Doença de Lyme

Descrição Geral

Epidemiologia

• Reconhecida pela primeira vez em 1977 como “artrite de Lyme” em Connecticut.
• É a infeção transmitida por carraças mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum na América do Norte e Europa
  • Áreas endémicas dos Estados Unidos: regiões do Nordeste e Centro-Oeste
  • Áreas endémicas na Europa: países da Europa Central e Oriental
  • A distribuição geográfica parece estar a aumentar e pode estar relacionada com:
    • Alterações climáticas
    • Práticas do uso do solo
    • Aumento das estirpes virulentas
• > 30.000 casos relatados nos Estados Unidos anualmente
• 5%–35% das carraças Ixodes estão infetadas com Borrelia Borrelia Borrelia are gram-negative microaerophilic spirochetes. Owing to their small size, they are not easily seen on Gram stain but can be visualized using dark-field microscopy, Giemsa, or Wright stain. Spirochetes are motile and move in a characteristic spinning fashion due to axial filaments in the periplasmic space. Borrelia.
• A infeção pode ocorrer de março a outubro e atinge o pico nos meses de junho a julho.

Etiologia

• Microorganismo:
  • Espiroqueta (bactéria gram-negativa)
  • A espécie mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum na América do Norte: Borrelia burgdorferi Borrelia burgdorferi A specific species of bacteria, part of the borrelia burgdorferi group, whose common name is lyme disease spirochete. Borrelia
  • As espécies mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns na Europa:
    • B. afzelii B. afzelii Borrelia
    • B. garinii B. garinii Borrelia
• Hospedeiros-reservatório:
  • Pequenos mamíferos (rato-de-pés-brancos)
  • Veado-de-cauda-branca
• Vetor de transmissão: carraça Ixodes
  • A transmissão ocorre por injeção de saliva Saliva The clear, viscous fluid secreted by the salivary glands and mucous glands of the mouth. It contains mucins, water, organic salts, and ptyalin. Salivary Glands: Anatomy enquanto a carraça se alimenta
  • Uma ligação mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome longa associa-se a um maior risco de transmissão (tipicamente 36-72 horas)
• Grupos de risco:
  • Pessoas em caminhadas
  • Trabalhadores da madeira

Fisiopatologia

• A carraça fixa-se e alimenta-se → Borrelia Borrelia Borrelia are gram-negative microaerophilic spirochetes. Owing to their small size, they are not easily seen on Gram stain but can be visualized using dark-field microscopy, Giemsa, or Wright stain. Spirochetes are motile and move in a characteristic spinning fashion due to axial filaments in the periplasmic space. Borrelia (que se encontra na saliva Saliva The clear, viscous fluid secreted by the salivary glands and mucous glands of the mouth. It contains mucins, water, organic salts, and ptyalin. Salivary Glands: Anatomy da carraça) é injetada na pele:
  • Pode ser eliminada pelo sistema imunitário.
  • Caso contrário, irá produzir uma lesão cutânea chamada eritema migrans
• As espiroquetas disseminam-se pelo sangue e gânglios linfáticos regionais em dias a semanas.
• Pode existir eventual disseminação a outros órgãos (por exemplo, coração, articulações, sistema nervoso central, olhos)
• As manifestações clínicas são secundárias à resposta imunológica do hospedeiro:
  • Produção de autoanticorpos contra antigénios neuronais e gliais
  • Reatividade cruzada dos anticorpos contra Borrelia Borrelia Borrelia are gram-negative microaerophilic spirochetes. Owing to their small size, they are not easily seen on Gram stain but can be visualized using dark-field microscopy, Giemsa, or Wright stain. Spirochetes are motile and move in a characteristic spinning fashion due to axial filaments in the periplasmic space. Borrelia com o tecido nervoso e conjuntivo
  • Resposta imunológica mediada por células T
• Pode haver alguma atividade fraca semelhante a endotoxinas.

Apresentação clínica

O período de incubação da doença de Lyme é de 3-30 dias (em média, 7 dias). As manifestações clínicas da doença de Lyme são divididas em 3 fases: doença localizada precoce, disseminada precoce e tardia.

Doença localizada precoce

Os sintomas surgem 1-5 semanas após a picada de carraça e resolvem em cerca de 30 dias.

