Cirurgia Torácica

Anatomia Cirúrgica

É importante rever a anatomia da parede torácica para evitar os componentes vasculares e nervosos importantes, bem como para localizar os pontos de entrada mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome apropriados durante as intervenções cirúrgicas.

Pontos de referência da anatomia da superfície

• Clavícula
• Ângulo esternal (ângulo de Lewis)
• Linha médio-clavicular
• Linhas axilar anterior, média e posterior
• Bordo inferior do músculo peitoral maior/prega inframamária (5.º espaço intercostal)

Camadas da parede torácica

• Pele
• Tecido subcutâneo
• Músculos intercostais:
  • Músculo intercostal externo
  • Músculo intercostal interno
  • Músculo intercostal íntimo
• Pleura Pleura The pleura is a serous membrane that lines the walls of the thoracic cavity and the surface of the lungs. This structure of mesodermal origin covers both lungs, the mediastinum, the thoracic surface of the diaphragm, and the inner part of the thoracic cage. The pleura is divided into a visceral pleura and parietal pleura. Pleura: Anatomy parietal Parietal One of a pair of irregularly shaped quadrilateral bones situated between the frontal bone and occipital bone, which together form the sides of the cranium. Skull: Anatomy

Neurovasculatura da parede torácica

• Vascularização:
  • Artérias intercostais: anastomose de ramos da aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy e da artéria mamária interna
  • Artéria mamária interna
• Drenagem venosa:
  • Veias intercostais
  • Veia torácica interna
• Inervação:
  • Nervos intercostais
  • Nervo torácico longo
• Feixe neurovascular intercostal:
  • Localizado junto ao sulco costal inferior
  • As estruturas estão localizadas no feixe de superior para inferior, e podem ser memorizadas pela mnemónica VAN:
    • V: V eia EIA HIV Infection and AIDS intercostal
    • A: Artéria intercostal
    • N: Nervo intercostal

Colocação de Dreno Torácico (Toracostomia com Dreno)

Definição

A colocação de um dreno torácico, ou toracostomia com dreno, é um procedimento invasivo que consiste em inserir um dreno de grande calibre na cavidade pleural para permitir a drenagem contínua de líquido pleural e/ou ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation.

Indicações

• Pneumotórax
• Derrame pleural
• Hemotórax
• Hemopneumotórax
• Empiema torácico
• Quilotórax

Contraindicações

Não há contraindicações para a colocação de um dreno torácico. No entanto, a sua inserção deve ser feita cuidadosamente nos seguintes casos:

• Coagulopatia subjacente ou plaquetas baixas
• Terapêutica antiplaquetária e anticoagulantes

Procedimento

1. A radiografia do tórax tem de ser cuidadosamente analisada para determinar a melhor abordagem e localização do tubo.
2. O paciente pode ser posicionado em supino ou em decúbito lateral.
3. O braço é colocado por cima ou por trás da cabeça.
4. O local de colocação do dreno é geralmente no 4.º ou 5.º espaço intercostal na linha axilar anterior, contudo este pode ser adaptado:
   • Pode ser colocado mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome posteriormente se presença de um derrame pleural
   • Para coleções complexas de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation ou líquido loculados pode ser necessária orientação radiológica para determinar uma localização mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome precisa.
5. Uma incisão de 2 cm é feita na pele.
6. É criado um túnel com uma pinça de Kelly através da incisão e dos músculos intercostais até à cavidade pleural.
7. Garante-se que o pulmão está longe do local da incisão com um dedo.
8. O dreno torácico é inserido com a sua extremidade perfurada numa direção superior-posterior-medial. Este passo pode ser auxiliado com uma pinça de Kelly.
9. O tubo é conectado a um sistema de drenagem (Pleur-Evac) e fixado à pele com uma sutura em bolsa.
10. Assegura-se a colocação adequada do dreno com uma radiografia do tórax.

