Espondilite Anquilosante

Descrição Geral

Definição

A Espondilite Anquilosante (EA) é uma espondiloartropatia seronegativa caracterizada por inflamação crónica e indolente do esqueleto axial Axial Computed Tomography (CT).

Mnemónica

Use a mnemónica “PAIR” para lembrar as artropatias seronegativas:

• P– Psoriatic arthritis Psoriatic Arthritis A type of inflammatory arthritis associated with psoriasis, often involving the axial joints and the peripheral terminal interphalangeal joints. It is characterized by the presence of hla-b27-associated spondyloarthropathy, and the absence of rheumatoid factor. Psoriasis (Artrite psoriática)
• A– Ankylosing spondylitis Ankylosing spondylitis Ankylosing spondylitis (also known as Bechterew’s disease or Marie-Strümpell disease) is a seronegative spondyloarthropathy characterized by chronic and indolent inflammation of the axial skeleton. Severe disease can lead to fusion and rigidity of the spine. Ankylosing Spondylitis (Espondilite anquilosante)
• I– Inflammatory bowel disease–associated arthritis Arthritis Acute or chronic inflammation of joints. Osteoarthritis (Doença inflamatória intestinal associada a artrite)
• R– Reactive arthritis Arthritis Acute or chronic inflammation of joints. Osteoarthritis (Artrite reativa)

Epidemiologia

• Incidência: 0,4—14 por 100.000 pessoas por ano
• Prevalência mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome elevada nos países do norte da Europa
• Idade de início: 20-30 anos
• 3 vezes mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum no sexo masculino
• 10-20 vezes mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em familiares de 1º grau daqueles com Espondilite Anquilosante

Etiologia

• Não se conhece uma causa exata
• Existe uma forte associação com o HLA-B27
• Possíveis precipitantes:
  • Infeção por Klebsiella Klebsiella Klebsiella are encapsulated gram-negative, lactose-fermenting bacilli. They form pink colonies on MacConkey agar due to lactose fermentation. The main virulence factor is a polysaccharide capsule. Klebsiella pneumoniae is the most important pathogenic species. Klebsiella
  • Traumatismo

Fisiopatologia

Mecanismo de inflamação proposto

• A imunidade inata é ativada:
  • Possivelmente por microorganismos do trato gastrointestinal que invadem a circulação sistémica
  • Devido à rutura da barreira da mucosa intestinal
• São libertadas citoquinas e interleucinas ( ILs ILs Interleukins are a type of cytokines (signaling proteins) that communicate messages between different parts of the immune system. The majority of interleukins are synthesized by helper CD4 T lymphocytes along with other cells such as monocytes, macrophages, and endothelial cells. Interleukins):
  • IL-17 e IL-23
  • Fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa, pela sigla em inglês)
  • Fator de crescimento transformador beta (TGF-beta, pela sigla em inglês)
• Desenvolvimento de entesite (inflamação no local de inserção do ligamento ou tendão no osso):
  • Os pequenos traumatismos causados pelo ‘stress’ mecânico podem tornar as enteses suscetíveis à inflamação.
  • As articulações estão infiltradas por macrófagos e células T CD4 e CD8.
  • Principais articulações envolvidas:
    • Articulações Sacroilíacas (SI)
    • Articulações paravertebrais

Alterações no esqueleto axial Axial Computed Tomography (CT)

• Inflamação crónica dos ligamentos e do anel fibroso do disco intervertebral → erosão do osso e destruição dos tecidos articulares
• Erosão → regeneração da cartilagem → fibrose e ossificação → formação de sindesmófitos
• Os sindesmófitos criam uma ponte entre si → fusão vertebral

Apresentação Clínica

Manifestações articulares

• Dor:
  • Lombar e cervical
  • Progressiva
  • Frequentemente noturna
  • Intensidade variável
  • Presente há > 3 meses
• Espasmo dos músculos paraespinhais
• Rigidez matinal:
  • Melhora com a atividade ou exercício
  • Piora com o repouso
• Diminuição da amplitude de movimento da coluna vertebral
• Oligoartrite (50% dos doentes):
  • Envolvimento assimétrico de ≤ 4 articulações periféricas
  • Dor, calor Calor Inflammation, tumefação e rigidez