• Eritema migrans (EM) crónico
  • Ocorre em cerca de 80% dos pacientes
  • Erupção cutânea com a morfologia clássica em “olho-de-boi”, com anel vermelho com expansão lenta e clareamento central
    • O clareamento central geralmente ocorre após alguns dias de doença.
    • A lesão pode ser homogénea (sem clareamento central) em até 59% dos casos.
  • Surge no local da picada da carraça
• Febre
• Mialgias
• Artralgias
• Fadiga
• Linfadenopatias

Doença disseminada inicial

Os sintomas desenvolvem-se em semanas a meses em pacientes não tratados.

• Musculoesqueléticos:
  • Artralgias migratórias
  • Mialgias
• Cardíacos (em aproximadamente 8% dos pacientes):
  • Miocardite
    • Inflamação do miocárdio, afetando o sistema muscular e elétrico cardíacos.
    • Manifesta-se como dor torácica e dispneia.
    • Pode levar a insuficiência cardíaca congestiva
  • Pericardite
    • Inflamação do pericárdio
    • Manifesta-se subitamente com dor torácica aguda.
  • Bloqueio auriculoventricular (BAV)
    • Secundário a miocardite
    • Manifestação cardíaca mais comum
• Neurológicos (em aproximadamente 15% dos pacientes):
  • Paralisia do nervo facial (paralisia do Bell)
    • Tipicamente bilateral
    • Manifestação neurológica mais comum
  • Paralisia de outros nervos cranianos (por exemplo, nervo abducente)
  • Meningorradiculite (síndrome de Bannwarth):
    • Radiculopatia e parestesias
    • Segue a distribuição do dermátomo
  • Polineuropatia
  • Meningite linfocítica
  • Encefalite
• Cutâneos:
  • Múltiplas lesões de EM secundárias
    • Devido à “espiroquetemia” (presença de Borrelia Borrelia Borrelia are gram-negative microaerophilic spirochetes. Owing to their small size, they are not easily seen on Gram stain but can be visualized using dark-field microscopy, Giemsa, or Wright stain. Spirochetes are motile and move in a characteristic spinning fashion due to axial filaments in the periplasmic space. Borrelia na circulação sanguínea)
    • Não devido a múltiplas picadas de carraças
  • Linfadenose cutânea benigna (também conhecida como pseudolinfoma ou linfocitoma borrélico)
    • Raro, mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente observado na Europa
    • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema vermelho-azulado, geralmente do lóbulo da orelha ou perto do mamilo
• Oculares:
  • Conjuntivite (em 10% dos pacientes)
  • Manifestações raras:
    • Queratite (inflamação da córnea)
    • Vasculite retiniana
    • Neuropatia óptica
    • Uveíte (inflamação da úvea)

Doença tardia

Os sintomas desenvolvem-se meses a anos após a picada de carraça, em doentes não tratados.

• Poliartrite migratória (em 60% dos pacientes)
  • Afeta grandes articulações, particularmente o joelho
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema e dor intermitentes das articulações
  • Podem formar-se quistos de Baker.
• Sintomas neurológicos:
  • Raros devido ao tratamento antibiótico apropriado durante as fases precoces
  • Encefalopatia de Lyme: alterações cognitivas, do humor Humor Defense Mechanisms e do sono subtis
  • Polineuropatia axonal crónica
    • Dor radicular espinhal
    • Parestesias distais
  • Encefalomielite crónica
    • Paraparésia espástica
    • Neuropatia craniana
    • Disfunção cognitiva
• Acrodermatite crónica atrofiante
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum na Europa por B. afzelii B. afzelii Borrelia
  • Começa com descoloração e edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema unilateral vermelho-azulado
  • Eventualmente desenvolve-se atrofia e a vasculatura torna-se mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome proeminente.

Mnemónica

Os sintomas comuns da doença de Lyme podem ser lembrados pela mnemónica “a key Lyme pie to the FACE” (“uma tarte de lima na cara”, em português).

• Facial nerve palsy Palsy paralysis of an area of the body, thus incapable of voluntary movement Cranial Nerve Palsies (paralisia dos nervos faciais)
• Arthritis (artrite)
• Cardiac block (bloqueio cardíaco)
• Erythema migrans (eritema migrans)

Diagnóstico

Algoritmo de diagnóstico

• O diagnóstico da doença de Lyme baseia-se na apresentação clínica e é suportado por testes Testes Gonadal Hormones serológicos.
• O diagnóstico da doença de Lyme baseia-se no quadro clínico e é suportado por testes Testes Gonadal Hormones serológicos.
• Não se justificam testes Testes Gonadal Hormones para doença de Lyme em:
  • Rastreio de doentes assintomáticos
  • Doentes com apenas sintomas inespecíficos (fadiga, mialgia)

Estudo laboratorial

Os estudos laboratoriais só têm interesse quando usados em conjunto com a história clínica, devido à elevada taxa de falsos positivos e falsos negativos.

