Dor: Tipos e Vias

Descrição Geral

Definições

• Dor:
  • De acordo com a International Association for the Study of Pain Pain An unpleasant sensation induced by noxious stimuli which are detected by nerve endings of nociceptive neurons. Pain: Types and Pathways (IASP), a dor é “uma experiência sensorial e emocional, desagradável, associada a dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de dano”.
  • Sofrimento ou angústia mental
• Nocicepção:
  • Estímulo nocivo (ou tóxico) ou estímulo que pode tornar-se nocivo com a exposição prolongada
  • Processo através do qual os recetores periféricos da dor transmitem ao SNC informações sobre o dano tecidual atual (ou potencial) como sendo dor
• Nociceptor Nociceptor Peripheral afferent neurons which are sensitive to injuries or pain, usually caused by extreme thermal exposures, mechanical forces, or other noxious stimuli. Their cell bodies reside in the dorsal root ganglia. Their peripheral terminals (nerve endings) innervate target tissues and transduce noxious stimuli via axons to the central nervous system. Pain: Types and Pathways: recetor no órgão-alvo que deteta alterações bioquímicas associadas a dano tecidual atual ou potencial
• Hiperalgesia: resposta exagerada a estímulos nocivos
• Alodinia: sensação de dor em resposta a um estímulo inócuo

Tipos de dor

• Dor fisiológica (aguda)
• Dor patológica (crónica)
• Nocicetiva:
  • Dor em resposta a estímulos reais ou potencialmente prejudiciais
  • Frequentemente descrita como dor localizada
  • Agravada pelo movimento
• Neuropática:
  • Lesão ou comprometimento do nervo, está associada à alodinia
  • Muitas vezes descrita como uma irradiação ou dor lancinante
  • Independente do movimento

Embriologia

• 7 semanas: desenvolvimento de terminações nervosas livres
• 18 semanas: respostas hormonais de stress à dor
• 23-30 semanas: projeções talâmicas no córtex somatossensitivo
• 26 semanas: reações hemodinâmicas e comportamentais a estímulos dolorosos

Função da dor

• Medida adaptativa para minimizar e evitar a ampliação dos danos teciduais
• Respostas evocadas:
  • Fuga do estímulo nocivo (e.g., reflexos espinhais)
  • Movimentos antecipatórios (e.g., movimento dos braços para proteger os olhos e o rosto, esbracejar antes de um impacto iminente)

Anatomia e Fisiologia das Vias da Dor

Fases

1. Transdução
2. Transmissão
3. Modulação
4. Perceção central

Processo de nocicepção

• Estímulos térmicos, mecânicos ou químicos de intensidade nociva entram em contacto com um tecido.
• O tecido lesionado liberta mediadores inflamatórios, incluindo:
  • Globulina
  • Proteínas cinases
  • Ácido araquidónico
  • Histamina
  • Fator de crescimento do nervo (NGF, pela sigla em inglês)
  • Substância P (SP)
  • Peptídeo relacionado com o gene Gene A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. Basic Terms of Genetics da calcitonina ( CGRP CGRP A 37-amino acid peptide derived from the calcitonin gene. It occurs as a result of alternative processing of mRNA from the calcitonin gene. The neuropeptide is widely distributed in the brain, gut, perivascular nerves, and other tissue. The peptide produces multiple biological effects and has both circulatory and neurotransmitter modes of action. In particular, it is a potent endogenous vasodilator. Gastrointestinal Neural and Hormonal Signaling, pela sigla em inglês)
• Estes mediadores estimulam os canais transdutores (semelhantes aos canais dependentes de voltagem) → estimulam os potenciais do recetor (transdução)
• Os potenciais dos recetores evocam potenciais de ação nas fibras nervosas sensitivas.
• Os potenciais de ação são transportados como sinais aferentes via fibras nervosas sensitivas, para os gânglios da raiz dorsal e para o corno dorsal da medula espinhal (transmissão).
• A partir daí, o sinal é transmitido pela medula espinhal até ao tronco cerebral e ao tálamo, onde pode ocorrer o processamento (modulação).
• O sinal chega, finalmente, ao córtex somatossensitivo (perceção central). A interpretação biopsicossocial da experiência dolorosa envolve também:
  • Amígdala: envolvida na resposta emocional e afetiva à dor e na modulação da dor
  • Hipotálamo: envolvido na resposta neuroendócrina da corticotropina à dor
  • Substância cinzenta periaquedutal: centro chave para a modulação da dor, envolvida em comportamentos de dor aversivos e defensivos
  • Gânglios da base: envolvidos nos aspetos cognitivos, afetivos e discriminativos (capacidade de localizar a aferência sensitiva) da perceção da dor
  • Córtex cerebral: local final de perceção da dor, potencial para ativação consciente de vias descendentes e modulação da dor