Manifestações extra-articulares

• Gerais:
  • Astenia
  • Fraqueza
  • Febre baixa
  • Anorexia Anorexia The lack or loss of appetite accompanied by an aversion to food and the inability to eat. It is the defining characteristic of the disorder anorexia nervosa. Anorexia Nervosa
  • Perda ponderal
• Periarticulares:
  • Entesites
    • Fascite plantar
    • Articulações costocondrais
  • Tendinites
    • Aquiles
    • Rotuliana
  • Dactilite (dedos em salsicha)
• Oculares:
  • Uveíte anterior
  • Conjuntivite
• Cardíacas:
  • Aortite
  • Insuficiência valvular aórtica
  • Defeitos de condução
    • Devido à fibrose do sistema de condução
    • Podem surgir vários graus de bloqueio auriculoventricular.
  • Pericardite
• Pulmonares
  • Doença pulmonar restritiva
  • Fibrose apical não associada à tuberculose
    • Pode resultar em cavitação
    • Infeções bacterianas ou fúngicas ( Aspergillus Aspergillus A genus of mitosporic fungi containing about 100 species and eleven different teleomorphs in the family trichocomaceae. Echinocandins) secundárias
• Cutâneas:
  • Psoríase
  • Úlceras orais indolores
• Gastrointestinais:
  • Inflamação assintomática do íleo e do cólon
  • Doença inflamatória intestinal
• Renais:
  • Nefropatia por Imunoglobulina A ( IgA IgA Represents 15-20% of the human serum immunoglobulins, mostly as the 4-chain polymer in humans or dimer in other mammals. Secretory iga is the main immunoglobulin in secretions. Immunoglobulins: Types and Functions)
  • Amiloidose renal
• Geniturinárias: prostatite
• Neurológicas:
  • Radiculite
  • Síndrome da cauda equina Cauda Equina The lower part of the spinal cord consisting of the lumbar, sacral, and coccygeal nerve roots. Spinal Cord Injuries

Exame objetivo

• Coluna:
  • Coluna cervical e torácica superior:
    • Cifose torácica acentuada
    • Posição inclinada com flexão frontal Frontal The bone that forms the frontal aspect of the skull. Its flat part forms the forehead, articulating inferiorly with the nasal bone and the cheek bone on each side of the face. Skull: Anatomy (quando fundida)
    • Distância entre o queixo e o esterno, com a cabeça em flexão, > 2 cm
  • Coluna lombar:
    • Diminuição da amplitude de movimento (teste de Schober)
    • Perda da lordose lombar
• Articulações Sacroilíacas:
  • Dor localizada
  • Sinal de Mennell
  • Teste FABER — Flexão, abdução e rotação externa (do inglês Flexion, Abduction, and External Rotation)
• Dor nos seguintes locais:
  • Inserção do tendão de aquiles
  • Inserção da fáscia plantar no calcâneo ou nas cabeças dos metatarsos
  • Base da cabeça do 5º metatarso
  • Tuberosidade tibial
  • Polos superior e inferior da rótula
  • Crista ilíaca
• Redução da expansão torácica (< 4 cm) em inspiração profunda

