Corioamnionite

Definição e Epidemiologia

Definição

Também conhecida como infeção intraamniótica (IIA), a corioamnionite é uma infeção e inflamação resultante de qualquer combinação das membranas fetais (córion e âmnios), líquido amniótico, placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity, cordão umbilical (funisite) e/ou feto.

Epidemiologia

A corioamnionite é a causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum de infeção periparto, com as seguintes taxas de incidência:

• Incidência geral: 3.9%
• Todos os partos de termo: 1%–5%
  • Rutura de membranas pré-parto (RMPP), qualquer duração: 7%
  • Parto de termo RMPP > 24 horas: 40%
• Partos pré-termo: 40%–70%
• Partos pré-termo extremos (< 24 semanas de gestação): até 94%

Etiologia

Infeção e inflamação intraamniótica podem ser causadas pelos seguintes mecanismos:

• Migração ascendente da flora cervicovaginal (mecanismo principal)
• Disseminação hematogénica para o espaço interviloso, associada a bacteremia Bacteremia The presence of viable bacteria circulating in the blood. Fever, chills, tachycardia, and tachypnea are common acute manifestations of bacteremia. The majority of cases are seen in already hospitalized patients, most of whom have underlying diseases or procedures which render their bloodstreams susceptible to invasion. Glycopeptides materna
• Infeção direta após procedimentos invasivos (por exemplo, amniocentese)
• Infeção descendente do peritoneu via trompas de Falópio (muito rara)

Fatores de risco:

• Rutura prolongada de membranas (RPM) > 18 horas
  • Fator de risco mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome significativo
  • Tanto na gravidez de termo como na pré-termo
• Trabalho de parto prolongado
• Parto pré-termo
• RMPP pré-termo (RMPPPT)
• Vários exames digitais (especialmente após RPM)
• Uso de monitores fetais uterinos internos
• Agentes patológicos do trato genital presentes durante o trabalho de parto:
  • Colonização por estreptococos do grupo B
  • DSTs
• Gravidez primípara
• Líquido amniótico com mecónio
• Uso de tabaco
• Consumo de álcool

Fisiopatologia

De longe, a causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum de corioamnionite é a migração ascendente da flora cervicovaginal.

• Flora cervicovaginal introduzida na cavidade amniótica → infeção → inflamação materna e fetal
• Pode levar a:
  • Trabalho de parto
  • RPM
• Resposta imune materna: inflamação neutrofílica das membranas (córion/âmnios)
• Resposta imune fetal: inflamação neutrofílica do cordão umbilical
• Microbiologia:
  • Polimicrobiano
  • Inclui tanto agentes aeróbios como anaeróbios (especialmente na gestação pré-termo)
  • Organismos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns:
    • Micoplasmas genitais: Ureaplasma e Mycoplasma Mycoplasma Mycoplasma is a species of pleomorphic bacteria that lack a cell wall, which makes them difficult to target with conventional antibiotics and causes them to not gram stain well. Mycoplasma bacteria commonly target the respiratory and urogenital epithelium. Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae), the causative agent of atypical or “walking” pneumonia. Mycoplasma
    • Gardnerella vaginalis Gardnerella vaginalis Polymicrobial, nonspecific vaginitis associated with positive cultures of gardnerella vaginalis and other anaerobic organisms and a decrease in lactobacilli. It remains unclear whether the initial pathogenic event is caused by the growth of anaerobes or a primary decrease in lactobacilli. Vulvovaginitis
    • Espécies de Bacteroides Bacteroides Bacteroides is a genus of opportunistic, anaerobic, gram-negative bacilli. Bacteroides fragilis is the most common species involved in human disease and is part of the normal flora of the large intestine. Bacteroides
    • Bacilos gram-negativos entéricos (por exemplo, Escherichia coli Escherichia coli The gram-negative bacterium Escherichia coli is a key component of the human gut microbiota. Most strains of E. coli are avirulent, but occasionally they escape the GI tract, infecting the urinary tract and other sites. Less common strains of E. coli are able to cause disease within the GI tract, most commonly presenting as abdominal pain and diarrhea. Escherichia coli)
    • Streptococcus Streptococcus Streptococcus is one of the two medically important genera of gram-positive cocci, the other being Staphylococcus. Streptococci are identified as different species on blood agar on the basis of their hemolytic pattern and sensitivity to optochin and bacitracin. There are many pathogenic species of streptococci, including S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, and the viridans streptococci. Streptococcus do Grupo B
    • Listeria Listeria Listeria spp. are motile, flagellated, gram-positive, facultative intracellular bacilli. The major pathogenic species is Listeria monocytogenes. Listeria are part of the normal gastrointestinal flora of domestic mammals and poultry and are transmitted to humans through the ingestion of contaminated food, especially unpasteurized dairy products. Listeria Monocytogenes/Listeriosis monocytogenes (disseminação hematogénica)
• Mecanismos de defesa do hospedeiro:
  • Tampão de muco cervical
  • Membranas fetais intactas:
    • Função de barreira
    • Atividade antimicrobiana
    • Modulação da resposta imune
  • Lactobacilos produtores de peróxido vaginais → prejudicam a virulência dos agentes patológicos