Complicações

• Lesão do parênquima pulmonar: possível apresentação como uma fuga de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation persistente
• Perfuração do diafragma e/ou das vísceras abdominais:
  • Se o local de inserção for muito inferior
  • Pode resultar em lesão hepática (à direita) ou do baço (à esquerda) com hemorragia intra-abdominal
• Perfuração do coração:
  • Por toracostomia com dreno esquerdo
  • Apresenta um rápido retorno de sangue no tubo.
• Lesões dos vasos intercostais:
  • Pode ocorrer se o dreno torácico for colocado perto da margem costal inferior, onde se localizam os vasos intercostais.
  • Pode apresentar-se como hemorragia intratorácica e/ou do local de inserção
• Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema pulmonar de reexpansão:
  • Raro
  • Pode ocorrer se um derrame pleural de elevado volume (> 1,5 L) for drenado muito rapidamente
  • Apresenta-se com um início agudo de dificuldade respiratória / tosse / expetoração espumosa

Toracentese

Definição

A toracocentese é um procedimento invasivo que consiste em inserir um cateter no espaço pleural para drenagem de líquido pleural com intuito diagnóstico e/ou terapêutico.

Indicações

A toracocentese pode estar indicada em qualquer condição clínica que se apresente com um derrame pleural que comprometa a respiração como, por exemplo:

• Insuficiência cardíaca
• Derrame parapneumónico
• Empiema
• Atelectasia
• Neoplasia maligna
• Embolia pulmonar
• Hidrotórax hepático
• Hipoalbuminemia
• Pancreatite
• Uremia Uremia A clinical syndrome associated with the retention of renal waste products or uremic toxins in the blood. It is usually the result of renal insufficiency. Most uremic toxins are end products of protein or nitrogen catabolism, such as urea or creatinine. Severe uremia can lead to multiple organ dysfunctions with a constellation of symptoms. Acute Kidney Injury

Contraindicações

Não há contraindicações absolutas para a toracocentese. No entanto, é aconselhável cautela com as seguintes condições:

• Coagulopatia
• Utilização de agentes antiplaquetários e anticoagulantes
• Cirurgia recente na cavidade torácica ipsilateral
• Neoplasia metástática

Fatores preditivos de toracocentese difícil:

• Utilização de ventilação com pressão positiva (ou seja, ventilação mecânica, pressão positiva contínua da via aérea ( CPAP CPAP A technique of respiratory therapy, in either spontaneously breathing or mechanically ventilated patients, in which airway pressure is maintained above atmospheric pressure throughout the respiratory cycle by pressurization of the ventilatory circuit. Noninvasive Ventilation))
• Celulite da parede torácica
• Derrame pleural loculado

Procedimento

Preparação pré-operatória:

• Realização de um exame físico completo com especial ênfase na percussão da região torácica.
• Revisão cuidadosa das imagens pré-procedimento:
  • Radiografia do tórax
  • TAC torácico
• Suspensão dos anticoagulantes antes do procedimento.
• Monitorização contínua:
  • Frequência Cardíaca ( FC Fc Crystallizable fragments composed of the carboxy-terminal halves of both immunoglobulin heavy chains linked to each other by disulfide bonds. Fc fragments contain the carboxy-terminal parts of the heavy chain constant regions that are responsible for the effector functions of an immunoglobulin (complement fixation, binding to the cell membrane via fc receptors, and placental transport). This fragment can be obtained by digestion of immunoglobulins with the proteolytic enzyme papain. Immunoglobulins: Types and Functions)
  • Tensão arterial ( TA TA Thyrotoxicosis and Hyperthyroidism)
  • Saturação de oxigénio

Técnica:

