoagulación Warfarina, nuevos anticoagulantes orales Indicación:
  • Fibrilación auricular no valvular (CHA2DS2-VASc ≥ 1)
  • En todas las causas valvulares
Aspirina Indicación:
  • CHA2DS2-VASc <1
  • Con enfermedad arterial coronaria
Protocolo de cardioversión (eléctrica o farmacológica) 3 semanas antes y 4 semanas después de la cardioversión
Tratar la causa subyacente Hipertensión, arteriopatía coronaria, valvulopatía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tirotoxicosis, síndrome del seno enfermo, etc.
Puntuación CHA2DS2-VASc: evalúa el riesgo tromboembólico y el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular
C Congestive heart failure (insuficiencia cardíaca congestiva) 1
H Hypertension (hipertensión) 1
A Age (≥ 75 years) (edad ≥ 75 años) 2
D Diabetes mellitus (diabetes mellitus) 1
S Stroke, TIA, or thromboembolism (accidente cerebrovascular, accidente cerebrovascular isquémico transitorio o tromboembolismo) 2
V Vascular disease (enfermedad vascular) 1
A Age 65–74 years (edad 65-74 años) 1
Sc Sex category (female) (sexo femenino) 1
Las puntuaciones de 1, 3, 5 y ≥ 6 conllevan un riesgo anual de accidente cerebrovascular de aproximadamente el 1%, 3%, 7% y > 9%, respectivamente.

Diagnóstico Diferencial

Las siguientes condiciones son diagnósticos diferenciales para la fibrilación auricular:

  • Flutter auricular: ritmo cardíaco irregular de las aurículas. Se clasifica como taquicardia supraventricular. Los síntomas incluyen palpitaciones. Las complicaciones incluyen un mayor riesgo de accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca congestiva.
    • Diferencia clave: el flutter auricular es un ritmo regular mientras que la fibrilación auricular es irregular.
  • Taquicardia supraventricular paroxística: un tipo de taquicardia supraventricular caracterizada por complejos QRS estrechos y un ritmo cardíaco rápido, normalmente entre 150 y 240 latidos por minuto
  • Taquicardia auricular multifocal: tipo de arritmia auricular caracterizada por una frecuencia cardíaca rápida con al menos 3 o más morfologías de onda P. Se denomina multifocal porque las señales proceden de varias zonas de las aurículas distintas del nodo sinusal.
  • Contracciones auriculares prematuras: latidos ectópicos comunes generados a partir de focos en las aurículas, que desencadenan latidos prematuros

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