Megacolon

El megacolon es una dilatación grave y anormal del colon, y se clasifica como agudo o crónico. Hay muchas etiologías de megacolon, incluyendo condiciones neuropáticas y de dismotilidad, infecciones severas, isquemia y enfermedad inflamatoria intestinal. El megacolon tóxico es una forma aguda de megacolon con toxicidad sistémica, y conlleva la mayor morbilidad y mortalidad. Los síntomas más comunes son la distensión abdominal, dolor, diarrea sanguinolenta y obstipación. El diagnóstico depende de la causa subyacente y suele establecerse con una combinación de los antecedentes del paciente, hallazgos de laboratorio e  imagenología. Los pacientes con megacolon crónico pueden necesitar laxantes, enemas y entrenamiento intestinal. El tratamiento del megacolon agudo incluye cuidados de soporte, descompresión y posible cirugía.

Última actualización: 4 May, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición y Clasificación

El megacolon es una dilatación severa del colon secundaria a una alteración de la motilidad o a un proceso inflamatorio. La condición se clasifica en función del tiempo de evolución y la duración:

  • Megacolon agudo
  • Megacolon crónico

Epidemiología

  • Se desconoce la incidencia exacta.
  • Todas las edades pueden verse afectadas.
  • La incidencia depende de la enfermedad subyacente:
    • Megacolon agangliónico congénito:
      • 1 de cada 5 000 nacidos vivos
      • Hombres > mujeres
    • Megacolon tóxico:
      • 4,3% en pacientes con Clostridioides difficile, antes conocido como Clostridium difficile, colitis
      • 1%–10% en la enfermedad inflamatoria intestinal

Etiología del megacolon agudo

  • Megacolon tóxico (dilatación colónica no obstructiva con toxicidad sistémica)
    • Enfermedad inflamatoria intestinal
      • Colitis ulcerosa
      • Enfermedad de Crohn
    • Colitis isquémica
    • Colitis infecciosa
      • Colitis por C. difficile (más común)
      • Salmonella
      • Shigella
      • Campylobacter
      • Escherichia coli O157
      • Colitis por citomegalovirus (CMV, por sus siglas en inglés) (generalmente en pacientes inmunocomprometidos)
      • Entamoeba histolytica
  • Pseudoobstrucción colónica aguda (síndrome de Ogilvie)
    • Enfermedad sistémica grave
    • Cirugía (más comúnmente por cesárea o cirugía de cadera)
    • Trauma
    • Anestesia espinal
    • Medicamentos
      • Opiáceos
      • Anticolinérgicos
      • Bloqueadores de los canales de calcio

Etiología del megacolon crónico

  • Megacolon agangliónico congénito (enfermedad de Hirschsprung)
    • La mayoría de los casos se asocian a mutaciones en el protooncogen RET
    • A veces se asocia a otros síndromes genéticos:
      • Síndrome de Down
      • Neoplasia endocrina múltiple tipo 2A o 2B
      • Síndrome de Waardenburg
  • Adquirido
    • Estreñimiento crónico idiopático (más común)
    • Neuropatías
      • Diabéticos
      • Lesión medular
      • Enfermedad de Parkinson
      • Enfermedad de Chagas (por destrucción de las neuronas entéricas)
    • Miopatías: Distrofia muscular de Duchenne
    • Trastornos reumatológicos:
      • Esclerodermia
      • Lupus eritematoso sistémico
      • Dermatomiositis y polimiositis

Fisiopatología

Megacolon tóxico

  • Inflamación de la mucosa:
    • Provoca la liberación de mediadores inflamatorios → inducción de la óxido nítrico sintasa → generación de óxido nítrico por los macrófagos y las células musculares lisas → relajación del músculo liso → dilatación del colon.
    • Se extiende a la capa muscular lisa → parálisis del músculo liso → dilatación del colon
  • Posibles factores precipitantes:
    • Hipopotasemia
    • Medicamentos:
      • Opiáceos
      • Anticolinérgicos
      • Antidepresivos
      • Soluciones de preparación intestinal o bario
    • Interrupción brusca de los esteroides o de la mesalamina en la enfermedad inflamatoria intestinal

Pseudoobstrucción colónica aguda

  • Se desconoce el mecanismo exacto.
  • Se ha implicado el deterioro de las fibras parasimpáticas S2–S4.
  • Distensión progresiva y ↑ tensión en la pared del colon

Megacolon agangliónico congénito

  • Fallo en la migración de las células de la cresta neural durante el desarrollo intestinal embrionario → el colon distal es agangliónico y no funciona → distensión del colon proximal al segmento agangliónico
  • Plexos nerviosos afectados:
    • Meissner (plexo submucoso)
    • Auerbach (plexo mientérico)
  • La cantidad de colon afectada varía.