1. O paciente deve estar sentado, com inclinação anterior do tronco e apoio dos cotovelos sobre uma mesa. Nos pacientes que não se conseguem sentar, a cabeceira da cama é elevada a 30 graus.
2. Pode ser realizada ecografia para guiar o procedimento.
3. Quando a ecografia não está disponível, procede-se à localização e marcação de um dos seguintes locais:
   • 3.º-5.º espaço intercostal na linha médio axilar
   • 5.º-7.º espaço intercostal na linha escapular posterior
   • A macicez à percussão indica um local com maior acumulação de líquido, ideal para punção.
4. Uma agulha de calibre 22 é utilizada para aceder ao espaço pleural, enquanto se aplica uma pressão negativa.
   • O acesso à cavidade é confirmado pela aspiração de líquido de livre circulação.
   • A presença de bolhas na seringa pode indicar uma punção pulmonar.
5. Preparação de um cateter com agulha de toracocentese, incluindo uma torneira de 3 vias, uma seringa e um tubo que drena para um saco coletor.
6. O cateter com agulha de toracocentese é inserido na margem superior da costela inferior, enquanto se mantém a pressão negativa.
7. Um volume inicial de 30–60 mL de líquido é recolhido para análise laboratorial (por exemplo, para coloração de Gram, cultura, bioquímica, contagem de células).
8. O volume de líquido restante é drenado para o saco coletor, até que ocorra uma das seguintes situações:
   • Paragem espontânea de drenagem de líquido.
   • O paciente inicia tosse ou desconforto torácico.
   • Drenagem de um volume total de 1-1,5 L de líquido.
9. Quando a aspiração estiver completa, o paciente é instruído a suster a respiração e depois expirar enquanto o cateter é retirado.
10. Aplicação de gaze esterilizada e penso sobre a ferida.
11. Obtenção de radiografia torácica pós-procedimento para excluisão de pneumotórax.

Complicações

• Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema pulmonar de reexpansão
• Pneumotórax
• Hemotórax
• Hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception no local de punção
• Punção intra-abdominal, com lesão hepática ou esplénica
• Infecção dos tecidos moles Moles Primary Skin Lesions
• Infeção pleural e empiema

Análise do líquido pleural

• Derrames transudativos (causados por alterações na pressão hidrostática ou oncótica, ou na permeabilidade pleural):
  • Insuficiência cardíaca
  • Cirrose hepática
  • Hipoalbuminemia grave
  • Síndrome nefrótico
• Derrames exsudativos (alteração na formação e absorção do líquido pleural):
  • Neoplasia maligna
  • Infeção (por exemplo, empiema por pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia bacteriana)
  • Trauma
  • Enfarte pulmonar
  • Embolia pulmonar
• Critério de Light (para diagnóstico de derrames exsudativos):
  • Ratio de proteínas do líquido pleural/ plasma Plasma The residual portion of blood that is left after removal of blood cells by centrifugation without prior blood coagulation. Transfusion Products > 0,5
  • Ratio de LDH LDH Osteosarcoma do líquido pleural/ plasma Plasma The residual portion of blood that is left after removal of blood cells by centrifugation without prior blood coagulation. Transfusion Products > 0,6
  • LDH LDH Osteosarcoma do líquido pleural > ²⁄₃ do limite superior do normal do plasma Plasma The residual portion of blood that is left after removal of blood cells by centrifugation without prior blood coagulation. Transfusion Products
• Outros achados associados a derrames exsudativos:
  • Cor/aparência: purulento, sanguinolento, leitoso, preto, presença de partículas
  • LDH LDH Osteosarcoma > 1000 IU/L
  • Glicose < 3,4 mmol/L
  • pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance < 7,3
  • Amilase > 110 U/L
  • Leucócitos > 50.000
  • Triglicerídeos > 1,24 mmol/L (quilotórax)

Toracotomia de Emergência

Definição

A toracotomia de emergência, ou ressuscitativa, é um procedimento invasivo que consiste na realização de uma incisão de grandes dimensões no hemitórax esquerdo de modo a aceder ao coração e a outras estruturas mediastínicas, incluindo a aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy torácica, para controlo hemorrágico e reparação rápida de lesões com risco de vida.

Objetivos terapêuticos

• Ressuscitação de doentes agónicos com lesões cardiotorácicas penetrantes
• Drenagem de tamponamento cardíaco (sobretudo se trauma penetrante)
• Massagem cardíaca interna
• Reparação direta de lesões cardíacas
• Controlo de hemorragia intratorácica massiva
• Clampagem da aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy torácica descendente para manutenção da perfusão do coração e do cérebro
• Prevenção de embolia gasosa

