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Dor: Tipos e Vias

A dor acompanha os humanos desde que eles existem, primeiro descrita como a maldição da existência e depois entendida como um mecanismo adaptativo, que garante a sobrevivência. A dor é a queixa sintomática mais comum e a principal razão pela qual as pessoas procuram atendimento médico. A dor sintomática é encontrada diariamente, por todos os médicos, em todas as clínicas e hospitais do mundo. Compreender a fisiologia da dor é a pedra angular para entender como tratá-la e aliviar o indivíduo aplicando um tratamento definitivo.

Última atualização: 4 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definições

  • Dor:
    • De acordo com a International Association for the Study of Pain (IASP), a dor é “uma experiência sensorial e emocional, desagradável, associada a dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de dano”.
    • Sofrimento ou angústia mental
  • Nocicepção:
    • Estímulo nocivo (ou tóxico) ou estímulo que pode tornar-se nocivo com a exposição prolongada
    • Processo através do qual os recetores periféricos da dor transmitem ao SNC informações sobre o dano tecidual atual (ou potencial) como sendo dor
  • Nociceptor: recetor no órgão-alvo que deteta alterações bioquímicas associadas a dano tecidual atual ou potencial
  • Hiperalgesia: resposta exagerada a estímulos nocivos
  • Alodinia: sensação de dor em resposta a um estímulo inócuo

Tipos de dor

  • Dor fisiológica (aguda)
  • Dor patológica (crónica)
  • Nocicetiva:
    • Dor em resposta a estímulos reais ou potencialmente prejudiciais
    • Frequentemente descrita como dor localizada
    • Agravada pelo movimento
  • Neuropática:
    • Lesão ou comprometimento do nervo, está associada à alodinia
    • Muitas vezes descrita como uma irradiação ou dor lancinante
    • Independente do movimento
Tabela: Diferenças entre dor aguda e crónica
Alteração fisiológica Dor aguda Dor crónica
Sinais vitais Podem variar consistentemente com o grau de gravidade da dor Sem alterações ou com alterações mínimas
Objetivo da dor Útil Inibe a função e não é útil
Sensibilização central Curto prazo; melhoria com a cicatrização da lesão Mantém-se presente apesar da ausência de lesão em curso
Dor neuropática Aumenta a probabilidade de dor crónica quando presente na fase aguda Etiologia comum da dor crónica
Dor nociceptiva Frequentemente encontrada durante o estado de dor aguda Frequentemente apresenta-se com alguma dor neuropática
Os tipos de dor

Diferenças nos tipos de dor e as suas etiologias mais comuns
CRPS, pela sigla em inglês: síndrome de dor regional complexa

Imagem por Lecturio.

Embriologia

  • 7 semanas: desenvolvimento de terminações nervosas livres
  • 18 semanas: respostas hormonais de stress à dor
  • 23-30 semanas: projeções talâmicas no córtex somatossensitivo
  • 26 semanas: reações hemodinâmicas e comportamentais a estímulos dolorosos

Função da dor

  • Medida adaptativa para minimizar e evitar a ampliação dos danos teciduais
  • Respostas evocadas:
    • Fuga do estímulo nocivo (e.g., reflexos espinhais)
    • Movimentos antecipatórios (e.g., movimento dos braços para proteger os olhos e o rosto, esbracejar antes de um impacto iminente)

