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Quemaduras

Una quemadura es un tipo de lesión en la piel y tejidos más profundos causada por exposición a calor, electricidad, productos químicos, fricción o a la radiación. Las quemaduras se clasifican según su profundidad en superficiales (1er grado), de espesor parcial (2do grado), de espesor total (3er grado) y de 4to grado. El tratamiento depende en gran medida de la extensión de la superficie afectada y de la profundidad de las quemaduras. El tratamiento incluye la reanimación con líquidos, la analgesia adecuada y el cuidado apropiado de las heridas con el objetivo de prevenir las infecciones oportunistas.

Última actualización: 6 Abr, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

Las quemaduras son lesiones traumáticas agudas de la piel o del tejido subyacente causadas por la exposición a energía térmica, productos químicos, descargas eléctricas o radiación.

Epidemiología

  • La incidencia de las lesiones relacionadas con incendios a nivel mundial es de 1,1 por cada 100 000:
    • 85 000 visitas a la sala de emergencias/año en Estados Unidos
    • La mayoría son menores, solo en el 2% se afecta más del 40% de la superficie corporal total (SCT).
  • Causa 34 000 muertes/año:
    • La mortalidad está directamente correlacionada con el % de superficie quemada
    • ½ de los pacientes con quemaduras del 60%–70% de la superficie corporal mueren.
  • Diferente etiología en función de la edad:
    • La escaldadura con líquidos calientes es más frecuente en los niños
    • Las quemaduras por llamas son más frecuentes en los adultos

Etiología

  • Calor
  • Eléctricas
  • Químicas
  • Radiación

Clasificación

Las quemaduras se describen utilizando dos identificadores: grado y severidad:

  1. Grado: profundidad de la quemadura en el cuerpo
  2. Gravedad: % de la SCT quemada

Grados de quemaduras térmicas

Tabla: Grados de quemaduras térmicas
Grado de quemadura Características Síntomas Cicatrización
Quemadura superficial (1er grado)
  • Limitada a la epidermis
  • No hay destrucción de la piel
  • Hiperemia (rojo), blanquea con la presión
  • Edema
Prurito a dolor
  • Sin cicatrices
  • Recuperación espontánea
Quemaduras parciales superficiales (2do grado)
  • Limitada a la epidermis
  • Hiperemia
  • Lecho de la herida húmedo
  • Sensibilidad intacta
  • Ampollas
Dolor severo
  • Generalmente sin cicatrices
  • Recuperación espontánea
Quemaduras superficiales profundas (2do grado)
  • Daño a la epidermis y dermis
  • Lecho de la herida seco
  • Zonas brillantes y enrojecidas
Dolor severo Recuperación parcial con formación de cicatrices
Quemaduras de espesor total (3er grado)
  • Daños en todas las capas de la piel, incluida la fascia superficial
  • Coloración gris-blanca de la piel
  • Sin ampollas
Indolora porque las terminaciones nerviosas han sido destruidas
  • Regeneración de la piel ya no es posible
  • Necesidad de escisión e injerto
Quemaduras de espesor total/escaras (4to grado)
  • Afecta a músculos, tendones o huesos
  • Aspecto de cuero
  • Carbonización de los tejidos
Sin dolor
  • La regeneración de la piel ya no es posible
  • Necesidad de escisión e injerto

Gravedad de las quemaduras

Para determinar la gravedad de la quemadura, calcule el porcentaje de SCT lesionada:

  • La mano de un paciente es aproximadamente el 1% de la SCT.
  • Utilizar la regla de los 9 en adolescentes y adultos.
  • La regla de los 9 modificada se aplica a los pacientes menores de 15 años.
Tabla: Clasificación de la severidad de las quemaduras en leves, moderadas y graves
Leve Moderado Severo
Niños < 5% SCT 5%–10% SCT > 10% SCT
Adulto < 10% SCT 10%–20% SCT > 20% SCT
Ancianos < 5% SCT 5%–10% SCT > 10% SCT
Completo < 2% espesor completo 2%–5% espesor completo, alto voltaje, inhalación, circunferencial, comorbilidad > 5% espesor completo, alto voltaje, inhalación, circunferencial, comorbilidad
Disposición Ambulatorio Admisión Unidad de quemados

Quemaduras Térmicas

Fisiopatología

Las quemaduras se producen por el contacto directo con:

  • Llamas
  • Objetos calientes
  • Vapor
  • Agua caliente

La piel tiene una baja conductividad térmica, por lo que la mayoría de las quemaduras térmicas sólo afectan a la epidermis.