• Teste de anticorpos
  • Teste de imunoabsorção enzimática ( ELISA ELISA An immunoassay utilizing an antibody labeled with an enzyme marker such as horseradish peroxidase. While either the enzyme or the antibody is bound to an immunosorbent substrate, they both retain their biologic activity; the change in enzyme activity as a result of the enzyme-antibody-antigen reaction is proportional to the concentration of the antigen and can be measured spectrophotometrically or with the naked eye. Many variations of the method have been developed. St. Louis Encephalitis Virus, da sigla em inglês)
    • Teste inicial
    • Deteta anticorpos através de um complexo acoplado de enzima-anticorpo, que produz uma mudança de cor
    • Podem surgir falsos positivos por outras infeções (por exemplo, sífilis) ou em doenças autoimunes.
    • Podem existir falsos negativos nas fases iniciais; portanto, não se deve realizar ELISA ELISA An immunoassay utilizing an antibody labeled with an enzyme marker such as horseradish peroxidase. While either the enzyme or the antibody is bound to an immunosorbent substrate, they both retain their biologic activity; the change in enzyme activity as a result of the enzyme-antibody-antigen reaction is proportional to the concentration of the antigen and can be measured spectrophotometrically or with the naked eye. Many variations of the method have been developed. St. Louis Encephalitis Virus se for observada a erupção característica do EM.
  • Western blot
    • Teste de confirmação, se o ELISA ELISA An immunoassay utilizing an antibody labeled with an enzyme marker such as horseradish peroxidase. While either the enzyme or the antibody is bound to an immunosorbent substrate, they both retain their biologic activity; the change in enzyme activity as a result of the enzyme-antibody-antigen reaction is proportional to the concentration of the antigen and can be measured spectrophotometrically or with the naked eye. Many variations of the method have been developed. St. Louis Encephalitis Virus for positivo
    • Deteta anticorpos para componentes proteicos individuais de B. burgdorferi através de eletroforese
• Reação em cadeia da polimerase ( PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR))
  • Pode ser realizada no líquido cefalorraquidiano e líquido sinovial nos doentes que se apresentam com meningite ou artrite (Nota: apesar de o PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR) ser uma opção, o teste de anticorpos séricos é, mesmo assim, preferido).
  • Tem uma taxa elevada de falsos negativos
  • Pode permanecer positivo durante anos após o tratamento

Tratamento

Tratamento

Antibióticos orais:

• Doxiciclina
• Amoxicilina
• Cefuroxime
• Usados todas as fases da doença de Lyme

Antibióticos intravenosos (IV):

• Ceftriaxone Ceftriaxone A broad-spectrum cephalosporin antibiotic and cefotaxime derivative with a very long half-life and high penetrability to meninges, eyes and inner ears. Cephalosporins
• Cefotaxime Cefotaxime Semisynthetic broad-spectrum cephalosporin. Cephalosporins
• Penicilina G
• Usados:
  • Naqueles sem tolerância para antibioterapia oral
  • Na doença disseminada inicial com meningite, encefalomielite, ou manifestações cardíacas graves (como o BAV de 3º grau)
  • Na doença tardia com manifestações neurológicas
  • Na artrite recorrente, apesar da antibioterapia oral

Considerações adicionais:

• BAV de 3º grau
  • Pode ser necessário pacing temporário
  • Com o tratamento, o BAV é geralmente de curta duração.
• Reação de Jarisch-Herxheimer
  • Observada em 15% dos pacientes com doença de Lyme inicial
  • Agravamento transitório dos sintomas nas primeiras 24 horas de tratamento
  • Devido a uma resposta imunológica aos antigénios libertados pela eliminação de espiroquetas