Apresentação Clínica

A grande maioria das mulheres apresentam-se em trabalho de parto, com rutura das membranas ou ambos.

Manifestações principais:

• Febre
• Desconforto do fundo uterino
• Líquido purulento ou fétido do orifício cervical
• Taquicardia materna (> 100 bpm)
• Taquicardia fetal (> 160 bpm)
• Variabilidade reduzida da frequência cardíaca fetal

Diagnóstico

Existem 3 categorias de IIA:

• Febre materna isolada
• Suspeita de IIA
• IIA confirmada

Febre materna isolada

• Febre (temperatura oral):
  • > 39°C (102.2ºF) uma vez
  • 38.0–38.9ºC (100.4–102.02ºF) em 2 ocasiões, com 30 minutos de intervalo
• Excluir outras causas potenciais de febre:
  • Análise da urina
  • Outros testes Testes Gonadal Hormones baseados em sinais e sintomas associados:
    • Hemoculturas
    • Microbiológico da expetoração
    • Testes Testes Gonadal Hormones de gripe/ COVID-19 COVID-19 Coronavirus disease 2019 (COVID-19) is an infectious disease caused by the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) that mainly affects the respiratory system but can also cause damage to other body systems (cardiovascular, gastrointestinal, renal, and central nervous systems).
• Se não for encontrada nenhuma outra fonte, a opinião de especialistas recomenda considerar doentes com febre > 39°C (102.02°F) como suspeita de IIA.

Suspeita de infeção intramniótica

Febre e 1 dos seguintes:

• Taquicardia fetal: > 160 bpm por ≥ 10 minutos
• Leucocitose materna: leucócitos > 15.000^/mm3
• Drenagem cervical purulenta ao exame objetivo

Infeção intramniótica confirmada

Deve atender aos critérios para “suspeita de IIA” e apresentar pelo menos 1 dos seguintes:

• Teste do líquido amniótico positivo (obtido por amniocentese):
  • Cultura positiva:
    • Gold standard
    • Devora vários dias para se obter resultados → ↓ utilidade clínica
  • Coloração Gram positiva
  • ↓ Glicose
  • ↑ Leucócitos
• Histopatologia (após o parto) mostra infiltrados inflamatórios nas membranas

Tratamento

O objetivo do tratamento é minimizar os riscos de complicações maternas e fetais.

• Antibióticos:
  • Esquema padrão: ampicilina + gentamicina
  • Se a doente for submetida a cesariana, adicionar cobertura anaeróbica:
    • Clindamicina
    • Azitromicina (dose única pré-operatória)
• Antipiréticos:
  • Para prevenir o risco para o feto associado a ↑ temperatura materna
  • Paracetamol paracetamol Acetaminophen is an over-the-counter nonopioid analgesic and antipyretic medication and the most commonly used analgesic worldwide. Despite the widespread use of acetaminophen, its mechanism of action is not entirely understood. Acetaminophen
• Progresso para o parto:
  • Pensar em “parto” como drenagem de um abcesso:
    • Remover a infeção da mãe
    • Remover o bebé da infeção
  • Impulsionar o trabalho de parto se for disfuncional (comum):
    • Oxitocina
    • A IIA não exige parto imediato, mas deve ser feita uma progressão contínua.
  • Em doentes pré-termo:
    • A IAI é uma indicação para iniciar a indução do trabalho de parto ( ITP ITP Immune thrombocytopenic purpura (ITP), formerly known as idiopathic thrombocytopenic purpura, is a condition that develops secondary to immune-mediated destruction of platelets, resulting in thrombocytopenia (platelet count < 100,000/mm³). Immune thrombocytopenic purpura can be either primary or secondary due to drugs or underlying disease. Immune Thrombocytopenic Purpura).
    • O tratamento é complexo: baseado na idade gestacional e no cenário clínico
• Monitorização fetal contínua
• Processo do parto:
  • Baseado em indicações obstétricas de rotina
  • Preferência por parto vaginal (↓ morbilidade/mortalidade em comparação com cesariana)
• Cuidados pós-parto:
  • Geralmente cuidados de rotina
  • Monitorizar a infeção da ferida
  • A IIA normalmente resolve rapidamente após o parto.