Diagnóstico

Testes Testes Gonadal Hormones do exame objetivo

• Teste de Schober:
  • Avalia a limitação de mobilidade da coluna lombar
  • Procedimento:
    • Coloque uma marca 5 cm abaixo e 10 cm acima do processo espinhoso de L5.
    • O doente deve tocar nos dedos dos pés.
    • Caso a distância não aumente > 5 cm significa que o doente tem uma flexão lombar reduzida.
• Teste FABER:
  • Também conhecido como teste de Patrick
  • Teste inespecífico que deteta disfunção das articulações sacroíliacas
  • Procedimento:
    • A perna do doente é fletida na anca ANCA Group of systemic vasculitis with a strong association with anca. The disorders are characterized by necrotizing inflammation of small and medium size vessels, with little or no immune-complex deposits in vessel walls. Rapidly Progressive Glomerulonephritis, abduzida e colocada numa posição em forma de 4.
    • É aplicada força no joelho ipsilateral.
    • O teste é considerado positivo se reproduzir dor na articulação sacroilíaca ipsilateral.
• Sinal de Mennell:
  • Ajuda a determinar se a dor tem origem na anca ANCA Group of systemic vasculitis with a strong association with anca. The disorders are characterized by necrotizing inflammation of small and medium size vessels, with little or no immune-complex deposits in vessel walls. Rapidly Progressive Glomerulonephritis, coluna lombar ou articulação sacroilíaca
  • Procedimento:
    • Realizado com o doente em decúbito ventral
    • É feita a hiperextensão passiva da coxa
    • Este procedimento provoca dor na articulação sacroilíaca, anca ANCA Group of systemic vasculitis with a strong association with anca. The disorders are characterized by necrotizing inflammation of small and medium size vessels, with little or no immune-complex deposits in vessel walls. Rapidly Progressive Glomerulonephritis ou coluna lombar, dependendo do local onde o médico fixa a articulação.
• Ângulo vertical queixo-sobrancelha ( CBVA CBVA Ankylosing Spondylitis, pela sigla em inglês)
  • Avalia a deformidade em cifose
  • Procedimento:
    • Avalia o ângulo formado entre uma linha vertical e uma linha que liga o queixo às sobrancelhas com o doente em pé.
    • Qualquer grau maior que zero é anormal.
      

Imagiologia

• Radiografia:
  • Diagnostica e avalia a gravidade da doença
  • Deve ser realizada em todos os doentes com suspeita de EA
  • Sacroileíte bilateral:
    • Erosões subcondrais (“pseudo-ampliação” da articulação SI)
    • Esclerose subcondral
    • Estreitamento da articulação SI
    • Fusão da articulação SI (fase final)
  • Achados na coluna:
    • Pequenas erosões com esclerose reativa
    • Vértebras em forma de quadrado
    • Calcificação dos ligamentos
    • Sindesmófitos em evolução
    • Fusão dos sindesmófitos (“coluna em bambu”)
• Ressonância Magnética (RM):
  • Auxilia no diagnóstico precoce
  • Pode revelar alterações inflamatórias não visualizadas nas radiografias

Estudo analítico

• Inespecífico
• ↑ PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR)
• ↑ Velocidade de Sedimentação (VS)
• Fosfatase alcalina ligeiramente ↑
• Fator Reumatoide (FR) negativo
• ANA negativo
• Teste genético para o HLA-B27:
  • Pode ser considerado caso a avaliação clínica e radiografica sejam inconclusivas.
  • Positivo em cerca de 90% dos caucasianos com EA
  • Não é necessário para o diagnóstico

Tratamento e Complicações

O tratamento requer uma abordagem multidisciplinar para diminuir a dor, aumentar a amplitude dos movimentos, diminuir a inflamação e melhorar a qualidade de vida.

Medidas conservadoras

• Alterações do estilo de vida:
  • Insistir na cessação tabágica.
  • Incentivar a atividade física regular Regular Insulin.
• Fisioterapia:
  • Essencial para manter a mobilidade
  • Exercícios para:
    • Mobilização das articulações vertebrais e estabilidade muscular
    • Manutenção de uma postura adequada e da amplitude do movimento
• Rastreio de depressão e ansiedade
• Suporte psicossocial