Síndrome pós-lyme (PLDS, da sigla em inglês) e doença de Lyme crónica

• Descrição:
  • História prévia de doença de Lyme (precoce ou tardia)
  • Manifestações da doença de Lyme resolvidas ou estabilizadas após tratamento com um regime terapêutico aceite
  • Sintomas subjetivos (por exemplo, fadiga, dor musculoesquelética generalizada, relatos de dificuldades cognitivas):
    • Início em 6 meses após o diagnóstico de doença de Lyme
    • Persistente (continua ou recorrente) durante ≥ 6 meses após completar tratamento
• Os sintomas são suficientemente graves para causar redução substancial das atividades.
• Pensa-se que os sintomas crónicos subjetivos não são devidos a infeção persistente.
• Estes doentes devem ser reavaliados, visto que esta síndrome pode ser devida a:
  • Diagnóstico incorreto de doença de Lyme
  • Coinfeção por outra doença transmitida por carraças ( Babesia Babesia Babesiosis is an infection caused by a protozoa belonging to the genus, Babesia. The most common Babesia seen in the United States is B. microti, which is transmitted by the Ixodes tick. The protozoa thrive and replicate within host erythrocytes. Lysis of erythrocytes and the body’s immune response result in clinical symptoms. Babesia/Babesiosis, Anaplasma)
  • Outra doença concomitante (fibromialgia, depressão)
  • Dano tecidual permanente (particularmente por envolvimento neurológico)
• Não está comprovado nenhum benefício com o uso de antibioterapia adicional
• Sem tratamento comprovado

Prevenção e Profilaxia

• Se a carraça for removida nas primeiras 12 horas, o risco de infeção é muito baixo.
• Não se deve assumir que os pacientes desenvolvem imunidade após uma infeção anterior.
• Não há necessidade de antibioterapia profilática em pessoas de áreas não endémicas, mas deve ser observado o local da carraça.

Precauções contra carraças

• Roupa de proteção adequada
• Repelentes
• Procurar carraças no corpo após atividade ao ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation livre
• Remoção de carraças fixas o mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome rápido possível, com uma pinça

Profilaxia com doxiciclina

A profilaxia com doxiciclina está indicada se forem cumpridos todos os seguintes critérios:

• A carraça identificada é da espécie Ixodes scapularis Ixodes scapularis Borrelia.
• A carraça esteve fixa durante ≥ 36 horas.
• A profilaxia deve ser iniciada nas 72 horas após a remoção da carraça.
• A taxa de infeção de B. burgdorferi em carraças na área é ≥ 20%.
• Não existem contraindicações para a doxiciclina.

