Artrite Reativa

Descrição Geral

Definição

A artrite reativa ( AR AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation) é uma espondiloartrite autoimune, pós-infecciosa e seronegativa.

Mnemónica

As artropatias seronegativas podem ser lembradas através da mnemónica “PAIR“.

• Artrite Psoriática
• Espondilite Anquilosante
• Artrite associada a Doença Inflamatória Intestinal
• Artrite Reativa

Epidemiologia

• A AR AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation desenvolve-se em:
  • 1%–3% dos doentes com uretrite
  • 1%–4% dos doentes com uma enterite
• Incidência (mundial): 0,6-27 casos por cada 100.000/hab.
• Prevalência: 30-40 casos / 100.000 adultos
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum nos homens
• Ocorre mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente em jovens adultos (idade <40 anos)
• 70%–90% apresentam o alelo HLA-B27

Etiologia

• Costuma aparecer 1-4 semanas após algumas infeções, destacando-se:
  • Infeções do aparelho genitourinário (GU):
    • Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis Type species of Chlamydia causing a variety of ocular and urogenital diseases. Chlamydia ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum)
    • Neisseria gonorrhoeae Neisseria gonorrhoeae A species of gram-negative, aerobic bacteria primarily found in purulent venereal discharges. It is the causative agent of gonorrhea. Neisseria
    • Ureaplasma urealyticum
  • Infeções do trato gastrointestinal (GI):
    • Campylobacter jejuni Campylobacter jejuni A species of bacteria that resemble small tightly coiled spirals. Its organisms are known to cause abortion in sheep and fever and enteritis in man and may be associated with enteric diseases of calves, lambs, and other animals. Campylobacter ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum)
    • Shigella flexneri Shigella flexneri A bacterium which is one of the etiologic agents of bacillary dysentery and sometimes of infantile gastroenteritis. Shigella, S. dysenteriae S. dysenteriae A species of gram-negative, facultatively anaerobic, rod-shaped bacteria that is extremely pathogenic and causes severe dysentery. Infection with this organism often leads to ulceration of the intestinal epithelium. Shigellae S. sonnei S. sonnei A lactose-fermenting bacterium causing dysentery. Shigella
    • Salmonella enterica Salmonella enterica A subgenus of Salmonella containing several medically important serotypes. The habitat for the majority of strains is warm-blooded animals. Salmonella
    • Yersinia enterocolitica Yersinia enterocolitica A species of the genus yersinia, isolated from both man and animal. It is a frequent cause of bacterial gastroenteritis in children. Yersinia spp./Yersiniosis e Yersinia pseudotuberculosis Yersinia pseudotuberculosis A human and animal pathogen causing mesenteric lymphadenitis, diarrhea, and bacteremia. Yersinia spp./Yersiniosis
    • Clostridioides difficile
    • Escherichia coli Escherichia coli The gram-negative bacterium Escherichia coli is a key component of the human gut microbiota. Most strains of E. coli are avirulent, but occasionally they escape the GI tract, infecting the urinary tract and other sites. Less common strains of E. coli are able to cause disease within the GI tract, most commonly presenting as abdominal pain and diarrhea. Escherichia coli
  • Infeções pulmonares (menos comum):
    • Chlamydia Chlamydia Chlamydiae are obligate intracellular gram-negative bacteria. They lack a peptidoglycan layer and are best visualized using Giemsa stain. The family of Chlamydiaceae comprises 3 pathogens that can infect humans: Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci, and Chlamydia pneumoniae. Chlamydia pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia
    • Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium tuberculosis Tuberculosis (TB) is an infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis complex bacteria. The bacteria usually attack the lungs but can also damage other parts of the body. Approximately 30% of people around the world are infected with this pathogen, with the majority harboring a latent infection. Tuberculosis spreads through the air when a person with active pulmonary infection coughs or sneezes. Tuberculosis
• Associações genéticas:
  • HLA-B27 ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum)
  • HLA-B51
  • HLA-DRB1
• A fisiopatologia exata é desconhecida.

Apresentação Clínica

Manifestações articulares

Tem um início agudo, cerca de 1 a 4 semanas após uma infeção (desencadeante).