Indicações

• Paragem cardíaca após trauma torácico penetrante ou contuso, com sinais de vida
• Tamponamento cardíaco com choque grave, num doente que não responde à expansão do volume e com baixa probabilidade de sobrevivência até realização da cirurgia indicada.
• Trauma contuso ou penetrante do tórax, ou do abdómen, com choque grave, num doente que não responde à expansão de volume e com baixa probabilidade de sobrevivência até realização da cirurgia indicada.
• Hemorragia torácica ou abdominal massiva associada a choque grave (> 1500 mL de sangue obtidos através do dreno torácico)

Contraindicações

• Paragem cardíaca traumática sem sinais de vida no ambiente pré-hospitalar (por exemplo, assistolia, ausência de pulso prolongada)
• Doente com recuperação imediata com a expansão de volume ou a descompressão do pneumotórax de tensão
• Lesão torácica penetrante ou contusa e > 15 minutos de ressuscitação cardiopulmonar sem sinais de vida

Procedimento

Preparação pré-operatória:

• Realização de FAST à cabeceira do doente, se disponível:
  • Tamponamento cardíaco
  • Hemotórax
  • Hemorragia intra-abdominal
• O doente deve ser intubado e ventilado.
• O local de incisão deve ser desinfetado com uma solução de esterilização da pele e deve ser aplicado um campo cirúrgico estéril.
• Monitorização contínua:
  • Frequência Cardíaca ( FC Fc Crystallizable fragments composed of the carboxy-terminal halves of both immunoglobulin heavy chains linked to each other by disulfide bonds. Fc fragments contain the carboxy-terminal parts of the heavy chain constant regions that are responsible for the effector functions of an immunoglobulin (complement fixation, binding to the cell membrane via fc receptors, and placental transport). This fragment can be obtained by digestion of immunoglobulins with the proteolytic enzyme papain. Immunoglobulins: Types and Functions)
  • Tensão arterial ( TA TA Thyrotoxicosis and Hyperthyroidism)
  • Saturação de oxigénio
  • ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG)

Técnica:

A abordagem habitual de uma emergência é através da realização de uma toracotomia esquerda. A toracotomia é um procedimento de última linha, potencialmente vital, que necessita de ser realizado rapidamente.

1. Identificação do 4.º ou 5.º espaço intercostal (ponto de referência: o mamilo nos homens, a prega inframamamária nas mulheres).
2. Realização de uma incisão desde o bordo lateral da articulação esternocostal esquerda até à linha axilar posterior (toracotomia antero-lateral), com exposição da musculatura intercostal.
   • A incisão deve acompanhar a curvatura das costelas.
   • O bordo inferior da costela superior deve ser evitado para prevenir dano do feixe neurovascular intercostal.
3. Transecção dos músculos intercostais desde esterno até à linha axilar posterior, com acesso ao espaço pleural.
4. Afastamento das costelas com os dedos para posterior inserção e separação pelo afastador de costelas (afastador de Finochietto).
5. Afastamento superior do pulmão esquerdo, e inspeção do pericárdio para tamponamento ou lacerações.
6. Para alívio do tamponamento:
   • O pericárdio é fixo com forceps Forceps Surgical Instruments and Sutures, sendo aberto do ápice em direção à base (pericardiotomia).
   • Remoção manual dos coágulos sanguíneos e aspiração do sangue líquido.
7. Para a realização de massagem cardíaca interna:
   • Com os punhos juntos, o médico comprime cuidadosamente o coração num movimento similar a bater palmas do ápice em direção à base.
   • Se houver perceção de fibrilhação ventricular, é realizada a desfibrilhação com pás de colocação interna.
8. Controlo da laceração miocárdica: com agrafos cirúrgicos, suturas em U ou com um cateter de Foley (insuflação de um balão com soro fisiológico na cavidade cardíaca)
9. Clampagem da aorta se ausência de resposta à ressuscitação com fluidoterapia:
   1. Dissecação da pleura Pleura The pleura is a serous membrane that lines the walls of the thoracic cavity and the surface of the lungs. This structure of mesodermal origin covers both lungs, the mediastinum, the thoracic surface of the diaphragm, and the inner part of the thoracic cage. The pleura is divided into a visceral pleura and parietal pleura. Pleura: Anatomy e da fáscia para exposição da aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy.
   2. Inserção de sonda nasogástrica para identificação do esófago.
   3. Uma pinça vascular, ou um dispositivo de compressão aórtica, ou a própria mão do médico é utilizada para fixar/aplicar pressão na aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy contra a coluna vertebral.
10. Pesquisa de fontes de hemorragia não controladas e outras lesões com risco de vida na cavidade restante.
11. Se a lesão estiver localizada no hemitórax direito, procede-se à expansão da toracotomia com transecção do esterno (toracotomia bilateral com técnica de clamshell).
12. Se a reanimação for bem sucedida, o doente é transferido imediatamente para o bloco operatório.