Complicações

Complicações maternas

• Trabalho de parto disfuncional (útero infetado que não contrai bem)
• Parto operacional
• Hemorragia pós-parto (útero infetado não involui bem)
• Sépsis materna
• Endometrite pós-parto
• Síndrome de dificuldade respiratória no adulto

Complicações neonatais

Quanto mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome precoce a idade gestacional no parto, maior o risco de complicações neonatais.

• Meningite
• Hemorragia intraventricular (IVH, pela sigla em inglês)
• Pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia
• Displasia broncopulmonar
• Paralisia cerebral
• Sépsis
• Nascimento pré-termo (com muitas das suas próprias complicações associadas):
  • Síndrome de dificuldade respiratória
  • Alterações neurológicas
  • Retinopatia da prematuridade (ROP, pela sigla em inglês)
  • Enterocolite necrosante ( NEC NEC Necrotizing enterocolitis (NEC) is an intestinal inflammatory process that can lead to mucosal injury and necrosis. The condition is multifactorial, with underlying risk factors that include prematurity and formula feeding. The clinical presentation varies in severity from feeding intolerance, acute findings on abdominal exam, and systemic symptoms. Necrotizing Enterocolitis, pela sigla em inglês)
• Morte

Diagnóstico Diferencial

• Infeção do trato urinário (ITU)/pielonefrite: condição comum na gravidez com risco aumentado de pielonefrite. Os sintomas de pielonefrite incluem febre, disúria, dor suprapúbica ou no flanco, desconforto no ângulo costovertebral, náuseas e vómitos. O diagnóstico é feito com base na bacteriúria no cenário dos sintomas acima mencionados. O tratamento é feito com antibióticos.
• Infeção das vias aéreas superiores (IVAS): condição comum, especialmente no inverno. Os sintomas incluem congestão nasal, rinorreia, dor de garganta, tosse e febre. Os doentes devem ser testados para Influenza Influenza Influenza viruses are members of the Orthomyxoviridae family and the causative organisms of influenza, a highly contagious febrile respiratory disease. There are 3 primary influenza viruses (A, B, and C) and various subtypes, which are classified based on their virulent surface antigens, hemagglutinin (HA) and neuraminidase (NA). Influenza typically presents with a fever, myalgia, headache, and symptoms of an upper respiratory infection. Influenza Viruses/Influenza e COVID-19 COVID-19 Coronavirus disease 2019 (COVID-19) is an infectious disease caused by the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) that mainly affects the respiratory system but can also cause damage to other body systems (cardiovascular, gastrointestinal, renal, and central nervous systems). . Geralmente é necessária uma radiografia de tórax para confirmar o diagnóstico de pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia, embora a radiografia muitas vezes possa ser adiada até depois do parto, exceto em casos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome graves.
• Apendicite aguda: apresenta-se com dor abdominal intensa, febre, náuseas e vómitos. O diagnóstico pode ser confirmado com uma ecografia ou tomografia computadorizada (a tomografia computadorizada expõe o feto a radiação significativa e deve ser usada com extrema cautela). A apendicite raramente se apresenta no intraparto, enquanto a IIA é rara fora do trabalho de parto ou quando as membranas ainda estão intactas. O tratamento é cirúrgico.
• Febre associada à epidural: as evidências apontam para uma associação frequente e significativa entre o aumento da temperatura materna e a anestesia neuraxial que normalmente ocorre rapidamente. Não existem testes Testes Gonadal Hormones confiáveis para identificar a anestesia neuroaxial como causa da febre; portanto, a observação cuidadosa e/ou tratamento presuntivo para IIA podem ser apropriados.
• Descolamento prematuro da placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity: ocorre quando a placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity começa a separar-se prematuramente, comprometendo o fluxo sanguíneo fetal e a oxigenação. O descolamento da placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity geralmente apresenta-se com cólicas uterinas ou dor e hemorragia vaginal. A febre geralmente não está presente. A ausência de febre, a presença de hemorragia e os achados característicos na monitorização fetal fazem o diagnóstico e ajudam a distinguir o descolamento da IAI. O descolamento da placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity é uma emergência obstétrica que requer tratamento imediato, incluindo parto urgente na maioria dos casos.