Modulação da dor

• Os sinais de dor são modulados (redução da transmissão de aferentes nociceptivos) por peptídeos opioides endógenos (e.g., endorfinas, dinorfinas, encefalinas) na:
  • Medula espinhal
  • Gânglios da raiz dorsal
  • Substância cinzenta periaquedutal do mesencéfalo (PAG, pela sigla em inglês)
• Este mecanismo ocorre nas vias “descendentes” (“inibitórias”).
• Mecanismos de ação dos peptídeos opioides endógenos:
  • Ativação dos recetores opioides mu, kappa e delta → diminuição do influxo pré-sináptico de Ca CA Condylomata acuminata are a clinical manifestation of genital HPV infection. Condylomata acuminata are described as raised, pearly, flesh-colored, papular, cauliflower-like lesions seen in the anogenital region that may cause itching, pain, or bleeding. Condylomata Acuminata (Genital Warts)²⁺ → diminuição da libertação de glutamato e SP
  • Aumento da condutância ao K⁺ nos neurónios do corno dorsal
• Outros moduladores incluem:
  • Norepinefrina (NE)
  • Glicina
  • GABA GABA The most common inhibitory neurotransmitter in the central nervous system. Receptors and Neurotransmitters of the CNS

Tipos de fibras nervosas aferentes

Fibras tipo A:

• Grandes e mielinizadas → de condução rápida
• A-alfa: recetores primários do fuso muscular e do órgão tendinoso de Golgi
• A-beta:
  • Axónio aferente com o maior diâmetro
  • Recetores secundários do fuso muscular que contribuem para mecanorrecetores cutâneos.
  • Percecionar o toque leve e/ou estímulos em movimento
• A-delta:
  • Terminações nervosas livres que conduzem estímulos relacionados com a pressão e temperatura.
  • Velocidade de condução de aproximadamente 20 m/s
• A-gama: neurónios motores que controlam a ativação intrínseca do fuso muscular.

Fibras tipo B:

• Fibras finamente mielinizadas de tamanho médio
• Responsáveis pelas informações autonómicas

Fibras tipo C:

• Fibras lentas de nocicetores não mielinizados
• Velocidade de condução de aproximadamente 2 m/s
• Respondem a combinações de estímulos térmicos, mecânicos e químicos