Anatomia e Fisiologia das Vias da Dor

Fases

  1. Transdução
  2. Transmissão
  3. Modulação
  4. Perceção central

Processo de nocicepção

  • Estímulos térmicos, mecânicos ou químicos de intensidade nociva entram em contacto com um tecido.
  • O tecido lesionado liberta mediadores inflamatórios, incluindo:
    • Globulina
    • Proteínas cinases
    • Ácido araquidónico
    • Histamina
    • Fator de crescimento do nervo (NGF, pela sigla em inglês)
    • Substância P (SP)
    • Peptídeo relacionado com o gene da calcitonina (CGRP, pela sigla em inglês)
  • Estes mediadores estimulam os canais transdutores (semelhantes aos canais dependentes de voltagem) → estimulam os potenciais do recetor (transdução)
  • Os potenciais dos recetores evocam potenciais de ação nas fibras nervosas sensitivas.
  • Os potenciais de ação são transportados como sinais aferentes via fibras nervosas sensitivas, para os gânglios da raiz dorsal e para o corno dorsal da medula espinhal (transmissão).
  • A partir daí, o sinal é transmitido pela medula espinhal até ao tronco cerebral e ao tálamo, onde pode ocorrer o processamento (modulação).
  • O sinal chega, finalmente, ao córtex somatossensitivo (perceção central). A interpretação biopsicossocial da experiência dolorosa envolve também:
    • Amígdala: envolvida na resposta emocional e afetiva à dor e na modulação da dor
    • Hipotálamo: envolvido na resposta neuroendócrina da corticotropina à dor
    • Substância cinzenta periaquedutal: centro chave para a modulação da dor, envolvida em comportamentos de dor aversivos e defensivos
    • Gânglios da base: envolvidos nos aspetos cognitivos, afetivos e discriminativos (capacidade de localizar a aferência sensitiva) da perceção da dor
    • Córtex cerebral: local final de perceção da dor, potencial para ativação consciente de vias descendentes e modulação da dor

Modulação da dor

  • Os sinais de dor são modulados (redução da transmissão de aferentes nociceptivos) por peptídeos opioides endógenos (e.g., endorfinas, dinorfinas, encefalinas) na:
    • Medula espinhal
    • Gânglios da raiz dorsal
    • Substância cinzenta periaquedutal do mesencéfalo (PAG, pela sigla em inglês)
  • Este mecanismo ocorre nas vias “descendentes” (“inibitórias”).
  • Mecanismos de ação dos peptídeos opioides endógenos:
    • Ativação dos recetores opioides mu, kappa e delta → diminuição do influxo pré-sináptico de Ca2+ → diminuição da libertação de glutamato e SP
    • Aumento da condutância ao K+ nos neurónios do corno dorsal
  • Outros moduladores incluem:
    • Norepinefrina (NE)
    • Glicina
    • GABA
Caminho da dor

Diagrama a demonstrar a via de transdução, transmissão, modulação e perceção central da dor

Imagem por Lecturio.

Tipos de fibras nervosas aferentes

Fibras tipo A:

  • Grandes e mielinizadas → de condução rápida
  • A-alfa: recetores primários do fuso muscular e do órgão tendinoso de Golgi
  • A-beta:
    • Axónio aferente com o maior diâmetro
    • Recetores secundários do fuso muscular que contribuem para mecanorrecetores cutâneos.
    • Percecionar o toque leve e/ou estímulos em movimento
  • A-delta:
    • Terminações nervosas livres que conduzem estímulos relacionados com a pressão e temperatura.
    • Velocidade de condução de aproximadamente 20 m/s
  • A-gama: neurónios motores que controlam a ativação intrínseca do fuso muscular.

Fibras tipo B:

  • Fibras finamente mielinizadas de tamanho médio
  • Responsáveis pelas informações autonómicas

Fibras tipo C:

  • Fibras lentas de nocicetores não mielinizados
  • Velocidade de condução de aproximadamente 2 m/s
  • Respondem a combinações de estímulos térmicos, mecânicos e químicos