Las áreas lesionadas pueden subdividirse en 3 zonas, como una diana:

  1. Zona de coagulación y necrosis:
    • Zona interior
    • Muerte y daño celular irreversible
  2. Zona de isquemia:
    • Disminución de la circulación
    • El tejido puede evolucionar hacia la necrosis.
  3. Zona de hiperemia:
    • Vasodilatación
    • Suele sanar sin complicaciones a largo plazo

Tratamiento

  • Evaluación de la vía aérea, la respiración y la circulación (ABC, por sus siglas en inglés)
  • Administrar oxígeno de alto flujo a través de una máscara de no reinhalación y mantener la saturación > 92%.
  • Considerar la intubación endotraqueal temprana ante evidencia de compromiso de la vía aérea o pulmonar debido al fuego:
    • Signos de lesión por inhalación:
      • Hollín alrededor de la boca
      • Estridor (sonido inspiratorio agudo porque el aire es forzado a través de una abertura muy estrecha)
      • Quemaduras en la cara (pérdida de las cejas, inflamación orofaríngea, ampollas o depósitos de carbón, esputo carbonoso)
      • Nivel de carboxihemoglobina > 10%.
      • Vello nasal chamuscado
    • Hipoxemia a pesar de O2 al 100%
    • Dificultad/insuficiencia respiratoria
    • Disminución en la escala de coma de Glasgow (GCS, por sus siglas en inglés)
  • Reanimación con líquidos:
    • La prevención de la hipovolemia y la hipoperfusión tisular es el objetivo principal.
    • Establezca siempre dos vías intravenosas de gran calibre.
    • Calculado mediante la fórmula de Parkland: volumen = 4 mL de líquido x peso corporal (kg) x % SCT:
      • Ejemplo: un hombre de 70 kg sufre quemaduras profundas de espesor parcial en toda la pierna izquierda. Volumen IV = 4 mL x 70 kg x 18 SCT = 5.040 mL.

Tratamiento de quemaduras superficiales

El tratamiento de las quemaduras superficiales consiste en la administración de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y compresas frías para el dolor.

Tratamiento de quemaduras de espesor parcial:

  • Limpiar y cubrir con apósitos
  • Antibióticos tópicos
  • Medicamentos para el dolor (AINE, paracetamol)

Manejo de quemaduras de espesor total:

  • Antibióticos
  • Líquidos intravenosos agresivos
  • Los resultados son mejores en los centros certificados en quemaduras

Posibles complicaciones

  • Intoxicación por monóxido de carbono:
    • Puede observarse en pacientes que han estado en incendios
    • Causa asfixia celular al desplazar el O2 de la hemoglobina
    • Signos y síntomas:
      • Carboxihemoglobina elevada
      • La saturación de oxígeno no es fiable para descartar la toxicidad por CO, utilice un cooxímetro.
    • Tratamiento:
      • Tratamiento de 1ra línea: O2 al 100% (mediante máscara o tubo endotraqueal)
      • Considerar el oxígeno hiperbárico si la carboxihemoglobina > 25%, cambios en el sistema nervioso central (SNC) (coma, alteración del estado mental, convulsiones), isquemia cardíaca, disritmia.
  • Envenenamiento por cianuro:
    • Complicación letal en algunos incendios en espacios cerrados
    • Se forma cuando los plásticos se queman
    • Exposición por inhalación
    • Signos y síntomas: Sospechar en cualquier paciente quemado con acidosis láctica.
    • Tratamiento: tratar con tiosulfato de sodio, nitritos, e hidroxicobalamina
  • Sepsis:
    • Pacientes con quemaduras de gran superficie con alto riesgo de infección grave
    • Signos y síntomas:
      • Temperatura < 36,5°C (97,7°F) o > 39°C (102,2°F)
      • Taquicardia, taquipnea
      • Hipotensión refractaria (presión arterial sistólica < 90 mm Hg)
      • Oliguria
      • Hiperglucemia inexplicable
      • Trombocitopenia
      • Cambios en el estado mental
    • Tratamiento:
      • El diagnóstico requiere un cultivo de la herida y una biopsia (para determinar la profundidad de la invasión del tejido).
      • Los microorganismos causantes suelen ser bacterias gramnegativas
      • El tratamiento consiste en antibióticos intravenosos empíricos de amplio espectro.
  • Síndrome de dificultad respiratoria aguda:
    • Daño pulmonar intersticial difuso
    • Causado por:
      • Daño directo por inhalación de calor
      • Grandes volúmenes de líquido administrados a pacientes con quemaduras importantes
    • Signos y síntomas:
      • Empeoramiento de la hipoxia
      • Empeoramiento de la radiografía de tórax con infiltrados
    • Tratamiento:
      • Monitorizar el estado respiratorio.
      • Intubar si es necesario.

