Dor: Tipos e Vias

Descrição Geral

Definições

• Dor:
  • De acordo com a International Association for the Study of Pain (IASP), a dor é “uma experiência sensorial e emocional, desagradável, associada a dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de dano”.
  • Sofrimento ou angústia mental
• Nocicepção:
  • Estímulo nocivo (ou tóxico) ou estímulo que pode tornar-se nocivo com a exposição prolongada
  • Processo através do qual os recetores periféricos da dor transmitem ao SNC informações sobre o dano tecidual atual (ou potencial) como sendo dor
• Nociceptor: recetor no órgão-alvo que deteta alterações bioquímicas associadas a dano tecidual atual ou potencial
• Hiperalgesia: resposta exagerada a estímulos nocivos
• Alodinia: sensação de dor em resposta a um estímulo inócuo

Tipos de dor

• Dor fisiológica (aguda)
• Dor patológica (crónica)
• Nocicetiva:
  • Dor em resposta a estímulos reais ou potencialmente prejudiciais
  • Frequentemente descrita como dor localizada
  • Agravada pelo movimento
• Neuropática:
  • Lesão ou comprometimento do nervo, está associada à alodinia
  • Muitas vezes descrita como uma irradiação ou dor lancinante
  • Independente do movimento

Embriologia

• 7 semanas: desenvolvimento de terminações nervosas livres
• 18 semanas: respostas hormonais de stress à dor
• 23-30 semanas: projeções talâmicas no córtex somatossensitivo
• 26 semanas: reações hemodinâmicas e comportamentais a estímulos dolorosos

Função da dor

• Medida adaptativa para minimizar e evitar a ampliação dos danos teciduais
• Respostas evocadas:
  • Fuga do estímulo nocivo (e.g., reflexos espinhais)
  • Movimentos antecipatórios (e.g., movimento dos braços para proteger os olhos e o rosto, esbracejar antes de um impacto iminente)

Anatomia e Fisiologia das Vias da Dor

Fases

1. Transdução
2. Transmissão
3. Modulação
4. Perceção central

Processo de nocicepção

• Estímulos térmicos, mecânicos ou químicos de intensidade nociva entram em contacto com um tecido.
• O tecido lesionado liberta mediadores inflamatórios, incluindo:
  • Globulina
  • Proteínas cinases
  • Ácido araquidónico
  • Histamina
  • Fator de crescimento do nervo (NGF, pela sigla em inglês)
  • Substância P (SP)
  • Peptídeo relacionado com o gene da calcitonina (CGRP, pela sigla em inglês)
• Estes mediadores estimulam os canais transdutores (semelhantes aos canais dependentes de voltagem) → estimulam os potenciais do recetor (transdução)
• Os potenciais dos recetores evocam potenciais de ação nas fibras nervosas sensitivas.
• Os potenciais de ação são transportados como sinais aferentes via fibras nervosas sensitivas, para os gânglios da raiz dorsal e para o corno dorsal da medula espinhal (transmissão).
• A partir daí, o sinal é transmitido pela medula espinhal até ao tronco cerebral e ao tálamo, onde pode ocorrer o processamento (modulação).
• O sinal chega, finalmente, ao córtex somatossensitivo (perceção central). A interpretação biopsicossocial da experiência dolorosa envolve também:
  • Amígdala: envolvida na resposta emocional e afetiva à dor e na modulação da dor
  • Hipotálamo: envolvido na resposta neuroendócrina da corticotropina à dor
  • Substância cinzenta periaquedutal: centro chave para a modulação da dor, envolvida em comportamentos de dor aversivos e defensivos
  • Gânglios da base: envolvidos nos aspetos cognitivos, afetivos e discriminativos (capacidade de localizar a aferência sensitiva) da perceção da dor
  • Córtex cerebral: local final de perceção da dor, potencial para ativação consciente de vias descendentes e modulação da dor

Modulação da dor

• Os sinais de dor são modulados (redução da transmissão de aferentes nociceptivos) por peptídeos opioides endógenos (e.g., endorfinas, dinorfinas, encefalinas) na:
  • Medula espinhal
  • Gânglios da raiz dorsal
  • Substância cinzenta periaquedutal do mesencéfalo (PAG, pela sigla em inglês)
• Este mecanismo ocorre nas vias “descendentes” (“inibitórias”).
• Mecanismos de ação dos peptídeos opioides endógenos:
  • Ativação dos recetores opioides mu, kappa e delta → diminuição do influxo pré-sináptico de Ca²⁺ → diminuição da libertação de glutamato e SP
  • Aumento da condutância ao K⁺ nos neurónios do corno dorsal
• Outros moduladores incluem:
  • Norepinefrina (NE)
  • Glicina
  • GABA

