Quemaduras

Descripción General

Definición

Las quemaduras son lesiones traumáticas agudas de la piel o del tejido subyacente causadas por la exposición a energía térmica, productos químicos, descargas eléctricas o radiación.

Epidemiología

• La incidencia de las lesiones relacionadas con incendios a nivel mundial es de 1,1 por cada 100 000:
  • 85 000 visitas a la sala de emergencias/año en Estados Unidos
  • La mayoría son menores, solo en el 2% se afecta más del 40% de la superficie corporal total (SCT).
• Causa 34 000 muertes/año:
  • La mortalidad está directamente correlacionada con el % de superficie quemada
  • ½ de los pacientes con quemaduras del 60%–70% de la superficie corporal mueren.
• Diferente etiología en función de la edad:
  • La escaldadura con líquidos calientes es más frecuente en los niños
  • Las quemaduras por llamas son más frecuentes en los adultos

Etiología

• Calor
• Eléctricas
• Químicas
• Radiación

Clasificación

Las quemaduras se describen utilizando dos identificadores: grado y severidad:

1. Grado: profundidad de la quemadura en el cuerpo
2. Gravedad: % de la SCT quemada

Grados de quemaduras térmicas

Gravedad de las quemaduras

Para determinar la gravedad de la quemadura, calcule el porcentaje de SCT lesionada:

• La palma de un paciente (incluidos los dedos) representa aproximadamente el 1 % de la SCT.
• Utilizar la regla de los 9 en adolescentes y adultos.
• Para niños, utilice una tabla ajustada por edad (p. ej., Lund y Browder).

Quemaduras Térmicas

Fisiopatología

Las quemaduras se producen por el contacto directo con:

• Llamas
• Objetos calientes
• Vapor
• Agua caliente

La piel tiene una baja conductividad térmica, por lo que la mayoría de las quemaduras térmicas sólo afectan a la epidermis.

Las áreas lesionadas pueden subdividirse en 3 zonas, como una diana:

1. Zona de coagulación y necrosis:
   • Zona interior
   • Muerte y daño celular irreversible
2. Zona de isquemia:
   • Disminución de la circulación
   • El tejido puede evolucionar hacia la necrosis.
3. Zona de hiperemia:
   • Vasodilatación
   • Suele sanar sin complicaciones a largo plazo

Tratamiento

• Evaluación de la vía aérea, la respiración y la circulación (ABC, por sus siglas en inglés)
• Administrar oxígeno de alto flujo a través de una máscara de no reinhalación y mantener la saturación > 92%.
• Considerar la intubación endotraqueal temprana ante evidencia de compromiso de la vía aérea o pulmonar debido al fuego:
  • Signos de lesión por inhalación:
    • Hollín alrededor de la boca
    • Estridor (sonido inspiratorio agudo porque el aire es forzado a través de una abertura muy estrecha)
    • Quemaduras en la cara (pérdida de las cejas, inflamación orofaríngea, ampollas o depósitos de carbón, esputo carbonoso)
    • Nivel de carboxihemoglobina > 10%.
    • Vello nasal chamuscado
  • Hipoxemia a pesar de O₂ al 100%
  • Dificultad/insuficiencia respiratoria
  • Disminución en la escala de coma de Glasgow (GCS, por sus siglas en inglés)
• Reanimación con líquidos:
  • La prevención de la hipovolemia y la hipoperfusión tisular es el objetivo principal.
  • Establezca siempre dos vías intravenosas de gran calibre.
  • Utilice Ringer lactato y la fórmula de Parkland para quemaduras de espesor parcial y total (normalmente ≥ 20 % de SCT en adultos): volumen = 4 ml × peso corporal (kg) × % de SCT:
    • Administrar la mitad en las primeras 8 horas desde la quemadura y el resto durante las siguientes 16 horas.
    • Ejemplo: un hombre de 70 kg sufre quemaduras profundas de espesor parcial en toda la pierna izquierda. Volumen IV = 4 mL x 70 kg x 18 SCT = 5.040 mL.

Tratamiento de quemaduras superficiales

El tratamiento de las quemaduras superficiales consiste en la administración de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y compresas frías para el dolor.

Tratamiento de quemaduras de espesor parcial:

• Limpiar y cubrir con apósitos
• Antibióticos tópicos
• Medicamentos para el dolor (AINE, paracetamol)

Manejo de quemaduras de espesor total:

• Antibióticos
• Líquidos intravenosos agresivos
• Los resultados son mejores en los centros certificados en quemaduras.
• Normalmente se requiere escisión e injerto.