Lâminas de Rexed

  • Mapa somatossensorial e motor organizado e disposto na medula espinhal (principalmente no corno dorsal) de cada segmento espinhal
  • Os diferentes tipos de nervos sensitivos (e alguns motores, lâminas VI-IX) e as informações correspondentes que carregam são organizados de modo a realizarem sinapse em territórios específicos, no corno dorsal, conhecidos como lâminas.
  • Existem 10 lâminas, designadas I–X:
    • Lâmina I: recebe e retransmite estímulos nocivos e térmicos
    • Lâmina II: recebe e retransmite estímulos físicos nocivos e não nocivos e está envolvida na modulação da dor
    • Lâmina III: recebe e retransmite estímulos físicos relacionados com o toque leve e proprioceção
    • Lâmina IV: recebe e retransmite estímulos físicos não nocivos
    • Lâmina V: recebe e retransmite estímulos nocivos e está envolvida na modulação da dor
    • Lâmina VI: recebe e transmite informações envolvidas nos reflexos espinhais e na proprioceção
    • Lâmina VII: recebe e transmite informações relacionadas à função visceral e estímulos nocivos
    • Lâmina VIII: recebe e retransmite informações relacionadas com a modulação do movimento voluntário
    • Lâmina IX: recebe e retransmite informações relacionadas com o controlo motor (contração muscular generalizada)
    • Lâmina X: localizada centralmente (comissura cinzenta central); onde os neurónios sensitivos e motores se cruzam antes de ascender/descer e onde ocorre algum grau de cross-talk interneuronal (modulação)
  • Há também núcleos associados, que não se enquadram no âmbito desta discussão.
  • Sob condições fisiológicas, a informação sensitiva e motora (e a modulação a esta associada) é transmitida dentro e entre as lâminas, de uma forma altamente organizada e previsível.
  • Sob condições patológicas (e.g., aferências nociceptivas persistentes, dano neurológico), pode existir um rearranjo anormal de aferências sensitivas que contribuem para o desenvolvimento de sensibilização central e outras manifestações de dor crónica:
    • As aferências neuronais nociceptivas encaminham-se para lâminas dedicadas a estímulos não nocivos ou motores.
    • As aferências motoras ou não nocivas encaminham-se para lâminas dedicadas a estímulos nociceptivos.
    • Leva à perceção anormal de dor em resposta a estímulos ou movimentos normalmente não nocivos:
      • Alodinia
      • Hipersensibilidade
      • Hiperalgesia
      • Parestesia/disestesia
      • Desenvolvimento de dor neuropática numa área desprovida de dano nervoso
      • Expansão do campo recetivo além do território normal de um nervo periférico
      • Dor espontânea na ausência de estímulos nocivos ou dano tecidual
    • Podem-se desenvolver reflexos interneuronais anormais:
      • A ativação muscular ou movimento articular (estímulos motores, estímulos propriocetivos) desencadeia estímulos dolorosos.
      • Estímulos dolorosos podem desencadear atividade motora anormal (e.g., hipertonicidade, espasmo muscular).
      • Estímulos dolorosos podem desencadear fenómenos autonómicos ou entéricos e vice-versa. Por exemplo:
        • Náusea em resposta a um estímulo doloroso
        • Sudorese e/ou piloereção em resposta a um estímulo doloroso
        • Vasoconstrição numa área exposta a um estímulo doloroso (ou seja, CRPS)
Uma seção transversal da medula espinhal mostrando lâminas rexed

Corte transversal da medula espinhal a demonstrar as lâminas de Rexed (esquerda) e os núcleos associados (direita)

Imagem por Lecturio.

Vias ascendentes e descendentes da dor

Via ascendente da dor:

  • Nociceptores:
    • Recetores na periferia que respondem ao calor, frio intenso, distorção mecânica, mudanças no pH e irritantes químicos (e.g., ADP, bradicinina, serotonina, histamina)
    • Condução nervosa aferente → neurónio de 1ª ordem
  • Corpos celulares dos neurónios:
    • Os corpos celulares dos neurónios de 1ª ordem estão localizados no corno dorsal e nos gânglios da raiz dorsal da substância cinzenta espinhal (ou gânglio do trigémeo)
    • O glutamato, a SP e o CGRP são os principais neurotransmissores libertados pelos aferentes primários
  • Neurónio de 2ª ordem:
    • Após a sinapse na medula espinhal, os neurónios de 1ª ordem projetam-se para neurónios de 2ª ordem.
    • Os neurónios de 2ª ordem cruzam a linha média na comissura branca anterior
    • Estes neurónios ascendem, então, ao tálamo através do trato espinotalâmico contralateral, transportando as sensações de dor e temperatura.
  • Tálamo:
    • Do tálamo, o estímulo é enviado ao córtex cerebral somatossensitivo através de fibras que correm no ramo posterior da cápsula interna
    • Outros neurónios talâmicos projetam-se para áreas do córtex associadas a respostas emocionais (e.g., giro cingulado, córtex insular)

Via descendente da dor:

O hipotálamo e as regiões corticais processam estímulos dolorosos e sinalizam a libertação de mediadores inibitórios e hormonas (e.g. opioides, peptídeos, norepinefrina, glicina e GABA) que suprimem a dor de forma efetiva → modulação da dor.

