Corioamnionite

Definição e Epidemiologia

Definição

Também conhecida como infeção intraamniótica (IIA), a corioamnionite é uma infeção e inflamação resultante de qualquer combinação das membranas fetais (córion e âmnios), líquido amniótico, placenta, cordão umbilical (funisite) e/ou feto.

Epidemiologia

A corioamnionite é a causa mais comum de infeção periparto, com as seguintes taxas de incidência:

• Incidência geral: 3.9%
• Todos os partos de termo: 1%–5%
  • Rutura de membranas pré-parto (RMPP), qualquer duração: 7%
  • Parto de termo RMPP > 24 horas: 40%
• Partos pré-termo: 40%–70%
• Partos pré-termo extremos (< 24 semanas de gestação): até 94%

Etiologia

Infeção e inflamação intraamniótica podem ser causadas pelos seguintes mecanismos:

• Migração ascendente da flora cervicovaginal (mecanismo principal)
• Disseminação hematogénica para o espaço interviloso, associada a bacteremia materna
• Infeção direta após procedimentos invasivos (por exemplo, amniocentese)
• Infeção descendente do peritoneu via trompas de Falópio (muito rara)

Fatores de risco:

• Rutura prolongada de membranas (RPM) > 18 horas
  • Fator de risco mais significativo
  • Tanto na gravidez de termo como na pré-termo
• Trabalho de parto prolongado
• Parto pré-termo
• RMPP pré-termo (RMPPPT)
• Vários exames digitais (especialmente após RPM)
• Uso de monitores fetais uterinos internos
• Agentes patológicos do trato genital presentes durante o trabalho de parto:
  • Colonização por estreptococos do grupo B
  • DSTs
• Gravidez primípara
• Líquido amniótico com mecónio
• Uso de tabaco
• Consumo de álcool

Fisiopatologia

De longe, a causa mais comum de corioamnionite é a migração ascendente da flora cervicovaginal.

• Flora cervicovaginal introduzida na cavidade amniótica → infeção → inflamação materna e fetal
• Pode levar a:
  • Trabalho de parto
  • RPM
• Resposta imune materna: inflamação neutrofílica das membranas (córion/âmnios)
• Resposta imune fetal: inflamação neutrofílica do cordão umbilical
• Microbiologia:
  • Polimicrobiano
  • Inclui tanto agentes aeróbios como anaeróbios (especialmente na gestação pré-termo)
  • Organismos mais comuns:
    • Micoplasmas genitais: Ureaplasma e Mycoplasma
    • Gardnerella vaginalis
    • Espécies de Bacteroides
    • Bacilos gram-negativos entéricos (por exemplo, Escherichia coli)
    • Streptococcus do Grupo B
    • Listeria monocytogenes (disseminação hematogénica)
• Mecanismos de defesa do hospedeiro:
  • Tampão de muco cervical
  • Membranas fetais intactas:
    • Função de barreira
    • Atividade antimicrobiana
    • Modulação da resposta imune
  • Lactobacilos produtores de peróxido vaginais → prejudicam a virulência dos agentes patológicos

Apresentação Clínica

A grande maioria das mulheres apresentam-se em trabalho de parto, com rutura das membranas ou ambos.

Manifestações principais:

• Febre
• Desconforto do fundo uterino
• Líquido purulento ou fétido do orifício cervical
• Taquicardia materna (> 100 bpm)
• Taquicardia fetal (> 160 bpm)
• Variabilidade reduzida da frequência cardíaca fetal

Diagnóstico

Existem 3 categorias de IIA:

• Febre materna isolada
• Suspeita de IIA
• IIA confirmada

Febre materna isolada

• Febre (temperatura oral):
  • > 39°C (102.2ºF) uma vez
  • 38.0–38.9ºC (100.4–102.02ºF) em 2 ocasiões, com 30 minutos de intervalo
• Excluir outras causas potenciais de febre:
  • Análise da urina
  • Outros testes baseados em sinais e sintomas associados:
    • Hemoculturas
    • Microbiológico da expetoração
    • Testes de gripe/COVID-19
• Se não for encontrada nenhuma outra fonte, a opinião de especialistas recomenda considerar doentes com febre > 39°C (102.02°F) como suspeita de IIA.

Suspeita de infeção intramniótica

Febre e 1 dos seguintes:

• Taquicardia fetal: > 160 bpm por ≥ 10 minutos
• Leucocitose materna: leucócitos > 15.000^/mm3
• Drenagem cervical purulenta ao exame objetivo

Infeção intramniótica confirmada

Deve atender aos critérios para “suspeita de IIA” e apresentar pelo menos 1 dos seguintes:

• Teste do líquido amniótico positivo (obtido por amniocentese):
  • Cultura positiva:
    • Gold standard
    • Devora vários dias para se obter resultados → ↓ utilidade clínica
  • Coloração Gram positiva
  • ↓ Glicose
  • ↑ Leucócitos
• Histopatologia (após o parto) mostra infiltrados inflamatórios nas membranas

Tratamento

O objetivo do tratamento é minimizar os riscos de complicações maternas e fetais.