Lâminas de Rexed

• Mapa somatossensorial e motor Motor Neurons which send impulses peripherally to activate muscles or secretory cells. Nervous System: Histology organizado e disposto na medula espinhal (principalmente no corno dorsal) de cada segmento espinhal
• Os diferentes tipos de nervos sensitivos (e alguns motores, lâminas VI-IX) e as informações correspondentes que carregam são organizados de modo a realizarem sinapse em territórios específicos, no corno dorsal, conhecidos como lâminas.
• Existem 10 lâminas, designadas I–X:
  • Lâmina I: recebe e retransmite estímulos nocivos e térmicos
  • Lâmina II: recebe e retransmite estímulos físicos nocivos e não nocivos e está envolvida na modulação da dor
  • Lâmina III: recebe e retransmite estímulos físicos relacionados com o toque leve e proprioceção
  • Lâmina IV: recebe e retransmite estímulos físicos não nocivos
  • Lâmina V: recebe e retransmite estímulos nocivos e está envolvida na modulação da dor
  • Lâmina VI: recebe e transmite informações envolvidas nos reflexos espinhais e na proprioceção
  • Lâmina VII: recebe e transmite informações relacionadas à função visceral e estímulos nocivos
  • Lâmina VIII: recebe e retransmite informações relacionadas com a modulação do movimento voluntário
  • Lâmina IX: recebe e retransmite informações relacionadas com o controlo motor Motor Neurons which send impulses peripherally to activate muscles or secretory cells. Nervous System: Histology (contração muscular generalizada)
  • Lâmina X: localizada centralmente (comissura cinzenta central); onde os neurónios sensitivos e motores se cruzam antes de ascender/descer e onde ocorre algum grau de cross-talk interneuronal (modulação)
• Há também núcleos associados, que não se enquadram no âmbito desta discussão.
• Sob condições fisiológicas, a informação sensitiva e motora (e a modulação a esta associada) é transmitida dentro e entre as lâminas, de uma forma altamente organizada e previsível.
• Sob condições patológicas (e.g., aferências nociceptivas persistentes, dano neurológico), pode existir um rearranjo anormal de aferências sensitivas que contribuem para o desenvolvimento de sensibilização central e outras manifestações de dor crónica:
  • As aferências neuronais nociceptivas encaminham-se para lâminas dedicadas a estímulos não nocivos ou motores.
  • As aferências motoras ou não nocivas encaminham-se para lâminas dedicadas a estímulos nociceptivos.
  • Leva à perceção anormal de dor em resposta a estímulos ou movimentos normalmente não nocivos:
    • Alodinia
    • Hipersensibilidade
    • Hiperalgesia
    • Parestesia/disestesia
    • Desenvolvimento de dor neuropática numa área desprovida de dano nervoso
    • Expansão do campo recetivo além do território normal de um nervo periférico
    • Dor espontânea na ausência de estímulos nocivos ou dano tecidual
  • Podem-se desenvolver reflexos interneuronais anormais:
    • A ativação muscular ou movimento articular (estímulos motores, estímulos propriocetivos) desencadeia estímulos dolorosos.
    • Estímulos dolorosos podem desencadear atividade motora anormal (e.g., hipertonicidade, espasmo muscular).
    • Estímulos dolorosos podem desencadear fenómenos autonómicos ou entéricos e vice-versa. Por exemplo:
      • Náusea em resposta a um estímulo doloroso
      • Sudorese e/ou piloereção em resposta a um estímulo doloroso
      • Vasoconstrição numa área exposta a um estímulo doloroso (ou seja, CRPS CRPS Complex regional pain syndrome (CRPS) is a chronic regional neuropathic pain condition characterized by excruciating pain (out of proportion to apparent tissue damage or inciting trauma), paresthesia, allodynia, temperature abnormalities, skin discoloration, edema, reduced range of motion, and bone demineralization. Complex Regional Pain Syndrome (CRPS))

Vias ascendentes e descendentes da dor

Via ascendente da dor:

• Nociceptores:
  • Recetores na periferia que respondem ao calor Calor Inflammation, frio intenso, distorção mecânica, mudanças no pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance e irritantes químicos (e.g., ADP, bradicinina, serotonina, histamina)
  • Condução nervosa aferente → neurónio de 1ª ordem
• Corpos celulares dos neurónios:
  • Os corpos celulares dos neurónios de 1ª ordem estão localizados no corno dorsal e nos gânglios da raiz dorsal da substância cinzenta espinhal (ou gânglio do trigémeo)
  • O glutamato, a SP e o CGRP CGRP A 37-amino acid peptide derived from the calcitonin gene. It occurs as a result of alternative processing of mRNA from the calcitonin gene. The neuropeptide is widely distributed in the brain, gut, perivascular nerves, and other tissue. The peptide produces multiple biological effects and has both circulatory and neurotransmitter modes of action. In particular, it is a potent endogenous vasodilator. Gastrointestinal Neural and Hormonal Signaling são os principais neurotransmissores libertados pelos aferentes primários
• Neurónio de 2ª ordem:
  • Após a sinapse na medula espinhal, os neurónios de 1ª ordem projetam-se para neurónios de 2ª ordem.
  • Os neurónios de 2ª ordem cruzam a linha média na comissura branca anterior
  • Estes neurónios ascendem, então, ao tálamo através do trato espinotalâmico contralateral, transportando as sensações de dor e temperatura.
• Tálamo:
  • Do tálamo, o estímulo é enviado ao córtex cerebral somatossensitivo através de fibras que correm no ramo posterior da cápsula interna
  • Outros neurónios talâmicos projetam-se para áreas do córtex associadas a respostas emocionais (e.g., giro cingulado, córtex insular)