Artrite periférica:

• Oligoartrite assimétrica
• Predominantemente nas grandes articulações que suportam o peso dos membros inferiores:
  • Joelhos
  • Tornozelos
• Outras articulações comuns:
  • Ombros
  • Punhos
  • Cotovelos
  • Pequenas articulações das mãos e dos pés
• Ao exame objetivo, as articulações estarão:
  • Dolorosas
  • Quentes
  • Edemaciadas

Entesopatias:

• Inflamação no local de inserção do ligamento, tendão, fáscia ou cápsula articular no osso
• Causa dor localizada e edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema
• Locais de inserção geralmente afetados:
  • Tendão de Aquiles
  • Local de inserção da fáscia plantar no calcâneo
  • Tuberosidades isquiáticas
  • Crista ilíaca
  • Tuberosidades tibiais
  • Costelas

Tendinite e periosteíte:

• Inflamação do tendão ou do periósteo, respetivamente
• Locais mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns:
  • Tendinite de Aquiles
  • Fascite plantar
  • Periostite digital

Dactilite:

• Edema dos dedos das mãos e pés (“dedos em salsicha”)

Sacroileíte:

• Inflamação das articulações sacroilíacas
• Sinais e sintomas:
  • Lombalgia
  • Flexão lombar diminuída

Manifestações extra-articulares

Oculares:

• Conjuntivite
• Uveíte anterior
• Episclerite
• Queratite

Manifestações genitourinárias:

• Uretrite
• Cervicite
• Prostatite
• Cistite
• Salpingo-oforite

Manifestações mucocutâneas:

• Queratoderma blenorrágico
  • Vesículas nas palmas das mãos, plantas dos pés e periungueais
  • Hiperqueratósico, ocorrendo a formação de crostas
  • Semelhante à psoríase pustulosa
• Balanite circinada
  • Úlceras pouco profundas e não dolorosas na glande peniana
• Úlceras na mucosa oral, não dolorosas
• Distrofia das unhas
• Eritema nodoso (raro)

Manifestações gastrointestinais:

• Diarreia intermitente
  • Dor abdominal
  • Colite

Manifestações cardíacas:

• Aortite
• Regurgitação aórtica
• Alterações da condução

Tríade clínica

Esta tríade clássica de sintomas é encontrada somente em cerca de 30% dos doentes com AR AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation:

• Artrite após infeção
• Conjuntivite
• Uretrite

Diagnóstico

O diagnóstico de artrite reativa é clínico, sendo baseado em:

• Oligoartrite aguda e manifestações articulares típicas
• História prévia de infeção gastrointestinal ou geniturinária
• Presença de ≥ 1 manifestação extra-articular
• Exclusão de outros diagnósticos

Exames complementares de apoio diagnóstico

Análise do líquido sinovial:

• Realiza-se em doentes com derrames articulares
• Pode ocorrer ↑ leucócitos, com predomínio de neutrófilos
• Exames para exclusão de outros diagnósticos:
  • Análise dos cristais no líquido sinovial
  • Cultura e coloração Gram → para excluir artrite gonocócica

Achados laboratoriais:

• Velocidade de sedimentação (VS) e da Proteína C Reativa ( PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR)) normais ou elevadas
• Ligeira leucocitose no hemograma
• Culturas de fezes, caso o doente esteja com diarreia para excluir possíveis microorganismos causadores
• Esfregaço uretral/genital → para excluir infeção por C. trachomatis
• Urocultura → para excluir Ureaplasma ou Chlamydia Chlamydia Chlamydiae are obligate intracellular gram-negative bacteria. They lack a peptidoglycan layer and are best visualized using Giemsa stain. The family of Chlamydiaceae comprises 3 pathogens that can infect humans: Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci, and Chlamydia pneumoniae. Chlamydia
• Deteção do antigénio HLA-B27
• Prova cutânea da tuberculina e exclusão de infeção por HIV HIV Anti-HIV Drugs em indivíduos com perfil de alto risco (pela elevada associação com a AR AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation)
• Fator reumatoide (FR) e anticorpo anti-peptídeo citrulinado cíclico (anti-PCC) → visa excluir a hipótese de artrite reumatoide

Radiografia das articulações afetadas:

• Podem ser usadas para excluir fraturas
• Em doentes com sacroileíte, pode excluir achados típicos de espondilite anquilosante
• Os achados são geralmente inespecíficos.

Abordagem Terapêutica

Tratamento da artrite

Os sintomas da AR AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation normalmente regridem em 3-4 meses, mas em cerca de 50% dos doentes podem prolongar-se ou tornarem-se recorrentes no tempo.