Diagnóstico Diferencial

• Babesiose: infeção transmitida por carraças, causada por Babesia Babesia Babesiosis is an infection caused by a protozoa belonging to the genus, Babesia. The most common Babesia seen in the United States is B. microti, which is transmitted by the Ixodes tick. The protozoa thrive and replicate within host erythrocytes. Lysis of erythrocytes and the body’s immune response result in clinical symptoms. Babesia/Babesiosis. Os doentes podem ser assintomáticos ou apresentar febre, fadiga, mal-estar e artralgias. Os doentes asplénicos, imunocomprometidos e idosos estão em risco de doença grave, com anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types hemolítica, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, insuficiência renal e morte. O diagnóstico é confirmado com esfregaço de sangue periférico, testes Testes Gonadal Hormones serológicos e PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR). O tratamento inclui antibioterapia, com atovaquona associada a azitromicina.
• Erliquiose e anaplasmose: infeções transmitidas por carraças, causadas por Ehrlichia chaffeensis Ehrlichia chaffeensis A species of gram-negative bacteria that is the causative agent of human ehrlichiosis. This organism was first discovered at fort chaffee, arkansas, when blood samples from suspected human ehrlichiosis patients were studied. Ehrlichiosis and Anaplasmosis e Anaplasmosis Anaplasmosis Anaplasmosis is a tick-borne bacterial infection. The most common causative species include Anaplasma phagocytophilum, which infect and multiply within granulocytes. The clinical presentation can vary widely, but often includes fever, malaise, headache, myalgia, and arthralgias. Ehrlichiosis and Anaplasmosis phagocytophilum, respetivamente. Os sintomas incluem febre, cefaleias e mal-estar. É incomum a presença de erupção cutânea, mas pode surgir uma erupção petequial ou maculopapular Maculopapular Dermatologic Examination. O diagnóstico baseia-se no teste PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR). O tratamento de ambas as doenças inclui doxiciclina.
• Febre maculosa das Montanhas Rochosas: doença causada por Rickettsia rickettsii Rickettsia rickettsii A species of gram-negative, aerobic bacteria that is the etiologic agent of rocky mountain spotted fever. Its cells are slightly smaller and more uniform in size than those of rickettsia prowazekii. Rickettsia e apresenta-se com febre, fadiga, cefaleias e uma erupção cutânea após picada de carraça. No entanto, esta doença está associada à carraça Dermacentor Dermacentor A widely distributed genus of ticks, in the family ixodidae, including a number that infest humans and other mammals. Several are vectors of diseases such as tularemia; rocky mountain spotted fever; colorado tick fever; and anaplasmosis. Rickettsia, e a erupção inicia-se nas extremidades distais e com progressão central. O diagnóstico baseia-se nas características clínicas, biópsia da erupção cutânea e testes Testes Gonadal Hormones serológicos. O tratamento envolve antibioterapia, incluindo a doxiciclina.
• Tifo epidémico: doença causada por Rickettsia prowazekii Rickettsia prowazekii A species of gram-negative, aerobic bacteria that is the etiologic agent of epidemic typhus fever acquired through contact with lice as well as brill’s disease. Rickettsia, apresentando-se com mialgias, artralgias, erupção cutânea e encefalite. A erupção cutânea inicia-se no tronco e progride perifericamente até às extremidades. O tifo epidémico é transmitido aos humanos por piolhos. O diagnóstico baseia-se no quadro clínico, biópsia da erupção cutânea e testes Testes Gonadal Hormones serológicos. O tratamento envolve antibioterapia, incluindo a doxiciclina.
• Mononucleose infeciosa: doença causada pelo vírus Epstein-Barr, caracterizada por febre, fadiga, linfadenopatia e faringite. O diagnóstico baseia-se nas características clínicas e testes Testes Gonadal Hormones laboratoriais, tais como um teste de anticorpos heterófilos ou serologias. O tratamento é de suporte. O uso de amoxicilina pode causar uma erupção cutânea maculopapular Maculopapular Dermatologic Examination característica.
• Artrite idiopática juvenil: grupo de doenças reumáticas que provocam artrite, febre, erupção cutânea, adenopatias, esplenomegalia e iridociclite em crianças com menos de 16 anos. A erupção cutânea pode variar, mas pode parecer macular com um clareamento central. O diagnóstico baseia-se no quadro clínico e testes Testes Gonadal Hormones laboratoriais para pesquisa de doenças autoimunes, incluindo fator reumatoide (FR), anticorpos antinucleares (ANA), autoanticorpos contra peptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP) e antigénio leucocitário humano (HLA)-B27. O tratamento inclui corticosteroides e medicamentos modificadores da doença ( DMARDs DMARDs Disease-modifying antirheumatic drugs are antiinflammatory medications used to manage rheumatoid arthritis. The medications slow, but do not cure, the progression of the disease. The medications are classified as either synthetic or biologic agents and each has unique mechanisms of action and side effects. Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs), em inglês).
• Artrite reumatoide: doença autoimune que afeta as articulações, provocando uma artrite inflamatória e destrutiva. Os doentes apresentam geralmente edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema e dor nas articulações periféricas (por exemplo, mãos, punhos, joelhos, e tornozelos). As manifestações extra-articulares associadas incluem pericardite, linfadenopatias, episclerite ou mononeurite múltipla. O diagnóstico baseia-se na apresentação clínica, marcadores inflamatórios, FR e autoanticorpos anti-CPP. O tratamento inicia-se geralmente com glucocorticoides, DMARDs DMARDs Disease-modifying antirheumatic drugs are antiinflammatory medications used to manage rheumatoid arthritis. The medications slow, but do not cure, the progression of the disease. The medications are classified as either synthetic or biologic agents and each has unique mechanisms of action and side effects. Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs) e anti-inflamatórios não-esteroides (AINEs).
• Artrite reativa: uma espondiloartropatia, normalmente secundária a uma infeção gastrointestinal ou geniturinária. Os doentes podem apresentar uma artrite assimétrica, na maioria das vezes nas extremidades inferiores. A artrite reativa pode estar associada a febre, tendinite, entesite, úlceras mucocutâneas e conjuntivite. O diagnóstico é clínico. O tratamento inclui AINEs, DMARDs DMARDs Disease-modifying antirheumatic drugs are antiinflammatory medications used to manage rheumatoid arthritis. The medications slow, but do not cure, the progression of the disease. The medications are classified as either synthetic or biologic agents and each has unique mechanisms of action and side effects. Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs) e tratamento da infeção.