Cuidados pós-operatórios:

• Ainda se encontra em discussão se o encerramento do tórax deve ser completo ou temporário.
• Transferência para o bloco operatório para tratamento definitivo.
• Após tratamento definitivo, transferência para a Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) para continuação da reanimação.

Prognóstico

• O fator mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome importante para a sobrevivência é a localização e a magnitude das lesões.
• Sobrevivência descrita de até 70% após toracotomia de emergência em contexto de trauma penetrante
• A taxa de sobrevivência é muito mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome inferior para trauma contuso.
• A sobrevivência está relacionada com a duração da ressuscitação cardiopulmonar, com pior prognóstico se duração > 15 minutos.
• A massagem cardíaca interna pode associar-se a um melhor débito cardíaco e perfusão cerebral.
• Um quinto dos sobreviventes apresentam lesões neurológicas significativas.

Relevância Clínica

Indicação para toracostomia com dreno:

• Pneumotórax: acumulação de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation no espaço pleural entre a pleura Pleura The pleura is a serous membrane that lines the walls of the thoracic cavity and the surface of the lungs. This structure of mesodermal origin covers both lungs, the mediastinum, the thoracic surface of the diaphragm, and the inner part of the thoracic cage. The pleura is divided into a visceral pleura and parietal pleura. Pleura: Anatomy parietal Parietal One of a pair of irregularly shaped quadrilateral bones situated between the frontal bone and occipital bone, which together form the sides of the cranium. Skull: Anatomy e a visceral, podendo ser aberto (com comunicação para o exterior) ou sob tensão (sem abertura na parede torácica e fuga de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation contínua do parênquima pulmonar com lesão)
• Derrame pleural: acumulação de líquido no espaço pleural, que pode ser classificado como um transudado ou um exsudado segundo os critérios da Light, dependendo do resultado da análise citoquímica.
• Hemotórax: acumulação de sangue no espaço pleural devido a hemorragia profusa, geralmente no contexto de trauma torácico.
• Hemopneumotórax: acumulação de sangue e ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation no espaço pleural, também visto frequentemente no contexto de traumatismo torácico: o médico deve ser cauteloso no momento da descompressão, visto que o ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation pressurizado pode impulsionar o sangue através da incisão.
• Empiema torácico: acumulação de material purulento (pus) no espaço pleural, no contexto de infeções do trato respiratório inferior (por exemplo, pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia)
• Quilotórax: acumulação de linfa no espaço pleural após lesão do ducto torácico

Indicação para toracocentese:

• Derrames pleurais: a acumulação de líquido na cavidade pleural, que, segundo a análise citoquímica (critérios de Light), pode ser classificado como um transudado ou um exsudado

Indicação para toracotomia de emergência:

• Tamponamento cardíaco: restrição no enchimento cardíaco devido a uma acumulação excessiva de líquido na cavidade pericárdica, com diminuição do débito cardíaco e consequências sistémicas graves (hipotensão e choque).
• Hemotórax massivo: drenagem de > 1500 mL de sangue por toracostomia com dreno ou hemorragia de > 200 mL por hora durante pelo menos 2 horas: um hemotórax é definido como acumulação de sangue na cavidade pleural.
• Hemorragia massiva com paragem cardíaca testemunhada ou iminente: a aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy descendente pode ser clampada para controlar a hemorragia e restaurar temporariamente a circulação para o cérebro e coração. A sobrevivência neste contexto é rara e há uma morbilidade significativa por isquemia da medula espinal e dos rins.