Tipos de fibras nervosas aferentes

Fibras tipo A:

• Grandes e mielinizadas → de condução rápida
• A-alfa: recetores primários do fuso muscular e do órgão tendinoso de Golgi
• A-beta:
  • Axónio aferente com o maior diâmetro
  • Recetores secundários do fuso muscular que contribuem para mecanorrecetores cutâneos.
  • Percecionar o toque leve e/ou estímulos em movimento
• A-delta:
  • Terminações nervosas livres que conduzem estímulos relacionados com a pressão e temperatura.
  • Velocidade de condução de aproximadamente 20 m/s
• A-gama: neurónios motores que controlam a ativação intrínseca do fuso muscular.

Fibras tipo B:

• Fibras finamente mielinizadas de tamanho médio
• Responsáveis pelas informações autonómicas

Fibras tipo C:

• Fibras lentas de nocicetores não mielinizados
• Velocidade de condução de aproximadamente 2 m/s
• Respondem a combinações de estímulos térmicos, mecânicos e químicos

Lâminas de Rexed

• Mapa somatossensorial e motor organizado e disposto na medula espinhal (principalmente no corno dorsal) de cada segmento espinhal
• Os diferentes tipos de nervos sensitivos (e alguns motores, lâminas VI-IX) e as informações correspondentes que carregam são organizados de modo a realizarem sinapse em territórios específicos, no corno dorsal, conhecidos como lâminas.
• Existem 10 lâminas, designadas I–X:
  • Lâmina I: recebe e retransmite estímulos nocivos e térmicos
  • Lâmina II: recebe e retransmite estímulos físicos nocivos e não nocivos e está envolvida na modulação da dor
  • Lâmina III: recebe e retransmite estímulos físicos relacionados com o toque leve e proprioceção
  • Lâmina IV: recebe e retransmite estímulos físicos não nocivos
  • Lâmina V: recebe e retransmite estímulos nocivos e está envolvida na modulação da dor
  • Lâmina VI: recebe e transmite informações envolvidas nos reflexos espinhais e na proprioceção
  • Lâmina VII: recebe e transmite informações relacionadas à função visceral e estímulos nocivos
  • Lâmina VIII: recebe e retransmite informações relacionadas com a modulação do movimento voluntário
  • Lâmina IX: recebe e retransmite informações relacionadas com o controlo motor (contração muscular generalizada)
  • Lâmina X: localizada centralmente (comissura cinzenta central); onde os neurónios sensitivos e motores se cruzam antes de ascender/descer e onde ocorre algum grau de cross-talk interneuronal (modulação)
• Há também núcleos associados, que não se enquadram no âmbito desta discussão.
• Sob condições fisiológicas, a informação sensitiva e motora (e a modulação a esta associada) é transmitida dentro e entre as lâminas, de uma forma altamente organizada e previsível.
• Sob condições patológicas (e.g., aferências nociceptivas persistentes, dano neurológico), pode existir um rearranjo anormal de aferências sensitivas que contribuem para o desenvolvimento de sensibilização central e outras manifestações de dor crónica:
  • As aferências neuronais nociceptivas encaminham-se para lâminas dedicadas a estímulos não nocivos ou motores.
  • As aferências motoras ou não nocivas encaminham-se para lâminas dedicadas a estímulos nociceptivos.
  • Leva à perceção anormal de dor em resposta a estímulos ou movimentos normalmente não nocivos:
    • Alodinia
    • Hipersensibilidade
    • Hiperalgesia
    • Parestesia/disestesia
    • Desenvolvimento de dor neuropática numa área desprovida de dano nervoso
    • Expansão do campo recetivo além do território normal de um nervo periférico
    • Dor espontânea na ausência de estímulos nocivos ou dano tecidual
  • Podem-se desenvolver reflexos interneuronais anormais:
    • A ativação muscular ou movimento articular (estímulos motores, estímulos propriocetivos) desencadeia estímulos dolorosos.
    • Estímulos dolorosos podem desencadear atividade motora anormal (e.g., hipertonicidade, espasmo muscular).
    • Estímulos dolorosos podem desencadear fenómenos autonómicos ou entéricos e vice-versa. Por exemplo:
      • Náusea em resposta a um estímulo doloroso
      • Sudorese e/ou piloereção em resposta a um estímulo doloroso
      • Vasoconstrição numa área exposta a um estímulo doloroso (ou seja, CRPS)