• Antibióticos:
  • Esquema padrão: ampicilina + gentamicina
  • Se a doente for submetida a cesariana, adicionar cobertura anaeróbica:
    • Clindamicina
    • Azitromicina (dose única pré-operatória)
• Antipiréticos:
  • Para prevenir o risco para o feto associado a ↑ temperatura materna
  • Paracetamol
• Progresso para o parto:
  • Pensar em “parto” como drenagem de um abcesso:
    • Remover a infeção da mãe
    • Remover o bebé da infeção
  • Impulsionar o trabalho de parto se for disfuncional (comum):
    • Oxitocina
    • A IIA não exige parto imediato, mas deve ser feita uma progressão contínua.
  • Em doentes pré-termo:
    • A IAI é uma indicação para iniciar a indução do trabalho de parto (ITP).
    • O tratamento é complexo: baseado na idade gestacional e no cenário clínico
• Monitorização fetal contínua
• Processo do parto:
  • Baseado em indicações obstétricas de rotina
  • Preferência por parto vaginal (↓ morbilidade/mortalidade em comparação com cesariana)
• Cuidados pós-parto:
  • Geralmente cuidados de rotina
  • Monitorizar a infeção da ferida
  • A IIA normalmente resolve rapidamente após o parto.

Complicações

Complicações maternas

• Trabalho de parto disfuncional (útero infetado que não contrai bem)
• Parto operacional
• Hemorragia pós-parto (útero infetado não involui bem)
• Sépsis materna
• Endometrite pós-parto
• Síndrome de dificuldade respiratória no adulto

Complicações neonatais

Quanto mais precoce a idade gestacional no parto, maior o risco de complicações neonatais.

• Meningite
• Hemorragia intraventricular (IVH, pela sigla em inglês)
• Pneumonia
• Displasia broncopulmonar
• Paralisia cerebral
• Sépsis
• Nascimento pré-termo (com muitas das suas próprias complicações associadas):
  • Síndrome de dificuldade respiratória
  • Alterações neurológicas
  • Retinopatia da prematuridade (ROP, pela sigla em inglês)
  • Enterocolite necrosante (NEC, pela sigla em inglês)
• Morte

Diagnóstico Diferencial

• Infeção do trato urinário (ITU)/pielonefrite: condição comum na gravidez com risco aumentado de pielonefrite. Os sintomas de pielonefrite incluem febre, disúria, dor suprapúbica ou no flanco, desconforto no ângulo costovertebral, náuseas e vómitos. O diagnóstico é feito com base na bacteriúria no cenário dos sintomas acima mencionados. O tratamento é feito com antibióticos.
• Infeção das vias aéreas superiores (IVAS): condição comum, especialmente no inverno. Os sintomas incluem congestão nasal, rinorreia, dor de garganta, tosse e febre. Os doentes devem ser testados para Influenza e COVID-19. Geralmente é necessária uma radiografia de tórax para confirmar o diagnóstico de pneumonia, embora a radiografia muitas vezes possa ser adiada até depois do parto, exceto em casos mais graves.
• Apendicite aguda: apresenta-se com dor abdominal intensa, febre, náuseas e vómitos. O diagnóstico pode ser confirmado com uma ecografia ou tomografia computadorizada (a tomografia computadorizada expõe o feto a radiação significativa e deve ser usada com extrema cautela). A apendicite raramente se apresenta no intraparto, enquanto a IIA é rara fora do trabalho de parto ou quando as membranas ainda estão intactas. O tratamento é cirúrgico.
• Febre associada à epidural: as evidências apontam para uma associação frequente e significativa entre o aumento da temperatura materna e a anestesia neuraxial que normalmente ocorre rapidamente. Não existem testes confiáveis para identificar a anestesia neuroaxial como causa da febre; portanto, a observação cuidadosa e/ou tratamento presuntivo para IIA podem ser apropriados.
• Descolamento prematuro da placenta: ocorre quando a placenta começa a separar-se prematuramente, comprometendo o fluxo sanguíneo fetal e a oxigenação. O descolamento da placenta geralmente apresenta-se com cólicas uterinas ou dor e hemorragia vaginal. A febre geralmente não está presente. A ausência de febre, a presença de hemorragia e os achados característicos na monitorização fetal fazem o diagnóstico e ajudam a distinguir o descolamento da IAI. O descolamento da placenta é uma emergência obstétrica que requer tratamento imediato, incluindo parto urgente na maioria dos casos.