Megacolon crónico adquirido

  • No se comprende del todo
  • Disfunción neurológica o muscular → alteración del peristaltismo normal → dilatación progresiva del colon
  • El megacolon y el megarecto por estreñimiento crónico se asocian a:
    • ↑ distensibilidad y elasticidad rectal
    • Sensación rectal embotada
    • ↑ umbral de relajación del esfínter anal

Presentación Clínica

Síntomas

  • Síntomas más comunes:
    • Distensión abdominal
    • Obstipación
  • Megacolon tóxico:
    • Diarrea sanguinolenta (más común)
    • El cese repentino de la diarrea también debe ser preocupante.
    • Dolor abdominal
    • Malestar
  • Megacolon agangliónico congénito:
    • La mayoría se presentará en el período neonatal.
    • Emesis biliosa
    • Falta de expulsión de meconio o heces
    • Intolerancia a la alimentación y retraso en el desarrollo

Examen físico

  • Hallazgos comunes:
    • Distensión abdominal
    • Abdomen timpánico
  • Megacolon tóxico:
    • Taquicardia
    • Fiebre
    • Hipotensión
    • Alteración del estado mental
    • Distensión abdominal
    • Sensibilidad abdominal baja
    • Posible evidencia de peritonitis
      • Sensibilidad abdominal difusa
      • Sensibilidad de rebote
      • Rigidez
  • Megacolon agangliónico congénito:
    • Aumento del tono del esfínter anal
    • Liberación de heces y gases con el tacto rectal

Diagnóstico

Exámenes de laboratorio

Estos estudios ayudan a evaluar la gravedad de la enfermedad, las complicaciones y las posibles causas.

  • Resultados generales:
    • Hipopotasemia (pérdida gastrointestinal)
    • Alcalosis metabólica (deshidratación)
    • La acidosis metabólica y el ácido láctico ↑ aumentan sospecha de isquemia colónica.
    • ↑ relación nitrógeno de urea en sangre (BUN):creatinina (deshidratación)
  • Hallazgos en el megacolon tóxico:
    • Hemograma:
      • Leucocitosis con desplazamiento a la izquierda
      • Anemia (debido a la pérdida de sangre gastrointestinal)
    • ↑ velocidad de eritrosedimentación (VES) y proteína C reactiva (PCR)
    • Estudios de heces:
      • Cultivo de bacterias y parásitos
      • Toxina de C. difficile

Imagenologia

  • Radiografía de abdomen
    • Dilatación del colon (> 6 cm)
    • Puede observarse una importante retención de heces.
    • Puede mostrar la zona de transición entre el colon dilatado y el recto estrecho en la enfermedad de Hirschsprung
    • Puede haber niveles de aire-fluido.
    • Hallazgos de megacolon tóxico:
      • La dilatación del colon derecho y del transverso son las más destacadas.
      • Pérdida del patrón normal de las haustras
      • Ulceraciones de la mucosa
  • Tomografía computarizada (TC) con contraste oral e intravenoso
    • Dilatación del colon (> 6 cm)
    • El aire libre indica una perforación.
    • Puede mostrar impactación fecal o carga fecal en casos asociados a estreñimiento crónico
    • Megacolon tóxico:
      • Pérdida del patrón de las haustras
      • Adelgazamiento segmentario de la pared del colon
      • Pseudopólipos nodulares (ulceraciones profundas de la mucosa)
      • Isquemia (si está presente)
  • Estudios de tránsito colónico
    • Evalúa la motilidad colónica en el megacolon crónico
    • Opciones:
      • Estudio de marcadores radiopacos
      • Cápsula de motilidad inalámbrica