Posibles complicaciones

• Intoxicación por monóxido de carbono:
  • Puede observarse en pacientes que han estado en incendios
  • Causa asfixia celular al desplazar el O₂ de la hemoglobina
  • Signos y síntomas:
    • Carboxihemoglobina elevada
    • La saturación de oxígeno no es fiable para descartar la toxicidad por CO, utilice un cooxímetro.
  • Tratamiento:
    • Tratamiento de 1ra línea: O₂ al 100% (mediante máscara o tubo endotraqueal)
    • Considerar el oxígeno hiperbárico si la carboxihemoglobina > 25%, cambios en el sistema nervioso central (SNC) (coma, alteración del estado mental, convulsiones), isquemia cardíaca, disritmia.
• Envenenamiento por cianuro:
  • Complicación letal en algunos incendios en espacios cerrados
  • Se forma cuando los plásticos se queman
  • Exposición por inhalación
  • Signos y síntomas: Sospechar en cualquier paciente quemado con acidosis láctica.
  • Tratamiento: tratar con tiosulfato de sodio, nitritos, e hidroxicobalamina
• Sepsis:
  • Pacientes con quemaduras de gran superficie con alto riesgo de infección grave
  • Signos y síntomas:
    • Temperatura < 36,5°C (97,7°F) o > 39°C (102,2°F)
    • Taquicardia, taquipnea
    • Hipotensión refractaria (presión arterial sistólica < 90 mm Hg)
    • Oliguria
    • Hiperglucemia inexplicable
    • Trombocitopenia
    • Cambios en el estado mental
  • Tratamiento:
    • El diagnóstico requiere un cultivo de la herida y una biopsia (para determinar la profundidad de la invasión del tejido).
    • Los microorganismos causantes suelen ser bacterias gramnegativas
    • El tratamiento consiste en antibióticos intravenosos empíricos de amplio espectro.
• Síndrome de dificultad respiratoria aguda:
  • Daño pulmonar intersticial difuso
  • Causado por:
    • Daño directo por inhalación de calor
    • Grandes volúmenes de líquido administrados a pacientes con quemaduras importantes
  • Signos y síntomas:
    • Empeoramiento de la hipoxia
    • Empeoramiento de la radiografía de tórax con infiltrados
  • Tratamiento:
    • Monitorizar el estado respiratorio.
    • Intubar si es necesario.

Otros Tipos de Quemaduras

Quemaduras eléctricas

• Fisiopatología:
  • Los tejidos del cuerpo son malos conductores.
  • La energía eléctrica se convierte en energía térmica.
• Síntomas:
  • Térmicas:
    • Quemaduras locales
    • Pueden producirse lesiones en la piel a la entrada y salida de la corriente.
  • Eléctricas:
    • Arritmia cardíaca (fibrilación ventricular) y paro cardíaco
    • Lesiones musculares que provocan contracciones musculares
    • Lesiones del SNC con alteraciones de la conciencia
  • La severidad depende de:
    • Voltaje: bajo < 1 000 V versus alto > 1 000 V
    • Relámpagos
    • Duración de la exposición
    • Humedad y conductividad de la piel
• Tratamiento:
  • Evaluación ABC
  • Acceso intravenoso, monitorización cardíaca y medición de la saturación de oxígeno
  • Tratar quemaduras menores con antibióticos tópicos y apósitos.
  • Las quemaduras más graves pueden requerir cirugía o injertos de piel.
  • Las quemaduras graves en brazos, piernas o manos pueden requerir un tratamiento quirúrgico agresivo para eliminar el músculo dañado o incluso la amputación.

Quemaduras químicas (ácidos y álcalis)

• Fisiopatología:
  • Daños en los tejidos causados por:
    • Alteración del pH
    • Efectos tóxicos directos en los procesos metabólicos
  • Cantidad de daño determinada por:
    • Naturaleza de la sustancia química (por ejemplo, ácida o básica)
    • Concentración
    • Duración de la exposición
    • Un pH más extremo = una lesión más grave
• Tratamiento:
  • Remover el producto químico:
    • Lavar la piel bajo agua corriente durante 10–20 minutos (excepto en casos de cal seca, fenoles y metales elementales).
    • En caso de contacto químico con los ojos, enjuagarlos continuamente durante ＞20 minutos.
  • Considerar tratamiento de los efectos de la absorción sistémica de los productos químicos.
  • Las quemaduras químicas casi siempre requieren hospitalización:
    • Difícil de eliminar el 100% de la sustancia química
    • Continúa dañando el tejido lentamente

Quemaduras por radiación

• Definición: daño causado por la radiación ionizante (el ejemplo más común es la quemadura solar)
• Fisiopatología: La profundidad y la gravedad de la lesión dependen del tipo de radiación, la distancia a la fuente y la duración de la exposición:
  • Las partículas 𝝰 no pueden penetrar mucho, dañando las capas superiores de la piel.
  • Las partículas 𝛃 penetran más (> 1 pulgada o 2,54 cm), por lo general lesionan las capas más profundas de la piel.
  • La radiación 𝛄 penetra más (> 1 pie o 30 cm) y provoca una lesión tisular más profunda y un síndrome de radiación agudo.
  • La radiación de neutrones puede causar daños graves en los tejidos.
• Alcance del daño cutáneo en función de la dosis de radiación:
  • ≥ 3 Gray (Gy): pérdida de cabello
  • ≥ 6 Gy: eritema
  • > 10 Gy: descamación seca
  • > 15 Gy: descamación húmeda
  • > 20 Gy: muerte celular
• Tratamiento:
  • Descontaminación y protección del personal sanitario frente a las radiaciones
  • El tratamiento de las quemaduras por radiación es similar al de las quemaduras térmicas.