AR AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation aguda (duração < 6 meses):

• Fisioterapia
• A base da terapia medicamentosa são os anti-inflamatórios não esteróides (AINE)
  • Naproxeno
  • Diclofenac Diclofenac A non-steroidal anti-inflammatory agent (nsaid) with antipyretic and analgesic actions. It is primarily available as the sodium salt. Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs (NSAIDs)
  • Indometacina
• Glucocorticoides (para infiltração intra-articular ou sistémicos)
  • Apenas indicado para doentes sem resposta aos AINE
• Fármacos anti-reumáticos modificadores da doença (“disease-modifying antirheumatic drugs” – DMARDs DMARDs Disease-modifying antirheumatic drugs are antiinflammatory medications used to manage rheumatoid arthritis. The medications slow, but do not cure, the progression of the disease. The medications are classified as either synthetic or biologic agents and each has unique mechanisms of action and side effects. Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs))
  • Indicados se as medidas terapêuticas acima falharem

AR AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation crónica (duração > 6 meses):

• DMARDs DMARDs Disease-modifying antirheumatic drugs are antiinflammatory medications used to manage rheumatoid arthritis. The medications slow, but do not cure, the progression of the disease. The medications are classified as either synthetic or biologic agents and each has unique mechanisms of action and side effects. Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs)
  • Sulfassalazina
  • Metotrexato
• Inibidores do fator de necrose tumoral ( TNF TNF Tumor necrosis factor (TNF) is a major cytokine, released primarily by macrophages in response to stimuli. The presence of microbial products and dead cells and injury are among the stimulating factors. This protein belongs to the TNF superfamily, a group of ligands and receptors performing functions in inflammatory response, morphogenesis, and cell proliferation. Tumor Necrosis Factor (TNF))
  • Deve ser considerado nos doentes sem resposta aos DMARDs DMARDs Disease-modifying antirheumatic drugs are antiinflammatory medications used to manage rheumatoid arthritis. The medications slow, but do not cure, the progression of the disease. The medications are classified as either synthetic or biologic agents and each has unique mechanisms of action and side effects. Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs)
  • Evidência limitada

Abordagem terapêutica das manifestações extra-articulares

Oculares:

• Referenciação para avaliação oftalmológica
• Uveíte anterior: corticosteróides e gotas oftálmicas midriáticas
• Conjuntivite: tratamento sintomático

Mucocutâneas:

• Tratamento sintomático para lesões ligeiras
• Corticoesteróides tópicos
• Salicilatos tópicos
• Queratoderma blenorrágico severo: DMARDs DMARDs Disease-modifying antirheumatic drugs are antiinflammatory medications used to manage rheumatoid arthritis. The medications slow, but do not cure, the progression of the disease. The medications are classified as either synthetic or biologic agents and each has unique mechanisms of action and side effects. Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs) ou inibidores do TNF TNF Tumor necrosis factor (TNF) is a major cytokine, released primarily by macrophages in response to stimuli. The presence of microbial products and dead cells and injury are among the stimulating factors. This protein belongs to the TNF superfamily, a group of ligands and receptors performing functions in inflammatory response, morphogenesis, and cell proliferation. Tumor Necrosis Factor (TNF)
• Balanite circinada: higiene genital e corticoesteróides tópicos

Abordagem das infeções concomitantes

• Infeção do trato gastrointestinal:
  • Os antibióticos não costumam estar indicados.
  • Exceções:
    • Doença grave
    • Idosos
    • Doentes imunossuprimidos
• Infeção genitourinária
  • Tratamento da C. trachomatis
    • Azitromicina
    • Doxiciclina
    • Fluoroquinolonas (terapêutica alternativa)
  • N. gonorreia: ceftriaxone Ceftriaxone A broad-spectrum cephalosporin antibiotic and cefotaxime derivative with a very long half-life and high penetrability to meninges, eyes and inner ears. Cephalosporins