Otros estudios

  • Endoscopia
    • Para el megacolon tóxico:
      • Se evita la colonoscopia completa debido al alto riesgo de perforación
      • La sigmoidoscopia limitada puede ayudar a establecer una etiología subyacente (C. difficile, citomegalovirus (CMV), enfermedad inflamatoria intestinal)
    • Para el megacolon crónico:
      • La colonoscopia puede descartar una obstrucción.
      • Se puede realizar una biopsia si se desconoce la etiología.
  • Estudios para la enfermedad de Hirschsprung:
    • Biopsia rectal
      • Estándar de oro
      • Ausencia de células ganglionares
    • Manometría anorrectal
      • Falta de relajación del esfínter anal interno con la dilatación rectal con balón
      • Menos preciso en neonatos y personas con estreñimiento crónico
    • Enema de contraste: zona de transición entre el recto estrecho y el colon dilatado proximal

Criterios de diagnóstico del megacolon tóxico

  • Evidencia radiográfica de distensión del colon
  • Y ≥ 3 de los siguientes:
    • Fiebre
    • Taquicardia
    • Leucocitosis
    • Anemia
  • Y ≥ 1 de los siguientes:
    • Deshidratación
    • Alteración del estado mental
    • Anomalías electrolíticas
    • Hipotensión

Tratamiento

Megacolon tóxico

  • Medidas generales:
    • Los pacientes deben ser monitorizados en una unidad de cuidados intensivos (UCI).
    • Exámenes abdominales seriados
    • Estudios de laboratorio y radiografías abdominales cada 12 horas
    • Nada por via oral
    • Hidratación intravenosa y reposición de electrolitos
    • Descompresión con sonda nasogástrica, si hay vómitos o dilatación del intestino delgado
    • Suspenda cualquier medicamento antimotilidad, opiáceo o anticolinérgico.
    • Antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa
      • Reduce las complicaciones sépticas
      • Cubrir la posible peritonitis por perforación
  • Tratar la causa específica:
    • Colitis por C. difficile:
      • Vancomicina oral + metronidazol (oral o intravenoso)
      • Enemas de vancomicina (pueden causar perforación)
      • Transplante fecal
    • Enfermedad inflamatoria intestinal:
      • Glucocorticoides intravenosos
      • Infliximab o ciclosporina (2da línea)
  • Tratamiento quirúrgico:
    • Indicaciones:
      • Si no se produce una mejora clínica en 48–72 horas
      • Perforación
      • Peritonitis o empeoramiento del examen abdominal
      • Empeoramiento de la distensión colónica
      • Isquemia o necrosis
      • Hemorragia colónica masiva
      • Empeoramiento de la toxicidad sistémica (fiebre, hemodinámica o estado mental)
      • Síndrome compartimental abdominal o hipertensión abdominal
    • Procedimientos:
      • Preferido en la enfermedad inflamatoria intestinal: colectomía subtotal con ileostomía terminal
      • Preferido en C. difficile:
        • Colectomía abdominal total
        • Ileostomía de asa desviada con lavado colónico
Megacolon tóxico vista intraoperatoria

Hallazgos quirúrgicos en el megacolon tóxico relacionado con la colitis por C. difficile

Imagen: “Toxic megacolon” por University of Pittsburgh Department of Pathology. Licencia: CC BY 3.0

Pseudoobstrucción colónica aguda

  • Tratamiento inicial (para pacientes estables sin peritonitis en las primeras 48–72 horas y un diámetro cecal < 12 cm):
    • Sonda rectal para la descompresión
    • Suspender los medicamentos que pueden provocarla (opiáceos, anticolinérgicos, bloqueadores de los canales calcio).
    • Tratar la enfermedad subyacente.
    • Siga con exámenes físicos y radiografías seriadas cada 12–24 horas.
  • Intervenciones farmacológicas:
    • Indicaciones:
      • No hay mejora en 72 horas
      • Diámetro cecal > 12 cm
    • Neostigmina intravenosa (inhibidor de la acetilcolinesterasa):
      • Dosificación en bolo o infusión continua
      • El 89% responde a una sola dosis.
      • Los pacientes deben estar en un entorno monitorizado.
    • Metilnaltrexona: si la obstrucción se relaciona a opiáceos
  • Descompresión colonoscópica:
    • Indicaciones:
      • No hay respuesta a la neostigmina
      • Contraindicaciones de la neostigmina
    • Tiene una tasa de perforación del 3%.
  • Cirugía:
    • Indicaciones:
      • Fracaso del tratamiento no quirúrgico
      • Peritonitis (isquemia o perforación)
    • Procedimientos:
      • Anastomosis primaria (pacientes estables)
      • Colectomía abdominal total con ileostomía terminal (isquemia o perforación)