Tratamento médico

• Tratamento inicial:
  • Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
  • 70% dos doentes apresentam melhoria clínica.
• 2.ª linha:
  • Inibidores do TNF TNF Tumor necrosis factor (TNF) is a major cytokine, released primarily by macrophages in response to stimuli. The presence of microbial products and dead cells and injury are among the stimulating factors. This protein belongs to the TNF superfamily, a group of ligands and receptors performing functions in inflammatory response, morphogenesis, and cell proliferation. Tumor Necrosis Factor (TNF)
    • Etanercept Etanercept A recombinant version of soluble human tnf receptor fused to an IgG Fc fragment that binds specifically to tumor necrosis factor and inhibits its binding with endogenous tnf receptors. It prevents the inflammatory effect of tnf and is used to treat rheumatoid arthritis; psoriatic arthritis and ankylosing spondylitis. Immunosuppressants, adalimumab Adalimumab A humanized monoclonal antibody that binds specifically to tnf-alpha and blocks its interaction with endogenous tnf receptors to modulate inflammation. It is used in the treatment of rheumatoid arthritis; psoriatic arthritis; Crohn’s disease and ulcerative colitis. Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs), golimumab Golimumab Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs), infliximab Infliximab A chimeric monoclonal antibody to tnf-alpha that is used in the treatment of rheumatoid arthritis; ankylosing spondylitis; psoriatic arthritis and Crohn’s disease. Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs)
    • Utilizados em doentes com má resposta aos AINEs
  • Inibidores da IL-17
    • Secukinumab Secukinumab Immunosuppressants ou ixekizumab Ixekizumab Immunosuppressants
    • Alternativa aos inibidores do TNF TNF Tumor necrosis factor (TNF) is a major cytokine, released primarily by macrophages in response to stimuli. The presence of microbial products and dead cells and injury are among the stimulating factors. This protein belongs to the TNF superfamily, a group of ligands and receptors performing functions in inflammatory response, morphogenesis, and cell proliferation. Tumor Necrosis Factor (TNF)
  • Fármacos anti-reumáticos modificadores da doença ( DMARDs DMARDs Disease-modifying antirheumatic drugs are antiinflammatory medications used to manage rheumatoid arthritis. The medications slow, but do not cure, the progression of the disease. The medications are classified as either synthetic or biologic agents and each has unique mechanisms of action and side effects. Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs), pela sigla em inglês)
    • Sulfassalazina ou metotrexato
    • Utilizados na artrite periférica persistente
• 3.ª linha: inibidores das JAK (pela sigla em inglês) para doentes com resposta inadequada ou intolerância à terapia biológica.

Intervenções cirúrgicas

• Indicações:
  • Deformidades graves que resultem em incapacidade funcional
  • Dor severa que condicione diminuição da qualidade de vida
  • Fratura aguda
  • Défices neurológicos
• Opções:
  • Fusão vertebral
  • Osteotomia
  • Artroplastia total da anca ANCA Group of systemic vasculitis with a strong association with anca. The disorders are characterized by necrotizing inflammation of small and medium size vessels, with little or no immune-complex deposits in vessel walls. Rapidly Progressive Glomerulonephritis

Complicações

• Para além das manifestações da doença, os doentes podem desenvolver:
  • Osteoporose
    • A complicação mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequente
    • Predispõe ao desenvolvimento de fraturas
  • Fratura vertebral
    • A complicação mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome grave
    • As fraturas da coluna cervical podem levar à paralisia ou à morte.
  • Compromisso respiratório
• Efeitos negativos na qualidade de vida do doente:
  • Distúrbios do sono
  • Incapacidade
  • Diminuição da saúde psicológica (depressão)

Prognóstico

• A espondilite anquilosante é uma doença crónica.
• A maioria dos doentes mantém funcionalidade completa.
• Indicadores de mau prognóstico:
  • Início em idade mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome jovem
  • Artrite periférica
  • ↑ Marcadores inflamatórios
  • Má resposta aos AINEs
• A EA grave e prolongada associa-se ao ↑ do risco de mortalidade.