Vias ascendentes e descendentes da dor

Via ascendente da dor:

• Nociceptores:
  • Recetores na periferia que respondem ao calor, frio intenso, distorção mecânica, mudanças no pH e irritantes químicos (e.g., ADP, bradicinina, serotonina, histamina)
  • Condução nervosa aferente → neurónio de 1ª ordem
• Corpos celulares dos neurónios:
  • Os corpos celulares dos neurónios de 1ª ordem estão localizados no corno dorsal e nos gânglios da raiz dorsal da substância cinzenta espinhal (ou gânglio do trigémeo)
  • O glutamato, a SP e o CGRP são os principais neurotransmissores libertados pelos aferentes primários
• Neurónio de 2ª ordem:
  • Após a sinapse na medula espinhal, os neurónios de 1ª ordem projetam-se para neurónios de 2ª ordem.
  • Os neurónios de 2ª ordem cruzam a linha média na comissura branca anterior
  • Estes neurónios ascendem, então, ao tálamo através do trato espinotalâmico contralateral, transportando as sensações de dor e temperatura.
• Tálamo:
  • Do tálamo, o estímulo é enviado ao córtex cerebral somatossensitivo através de fibras que correm no ramo posterior da cápsula interna
  • Outros neurónios talâmicos projetam-se para áreas do córtex associadas a respostas emocionais (e.g., giro cingulado, córtex insular)

Via descendente da dor:

O hipotálamo e as regiões corticais processam estímulos dolorosos e sinalizam a libertação de mediadores inibitórios e hormonas (e.g. opioides, peptídeos, norepinefrina, glicina e GABA) que suprimem a dor de forma efetiva → modulação da dor.

Dor Visceral

Características

• Mal localizada
• Desagradável
• Associada a náuseas e sintomas autonómicos

Processo de nocicepção

• Os nociceptores nas paredes das vísceras são sensíveis à distensão e inflamação do órgão → são evocados recetores e potenciais de ação:
  • A dor muda de intensidade quando produzida em estruturas peristálticas (e.g., intestinos).
  • A dor pode ser aguda aquando da contração e rude durante o relaxamento.
• Os potenciais de ação são transportados por fibras aferentes via nervos simpáticos e parassimpáticos do plexo mioentérico.
• O sinal é transmitido para os corpos neuronais, nos gânglios dos nervos dorsais (e cranianos) → o sinal continua para o corno dorsal da medula espinhal.
• Teoria da convergência-projeção: fibras aferentes viscerais convergem com fibras aferentes somáticas, nos mesmos corpos neuronais do corno dorsal → o sinal é enviado através da medula espinhal para o tálamo e o córtex somatossensitivo.
• A dor é percebida como proveniente de estruturas somáticas correspondentes às fibras somáticas, que convergiram com as fibras viscerais (dor referida).
  • Por exemplo:
    • A dor no enfarte agudo do miocárdico é referida ao membro superior esquerdo.
    • A dor causada pela distensão ureteral é referida ao testículo correspondente nos homens.
  • Também podem existir manifestações motoras/sudomotoras em estruturas somáticas, relacionadas com o segmento espinhal correspondente, mediadas por interneurónios espinhais.
    • Na literatura osteopática, esta manifestação é denominada facilitação ou reflexo viscerossomático.
    • Exemplo: espasmo muscular, restrição fascial na musculatura paraespinhal a um nível espinhal a corresponder a disfunção visceral

Sensibilização Periférica versus Central

Sensibilização periférica

• Resulta de nocicepção periférica persistente ou repetitiva (inflamação tradicional) ou lesão nervosa
• A hiperestimulação ou dano ao neurónio de 1ª ordem altera os traçados elétricos e a elaboração de neurotransmissores (e.g., SP, CGRP, NGF).
• A inflamação e a lesão inicial combinam-se para criar uma sensação aprimorada de dor e perpetua a resposta à mesma:
  • A dor neuropática pode desenvolver-se numa área desprovida de lesão nervosa.
  • Pode manifestar-se com hipersensibilidade, hiperalgesia e alodinia.