Via descendente da dor:

O hipotálamo e as regiões corticais processam estímulos dolorosos e sinalizam a libertação de mediadores inibitórios e hormonas (e.g. opioides, peptídeos, norepinefrina, glicina e GABA GABA The most common inhibitory neurotransmitter in the central nervous system. Receptors and Neurotransmitters of the CNS) que suprimem a dor de forma efetiva → modulação da dor.

Dor Visceral

Características

• Mal localizada
• Desagradável
• Associada a náuseas e sintomas autonómicos

Processo de nocicepção

• Os nociceptores nas paredes das vísceras são sensíveis à distensão e inflamação do órgão → são evocados recetores e potenciais de ação:
  • A dor muda de intensidade quando produzida em estruturas peristálticas (e.g., intestinos).
  • A dor pode ser aguda aquando da contração e rude durante o relaxamento.
• Os potenciais de ação são transportados por fibras aferentes via nervos simpáticos e parassimpáticos do plexo mioentérico.
• O sinal é transmitido para os corpos neuronais, nos gânglios dos nervos dorsais (e cranianos) → o sinal continua para o corno dorsal da medula espinhal.
• Teoria da convergência-projeção: fibras aferentes viscerais convergem com fibras aferentes somáticas, nos mesmos corpos neuronais do corno dorsal → o sinal é enviado através da medula espinhal para o tálamo e o córtex somatossensitivo.
• A dor é percebida como proveniente de estruturas somáticas correspondentes às fibras somáticas, que convergiram com as fibras viscerais (dor referida).
  • Por exemplo:
    • A dor no enfarte agudo do miocárdico é referida ao membro superior esquerdo.
    • A dor causada pela distensão ureteral é referida ao testículo correspondente nos homens.
  • Também podem existir manifestações motoras/sudomotoras em estruturas somáticas, relacionadas com o segmento espinhal correspondente, mediadas por interneurónios espinhais.
    • Na literatura osteopática, esta manifestação é denominada facilitação ou reflexo viscerossomático.
    • Exemplo: espasmo muscular, restrição fascial na musculatura paraespinhal a um nível espinhal a corresponder a disfunção visceral

Sensibilização Periférica versus Central

Sensibilização periférica

• Resulta de nocicepção periférica persistente ou repetitiva (inflamação tradicional) ou lesão nervosa
• A hiperestimulação ou dano ao neurónio de 1ª ordem altera os traçados elétricos e a elaboração de neurotransmissores (e.g., SP, CGRP CGRP A 37-amino acid peptide derived from the calcitonin gene. It occurs as a result of alternative processing of mRNA from the calcitonin gene. The neuropeptide is widely distributed in the brain, gut, perivascular nerves, and other tissue. The peptide produces multiple biological effects and has both circulatory and neurotransmitter modes of action. In particular, it is a potent endogenous vasodilator. Gastrointestinal Neural and Hormonal Signaling, NGF).
• A inflamação e a lesão inicial combinam-se para criar uma sensação aprimorada de dor e perpetua a resposta à mesma:
  • A dor neuropática pode desenvolver-se numa área desprovida de lesão nervosa.
  • Pode manifestar-se com hipersensibilidade, hiperalgesia e alodinia.