Diagnóstico Diferencial

• Estenose espinal lombar: estreitamento do canal lombar que resulta na compressão das raízes nervosas. Esta patologia é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequente em pacientes mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome velhos. Os doentes podem apresentar dor crónica na coluna, nádegas e coxas, que alivia com a flexão do tronco. Também são frequentes sinais e sintomas neurológicos, incluindo parestesias, fraqueza muscular e diminuição dos reflexos. O diagnóstico baseia-se na avaliação clínica e achados da ressonância magnética. O tratamento inclui fisioterapia, analgésicos e cirurgia nos casos graves.
• Artrite psoriática: espondiloartropatia seronegativa que ocorre em doentes com psoríase. É uma artrite inflamatória e assimétrica que envolve pequenas e grandes articulações, incluindo as articulações interfalângicas distais e sacroilíacas. Também podem ocorrer entesopatias e dactilite. O diagnóstico é clínico, sendo que se deve suspeitar desta patologia em doentes com psoríase. O tratamento inclui DMARDs DMARDs Disease-modifying antirheumatic drugs are antiinflammatory medications used to manage rheumatoid arthritis. The medications slow, but do not cure, the progression of the disease. The medications are classified as either synthetic or biologic agents and each has unique mechanisms of action and side effects. Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs) e agentes biológicos.
• Artrite reativa: espondiloartropatia seronegativa frequentemente precipitada por uma infeção gastrointestinal ou geniturinária. Os doentes podem apresentar artrite assimétrica, tipicamente nas extremidades inferiores. A artrite reativa pode estar associada a febre, tendinite, entesite, úlceras mucocutâneas e conjuntivite. O diagnóstico é clínico. O tratamento inclui AINEs, DMARDs DMARDs Disease-modifying antirheumatic drugs are antiinflammatory medications used to manage rheumatoid arthritis. The medications slow, but do not cure, the progression of the disease. The medications are classified as either synthetic or biologic agents and each has unique mechanisms of action and side effects. Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs) e o tratamento da infeção subjacente.
• Artrite Reumatoide ( AR AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation): doença autoimune seropositiva que resulta na inflamação e destruição das articulações. Esta artrite é tipicamente simétrica e os doentes têm frequentemente uma inflamação dolorosa nas articulações das mãos e dos pés (embora possam estar envolvidas quaisquer articulações periféricas). O esqueleto axial Axial Computed Tomography (CT) é menos frequentemente afetado. O diagnóstico é feito com resultados analíticos positivos para o FR e anticorpo antipeptídeo citrulinado (anti-CCP, pela sigla em inglês). O tratamento inclui AINEs, DMARDs DMARDs Disease-modifying antirheumatic drugs are antiinflammatory medications used to manage rheumatoid arthritis. The medications slow, but do not cure, the progression of the disease. The medications are classified as either synthetic or biologic agents and each has unique mechanisms of action and side effects. Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs), corticoides, fármacos imunossupressores, biológicos e inibidores do TNF TNF Tumor necrosis factor (TNF) is a major cytokine, released primarily by macrophages in response to stimuli. The presence of microbial products and dead cells and injury are among the stimulating factors. This protein belongs to the TNF superfamily, a group of ligands and receptors performing functions in inflammatory response, morphogenesis, and cell proliferation. Tumor Necrosis Factor (TNF).
• Fibromialgia: patologia não articular, com etiologia desconhecida, que causa dor generalizada, incluindo nos músculos, locais de inserção dos tendões (que podem simular entesites) e tecidos moles Moles Primary Skin Lesions. Os sintomas associados incluem fadiga, rigidez muscular, distúrbios cognitivos, depressão e ansiedade. O diagnóstico é baseado em critérios clínicos. Os exames de imagem e estudos laboratoriais não revelam alterações. O tratamento inclui exercício, analgésicos não opioides e estratégias para melhorar o sono e o ‘stress’.
• Hiperostose esquelética idiopática difusa: doença não inflamatória que causa ossificação dos ligamentos vertebrais e das enteses. Os doentes podem ser assintomáticos ou apresentarem dores progressivas nas costas e pescoço, com redução da amplitude do movimento (particularmente na coluna torácica). O diagnóstico é feito com exames de imagem que podem mostrar as alterações observadas na EA. No entanto, as articulações SI são normalmente poupadas e pode ocorrer envolvimento extra-axial da articulação. O tratamento inclui analgésicos e fisioterapia para o alívio da dor.