Sensibilização central

• Fenómeno que se pensa que ocorre centralmente, talvez ao nível das lâminas de Rexed
• Geralmente, é uma progressão da sensibilização periférica, mas também pode ser produzida sem qualquer estímulo periférico conhecido ou sem um insulto ao SNC.
  • Sensibilização central segmentar: alterações neuroplásticas que ocorrem em resposta a uma lesão física, que causa ativação constante da via da dor (ou seja, progressão da sensibilização central)
  • Sensibilização central suprassegmental: alterações neuroplásticas em locais cerebrais da via da dor com ou sem lesões conhecidas (do SNC).
• Frequentemente, ocorre no contexto de insultos ao SNC (e.g., acidente vascular cerebral, lesão na medula espinhal)
• Frequentemente, associada a condições psiquiátricas:
  • Perturbações de ansiedade
  • Distúrbios do humor (e.g., depressão)
  • Distúrbios do sono
  • Disútrbio de somatização
• Pode ocorrer como um distúrbio primário (e.g., fibromialgia)

A Teoria do Portão da Dor

• Existe um “portão” sensorial fisiológico ao nível do corno dorsal, em qualquer segmento espinhal (ou núcleo do nervo craniano).
  • Apenas uma parte da informação sensorial pode passar pelo portão a qualquer momento.
  • A passagem preferencial através do portão é concedida aos sinais sensitivos provenientes de fibras nervosas maiores, mais fortemente mielinizadas e de condução mais rápida.
  • Um portão aberto é um corno dorsal a receber um estímulo nocivo (doloroso) isolado.
  • Um portão fechado é um corno dorsal que recebe estímulos físicos (não nocivos) simultâneos.
• Os sinais de dor recebidos são, em grande parte, conduzidos por fibras A-delta (de condução relativamente lenta) e tipo C (de condução lenta), enquanto que as fibras A-alfa e A-beta (de condução rápida) transportam estímulos físicos não nocivos (e.g., movimento, vibração, pressão, temperatura, estimulação elétrica).
  • Esta distinção torna-se muito importante quando estímulos dolorosos (nocivos) e outros estímulos físicos (não nocivos) são aplicados simultaneamente no campo receptivo de um nervo periférico.
  • Estímulos físicos não nocivos (conduzidos por fibras mais rápidas, maiores e mais fortemente mielinizadas) recebem passagem preferencial pelo portão, diminuindo ou eliminando o estímulo doloroso (nocivo) que chega.
• Os humanos, sem se aperceberem, aplicam este conceito diariamente para aliviar insultos nocivos triviais. Por exemplo:
  • Coçar (estímulo físico não nocivo) uma picada de mosquito (estímulo químico nocivo) para aliviar o prurido (dor)
  • Esfregar (estímulo físico não nocivo) o cotovelo (“funny bone” (“osso engraçado”)) depois de embater no batente de uma porta (estímulo físico nocivo) para aliviar a dor
• A “equipa da dor” aplica propositadamente este conceito para tratar a dor de forma não farmacológica:
  • Massagem
  • Fisioterapia
  • Estimulação do nervo periférico
  • Estimulação da medula espinhal

Relevância Clinica

• Dor crónica: dor que se estende além do período esperado de cura (> 3 meses), com uma patologia de base insuficiente para explicar a presença ou extensão da dor. A dor crónica pode interromper o sono, as atividades diárias e a função psicossocial. Esta é frequentemente observada em indivíduos com neoplasias e requer uma abordagem terapêutica muito personalizada.
• Controlo da dor: Hoje, os profissionais médicos têm inúmeras opções – farmacológicas e não farmacológicas – para aliviar a dor. A estratégia de tratamento especificamente seguida depende do tipo de dor, das circunstâncias, da perspetiva e da condição subjacente do indivíduo.
• Síndrome da dor regional complexa (SDRC, pela sigla em inglês): condição caracterizada por dor excruciante, desproporcional ao evento desencadeante, e acompanhada de alodinia, alterações da temperatura, descoloração da pele e edema, entre outros achados. Esta síndrome afeta mais frequentemente as mulheres do que os homens e muitas vezes é incitada por trauma. O diagnóstico é clínico, apoiado pelo Consenso de Budapeste. A síndrome de dor regional complexa está intimamente relacionada com o litígio de questões relacionadas com o trabalho, o que exige cuidados especiais por parte do médico.