Otros Tipos de Quemaduras

Quemaduras eléctricas

  • Fisiopatología:
    • Los tejidos del cuerpo son malos conductores.
    • La energía eléctrica se convierte en energía térmica.
  • Síntomas:
    • Térmicas:
      • Quemaduras locales
      • Pueden producirse lesiones en la piel a la entrada y salida de la corriente.
    • Eléctricas:
      • Arritmia cardíaca (fibrilación ventricular) y paro cardíaco
      • Lesiones musculares que provocan contracciones musculares
      • Lesiones del SNC con alteraciones de la conciencia
    • La severidad depende de:
      • Voltaje: bajo < 1 000 V versus alto > 1 000 V
      • Relámpagos
      • Duración de la exposición
      • Humedad y conductividad de la piel
  • Tratamiento:
    • Evaluación ABC
    • Acceso intravenoso, monitorización cardíaca y medición de la saturación de oxígeno
    • Tratar quemaduras menores con antibióticos tópicos y apósitos.
    • Las quemaduras más graves pueden requerir cirugía o injertos de piel.
    • Las quemaduras graves en brazos, piernas o manos pueden requerir un tratamiento quirúrgico agresivo para eliminar el músculo dañado o incluso la amputación.

Quemaduras químicas (ácidos y álcalis)

  • Fisiopatología:
    • Daños en los tejidos causados por:
      • Alteración del pH
      • Efectos tóxicos directos en los procesos metabólicos
    • Cantidad de daño determinada por:
      • Naturaleza de la sustancia química (por ejemplo, ácida o básica)
      • Concentración
      • Duración de la exposición
      • Un pH más extremo = una lesión más grave
  • Tratamiento:
    • Remover el producto químico:
      • Lavar la piel bajo agua corriente durante 10–20 minutos (excepto en casos de cal seca, fenoles y metales elementales).
      • En caso de contacto químico con los ojos, enjuagarlos continuamente durante >20 minutos.
    • Considerar tratamiento de los efectos de la absorción sistémica de los productos químicos.
    • Las quemaduras químicas casi siempre requieren hospitalización:
      • Difícil de eliminar el 100% de la sustancia química
      • Continúa dañando el tejido lentamente

Quemaduras por radiación

  • Definición: daño causado por la radiación ionizante (el ejemplo más común es la quemadura solar)
  • Fisiopatología: La profundidad y la gravedad de la lesión dependen del tipo de radiación, la distancia a la fuente y la duración de la exposición:
    • Las partículas 𝝰 no pueden penetrar mucho, dañando las capas superiores de la piel.
    • Las partículas 𝛃 penetran más (> 1 pulgada o 2,54 cm), por lo general lesionan las capas más profundas de la piel.
    • La radiación 𝛄 penetra más (> 1 pie o 30 cm) y provoca una lesión tisular más profunda y un síndrome de radiación agudo.
    • La radiación de neutrones puede causar daños graves en los tejidos.
  • Alcance del daño cutáneo en función de la dosis de radiación:
    • ≥ 3 Gray (Gy): pérdida de cabello
    • ≥ 6 Gy: eritema
    • > 10 Gy: descamación seca
    • > 15 Gy: descamación húmeda
    • > 20 Gy: muerte celular
  • Tratamiento:
    • Descontaminación y protección del personal sanitario frente a las radiaciones
    • El tratamiento de las quemaduras por radiación es similar al de las quemaduras térmicas.

Referencias

  1. Orgill DP, Solari MG, Barlow MS y O’Connor NE. (1998). A finite-element model predicts thermal damage in cutaneous contact burns. J Burn Care Rehabil.
  2. Lee RC, Zhang D y Hannig J. (2000). Biophysical injury mechanisms in electrical shock trauma. Annu Rev Biomed Eng.
  3. Brent J. (2013). Water-based solutions are the best decontaminating fluids for dermal corrosive exposures: a mini review. Clin Toxicol (Phila).
  4. Barnett GC, West CM, Dunning AM, Elliott RM, Coles CE, Pharoah PD, & Burnet NG. (2009). Normal tissue reactions to radiotherapy: towards tailoring treatment dose by genotype. Nat Rev Cancer.
  5. Coeytaux K, Bey E, Christensen D, Glassman ES, Murdock B, & Doucet C. (2015). Accidentes de sobreexposición a la radiación notificados en todo el mundo, 1980-2013: Una revisión sistemática. PLoS One.

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