Dor Visceral

Características

  • Mal localizada
  • Desagradável
  • Associada a náuseas e sintomas autonómicos

Processo de nocicepção

  • Os nociceptores nas paredes das vísceras são sensíveis à distensão e inflamação do órgão → são evocados recetores e potenciais de ação:
    • A dor muda de intensidade quando produzida em estruturas peristálticas (e.g., intestinos).
    • A dor pode ser aguda aquando da contração e rude durante o relaxamento.
  • Os potenciais de ação são transportados por fibras aferentes via nervos simpáticos e parassimpáticos do plexo mioentérico.
  • O sinal é transmitido para os corpos neuronais, nos gânglios dos nervos dorsais (e cranianos) → o sinal continua para o corno dorsal da medula espinhal.
  • Teoria da convergência-projeção: fibras aferentes viscerais convergem com fibras aferentes somáticas, nos mesmos corpos neuronais do corno dorsal → o sinal é enviado através da medula espinhal para o tálamo e o córtex somatossensitivo.
  • A dor é percebida como proveniente de estruturas somáticas correspondentes às fibras somáticas, que convergiram com as fibras viscerais (dor referida).
    • Por exemplo:
      • A dor no enfarte agudo do miocárdico é referida ao membro superior esquerdo.
      • A dor causada pela distensão ureteral é referida ao testículo correspondente nos homens.
    • Também podem existir manifestações motoras/sudomotoras em estruturas somáticas, relacionadas com o segmento espinhal correspondente, mediadas por interneurónios espinhais.
      • Na literatura osteopática, esta manifestação é denominada facilitação ou reflexo viscerossomático.
      • Exemplo: espasmo muscular, restrição fascial na musculatura paraespinhal a um nível espinhal a corresponder a disfunção visceral
Diagrama que ilustra a teoria da projeção de convergência da dor visceral

Diagrama que ilustra a teoria da convergência-projeção da dor visceral

Imagem por Lecturio.

Sensibilização Periférica versus Central

Sensibilização periférica

  • Resulta de nocicepção periférica persistente ou repetitiva (inflamação tradicional) ou lesão nervosa
  • A hiperestimulação ou dano ao neurónio de 1ª ordem altera os traçados elétricos e a elaboração de neurotransmissores (e.g., SP, CGRP, NGF).
  • A inflamação e a lesão inicial combinam-se para criar uma sensação aprimorada de dor e perpetua a resposta à mesma:
    • A dor neuropática pode desenvolver-se numa área desprovida de lesão nervosa.
    • Pode manifestar-se com hipersensibilidade, hiperalgesia e alodinia.

Sensibilização central

  • Fenómeno que se pensa que ocorre centralmente, talvez ao nível das lâminas de Rexed
  • Geralmente, é uma progressão da sensibilização periférica, mas também pode ser produzida sem qualquer estímulo periférico conhecido ou sem um insulto ao SNC.
    • Sensibilização central segmentar: alterações neuroplásticas que ocorrem em resposta a uma lesão física, que causa ativação constante da via da dor (ou seja, progressão da sensibilização central)
    • Sensibilização central suprassegmental: alterações neuroplásticas em locais cerebrais da via da dor com ou sem lesões conhecidas (do SNC).
  • Frequentemente, ocorre no contexto de insultos ao SNC (e.g., acidente vascular cerebral, lesão na medula espinhal)
  • Frequentemente, associada a condições psiquiátricas:
    • Perturbações de ansiedade
    • Distúrbios do humor (e.g., depressão)
    • Distúrbios do sono
    • Disútrbio de somatização
  • Pode ocorrer como um distúrbio primário (e.g., fibromialgia)
Sensibilização periférica vs. Central da mesa

Mecanismos de sensibilização da dor periférica e central

Imagem por Lecturio.