Diagnóstico Diferencial

• Artrite gonocócica: uma infeção provocada pela N. gonorrhoeae. A doença disseminada pode apresentar-se semelhante à AR AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation com uma artrite aguda, inflamatória e assimétrica com uretrite. O diagnóstico é baseado na história clínica, análise do líquido sinovial e resultados da cultura. O tratamento inclui antibióticos.
• Doença de Behcet: uma vasculite inflamatória de vasos pequenos e grandes. Os sintomas podem incluir artrite e úlceras orais e genitais dolorosas, ao contrário das lesões sem dor na AR AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation. Também são observadas manifestações oculares, neurológicas, gastrointestinais e vasculares. O diagnóstico é baseado em critérios clínicos. A abordagem depende das manifestações clínicas e inclui corticosteróides, DMARDs DMARDs Disease-modifying antirheumatic drugs are antiinflammatory medications used to manage rheumatoid arthritis. The medications slow, but do not cure, the progression of the disease. The medications are classified as either synthetic or biologic agents and each has unique mechanisms of action and side effects. Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs) e inibidores de TNF TNF Tumor necrosis factor (TNF) is a major cytokine, released primarily by macrophages in response to stimuli. The presence of microbial products and dead cells and injury are among the stimulating factors. This protein belongs to the TNF superfamily, a group of ligands and receptors performing functions in inflammatory response, morphogenesis, and cell proliferation. Tumor Necrosis Factor (TNF).
• Artrite reumatoide: uma doença auto-imune que resulta em inflamação e destruição das articulações. Esta artrite é tipicamente simétrica e os pacientes terão frequentemente inflamação dolorosa nas articulações das mãos e dos pés (embora possam estar envolvidas quaisquer articulações periféricas). O esqueleto axial Axial Computed Tomography (CT) é pouco afetado. O diagnóstico é feito com estudos laboratoriais positivos de FR e anti-CCP. O tratamento inclui AINEs, DMARDs DMARDs Disease-modifying antirheumatic drugs are antiinflammatory medications used to manage rheumatoid arthritis. The medications slow, but do not cure, the progression of the disease. The medications are classified as either synthetic or biologic agents and each has unique mechanisms of action and side effects. Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs), corticosteróides, medicamentos imunossupressores, biológicos e inibidores de TNF TNF Tumor necrosis factor (TNF) is a major cytokine, released primarily by macrophages in response to stimuli. The presence of microbial products and dead cells and injury are among the stimulating factors. This protein belongs to the TNF superfamily, a group of ligands and receptors performing functions in inflammatory response, morphogenesis, and cell proliferation. Tumor Necrosis Factor (TNF).
• Artrite psoriática: é uma espondiloartropatia que ocorre em doentes com psoríase. É uma artrite inflamatória, frequentemente assimétrica. As articulações pequenas e grandes estão envolvidas, incluindo as articulações interfalângicas distais e a coluna sacroilíaca. Também podem estar presentes entesopatias ou dactilites. O diagnóstico é clínico, e deve-se suspeitar dele em doentes com psoríase. O tratamento inclui DMARDs DMARDs Disease-modifying antirheumatic drugs are antiinflammatory medications used to manage rheumatoid arthritis. The medications slow, but do not cure, the progression of the disease. The medications are classified as either synthetic or biologic agents and each has unique mechanisms of action and side effects. Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs) e agentes biológicos.
• Espondilite anquilosante: uma espondiloartropatia que envolve inflamação do esqueleto axial, resultando em dor nas costas, cifose e perda da lordose lombar. Alguns pacientes também podem ter envolvimento articular periférico, uveíte anterior, insuficiência aórtica, aortite, anormalidades de condução cardíaca e lesões pulmonares cavitárias. O diagnóstico é baseado em achados radiográficos lombossacrais (sacroiliíte e “espinha de bambu”) e na presença de HLA-B27. A gestão inclui AINEs, inibidores de TNF TNF Tumor necrosis factor (TNF) is a major cytokine, released primarily by macrophages in response to stimuli. The presence of microbial products and dead cells and injury are among the stimulating factors. This protein belongs to the TNF superfamily, a group of ligands and receptors performing functions in inflammatory response, morphogenesis, and cell proliferation. Tumor Necrosis Factor (TNF) ou antagonistas da interleucina-17.
• Doença inflamatória intestinal (DII): inclui a doença de Crohn e colite ulcerativa, e é caracterizada pela inflamação crónica do trato gastrointestinal devido a uma resposta imunológica mediada por células à mucosa gastrointestinal. Os sintomas incluem diarreia, dor abdominal e perda de peso. As manifestações extraintestinais podem incluir uma artrite periférica migratória de grandes articulações. A doença inflamatória intestinal também está associada a outras doenças, tais como espondilite anquilosante, sacroilite e uveíte. O diagnóstico necessita de estudo imagiológico, endoscopia e biópsia. O tratamento envolve esteróides, aminossalicilatos, imunomoduladores e agentes biológicos.