Sensibilização central

• Fenómeno que se pensa que ocorre centralmente, talvez ao nível das lâminas de Rexed
• Geralmente, é uma progressão da sensibilização periférica, mas também pode ser produzida sem qualquer estímulo periférico conhecido ou sem um insulto ao SNC.
  • Sensibilização central segmentar: alterações neuroplásticas que ocorrem em resposta a uma lesão física, que causa ativação constante da via da dor (ou seja, progressão da sensibilização central)
  • Sensibilização central suprassegmental: alterações neuroplásticas em locais cerebrais da via da dor com ou sem lesões conhecidas (do SNC).
• Frequentemente, ocorre no contexto de insultos ao SNC (e.g., acidente vascular cerebral, lesão na medula espinhal)
• Frequentemente, associada a condições psiquiátricas:
  • Perturbações de ansiedade
  • Distúrbios do humor Humor Defense Mechanisms (e.g., depressão)
  • Distúrbios do sono
  • Disútrbio de somatização
• Pode ocorrer como um distúrbio primário (e.g., fibromialgia)

A Teoria do Portão da Dor

• Existe um “portão” sensorial fisiológico ao nível do corno dorsal, em qualquer segmento espinhal (ou núcleo do nervo craniano).
  • Apenas uma parte da informação sensorial pode passar pelo portão a qualquer momento.
  • A passagem preferencial através do portão é concedida aos sinais sensitivos provenientes de fibras nervosas maiores, mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome fortemente mielinizadas e de condução mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome rápida.
  • Um portão aberto é um corno dorsal a receber um estímulo nocivo (doloroso) isolado.
  • Um portão fechado é um corno dorsal que recebe estímulos físicos (não nocivos) simultâneos.
• Os sinais de dor recebidos são, em grande parte, conduzidos por fibras A-delta (de condução relativamente lenta) e tipo C (de condução lenta), enquanto que as fibras A-alfa e A-beta (de condução rápida) transportam estímulos físicos não nocivos (e.g., movimento, vibração, pressão, temperatura, estimulação elétrica).
  • Esta distinção torna-se muito importante quando estímulos dolorosos (nocivos) e outros estímulos físicos (não nocivos) são aplicados simultaneamente no campo receptivo de um nervo periférico.
  • Estímulos físicos não nocivos (conduzidos por fibras mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome rápidas, maiores e mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome fortemente mielinizadas) recebem passagem preferencial pelo portão, diminuindo ou eliminando o estímulo doloroso (nocivo) que chega.
• Os humanos, sem se aperceberem, aplicam este conceito diariamente para aliviar insultos nocivos triviais. Por exemplo:
  • Coçar (estímulo físico não nocivo) uma picada de mosquito (estímulo químico nocivo) para aliviar o prurido (dor)
  • Esfregar (estímulo físico não nocivo) o cotovelo (“funny bone” (“osso engraçado”)) depois de embater no batente de uma porta (estímulo físico nocivo) para aliviar a dor
• A “equipa da dor” aplica propositadamente este conceito para tratar a dor de forma não farmacológica:
  • Massagem
  • Fisioterapia
  • Estimulação do nervo periférico
  • Estimulação da medula espinhal

Relevância Clinica

• Dor crónica: dor que se estende além do período esperado de cura (> 3 meses), com uma patologia de base insuficiente para explicar a presença ou extensão da dor. A dor crónica pode interromper o sono, as atividades diárias e a função psicossocial. Esta é frequentemente observada em indivíduos com neoplasias e requer uma abordagem terapêutica muito personalizada.
• Controlo da dor: Hoje, os profissionais médicos têm inúmeras opções – farmacológicas e não farmacológicas – para aliviar a dor. A estratégia de tratamento especificamente seguida depende do tipo de dor, das circunstâncias, da perspetiva e da condição subjacente do indivíduo.
• Síndrome da dor regional complexa (SDRC, pela sigla em inglês): condição caracterizada por dor excruciante, desproporcional ao evento desencadeante, e acompanhada de alodinia, alterações da temperatura, descoloração da pele e edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema, entre outros achados. Esta síndrome afeta mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente as mulheres do que os homens e muitas vezes é incitada por trauma. O diagnóstico é clínico, apoiado pelo Consenso de Budapeste. A síndrome de dor regional complexa está intimamente relacionada com o litígio de questões relacionadas com o trabalho, o que exige cuidados especiais por parte do médico.