A Teoria do Portão da Dor

  • Existe um “portão” sensorial fisiológico ao nível do corno dorsal, em qualquer segmento espinhal (ou núcleo do nervo craniano).
    • Apenas uma parte da informação sensorial pode passar pelo portão a qualquer momento.
    • A passagem preferencial através do portão é concedida aos sinais sensitivos provenientes de fibras nervosas maiores, mais fortemente mielinizadas e de condução mais rápida.
    • Um portão aberto é um corno dorsal a receber um estímulo nocivo (doloroso) isolado.
    • Um portão fechado é um corno dorsal que recebe estímulos físicos (não nocivos) simultâneos.
  • Os sinais de dor recebidos são, em grande parte, conduzidos por fibras A-delta (de condução relativamente lenta) e tipo C (de condução lenta), enquanto que as fibras A-alfa e A-beta (de condução rápida) transportam estímulos físicos não nocivos (e.g., movimento, vibração, pressão, temperatura, estimulação elétrica).
    • Esta distinção torna-se muito importante quando estímulos dolorosos (nocivos) e outros estímulos físicos (não nocivos) são aplicados simultaneamente no campo receptivo de um nervo periférico.
    • Estímulos físicos não nocivos (conduzidos por fibras mais rápidas, maiores e mais fortemente mielinizadas) recebem passagem preferencial pelo portão, diminuindo ou eliminando o estímulo doloroso (nocivo) que chega.
  • Os humanos, sem se aperceberem, aplicam este conceito diariamente para aliviar insultos nocivos triviais. Por exemplo:
    • Coçar (estímulo físico não nocivo) uma picada de mosquito (estímulo químico nocivo) para aliviar o prurido (dor)
    • Esfregar (estímulo físico não nocivo) o cotovelo (“funny bone” (“osso engraçado”)) depois de embater no batente de uma porta (estímulo físico nocivo) para aliviar a dor
  • A “equipa da dor” aplica propositadamente este conceito para tratar a dor de forma não farmacológica:
    • Massagem
    • Fisioterapia
    • Estimulação do nervo periférico
    • Estimulação da medula espinhal

Relevância Clinica

  • Dor crónica: dor que se estende além do período esperado de cura (> 3 meses), com uma patologia de base insuficiente para explicar a presença ou extensão da dor. A dor crónica pode interromper o sono, as atividades diárias e a função psicossocial. Esta é frequentemente observada em indivíduos com neoplasias e requer uma abordagem terapêutica muito personalizada.
  • Controlo da dor: Hoje, os profissionais médicos têm inúmeras opções – farmacológicas e não farmacológicas – para aliviar a dor. A estratégia de tratamento especificamente seguida depende do tipo de dor, das circunstâncias, da perspetiva e da condição subjacente do indivíduo.
  • Síndrome da dor regional complexa (SDRC, pela sigla em inglês): condição caracterizada por dor excruciante, desproporcional ao evento desencadeante, e acompanhada de alodinia, alterações da temperatura, descoloração da pele e edema, entre outros achados. Esta síndrome afeta mais frequentemente as mulheres do que os homens e muitas vezes é incitada por trauma. O diagnóstico é clínico, apoiado pelo Consenso de Budapeste. A síndrome de dor regional complexa está intimamente relacionada com o litígio de questões relacionadas com o trabalho, o que exige cuidados especiais por parte do médico.

Referências

  1. Yam, M.F., et al. (2018). General pathways of pain sensation and the major neurotransmitters involved in pain regulation. Int J Mol Sci 19:2164. https://doi.org/10.3390/ijms19082164
  2. Chen, J., et al. (2021). Physiology, pain. StatPearls. Retrieved October 11, 2021, from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539789/ 
  3. Barrett, K. E., Barman, S. M., Boitano, S., Reckelhoff, J. F. (2017). Somatosensory neurotransmission: touch, pain, & temperature. In: Ganong’s Medical Physiology Examination & Board Review. McGraw-Hill Education. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?aid=1142554554 
  4. House, S. A. (2021). Pain. In: Kellerman, R. D., Rakel, D. P. (Eds.), Conn’s Current Therapy. Elsevier, pp. 32–39. 
  5. Proch, R. (2019). Fibromyalgia as a biopsychosocial model for the intersections of physical and emotional pain. DeckerMed Medicine. Retrieved October 10, 2021, from https://doi.org/10.2310/PSYCH.13071
  6. Ross, E. (2018). Pain syndromes other than headache. DeckerMed Medicine. Retrieved October 11, 2021, from https://doi.org/10.2310/PSYCH.6177
  7. Mendell, L.M. (2014). Constructing and deconstructing the gate theory of pain. Pain 155:210–216. https://doi.org/10.1016/j.pain.2013.12.010

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