Megacolon crónico

  • Medidas generales:
    • Tratamiento de soporte según sea necesario (hidratación, corrección de electrolitos)
    • Suspender el medicamento que la provoca (opiáceos, anticolinérgicos).
    • Descompresión con sonda nasogástrica o rectal, si requiere hospitalización
    • Vaciar el intestino.
      • La desimpactación manual puede ser necesaria para la impactación fecal.
      • Laxantes osmóticos
      • Supositorios
      • Enemas
    • Programa estricto de reeducación intestinal
      • Horarios de defecación programados
      • Aumentar la actividad física.
      • Consumir agentes de volumen (alto contenido en fibra).
  • Tratamiento quirúrgico:
    • Para los casos graves que no responden al tratamiento médico
    • Enfermedad de Hirschsprung:
      • Terapia definitiva
      • Resección del segmento agangliónico con anastomosis primaria

Diagnóstico Diferencial

  • Obstrucción mecánica del intestino grueso: interrupción del flujo del contenido intraluminal causada por la compresión intrínseca o extrínseca de la luz del colon. Las etiologías comunes incluyen el cáncer colorrectal y el vólvulo. Los pacientes se presentan con distensión abdominal, obstipación, náuseas y vómitos. El diagnóstico se establece con imagenología. El tratamiento incluye reposo intestinal, descompresión y cirugía.
  • Obstrucción del intestino delgado: interrupción del contenido intraluminal a través del intestino delgado debido a un problema mecánico o funcional. Los pacientes presentan dolor abdominal, distensión, náuseas y vómitos. La imagenología mostrará la afectación del intestino delgado, aunque el colon también puede estar distendido en la obstrucción funcional. La mayoría de los casos se resuelven con cuidados de soporte.
  • Apendicitis: inflamación del apéndice. La apendicitis temprana puede presentarse con un dolor cólico difuso, pero el dolor y la sensibilidad acaban localizándose en el cuadrante inferior derecho. El diagnóstico se establece mediante una TC. El tratamiento incluye antibióticos y cirugía.
  • Diverticulitis: inflamación de los divertículos colónicos. Los pacientes presentan dolor abdominal bajo con cólicos y pueden tener estreñimiento. La diverticulitis se asocia frecuentemente con fiebre y leucocitosis. Una TC muestra los hallazgos inflamatorios característicos. El tratamiento incluye reposo intestinal, antibióticos y, en ocasiones, cirugía.

Referencias

  1. Sheth S.G., Lamont T. (2020). Toxic megacolon. Retrieved 13 December 2020, from https://www.uptodate.com/contents/toxic-megacolon
  2. Wald A. (2020). Etiology and evaluation of chronic constipation in adults. Retrieved 13 December 2020, from https://www.uptodate.com/contents/etiology-and-evaluation-of-chronic-constipation-in-adults
  3. Wesson D.E., Esperanza Lopez M. (2019). Congenital aganglionic megacolon (Hirschsprung disease). Retrieved 13 December 2020, from https://www.uptodate.com/contents/congenital-aganglionic-megacolon-hirschsprung-disease
  4. Cochran, W.J. (2019). Hirschsprung disease. [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved December 19, 2020, from https://www.msdmanuals.com/professional/pediatrics/congenital-gastrointestinal-anomalies/hirschsprung-disease
  5. Manuel, D. and Piper, M.H. (2019). Chronic megacolon. In Anand, B.S. (Ed.), Medscape. Retrieved December 19, 2020, from https://emedicine.medscape.com/article/180955-overview
  6. Lin, B., and Wu, G.Y. (2018). Toxic megacolon. In Cagir, B. (Ed.), Medscape. Retrieved December 19, 2020, from https://emedicine.medscape.com/article/181054-overview

USMLE™ es un programa conjunto de la Federation of State Medical Boards (FSMB®) y la National Board of Medical Examiners (NBME®). MCAT es una marca registrada de la Association of American Medical Colleges (AAMC). NCLEX®, NCLEX-RN® y NCLEX-PN® son marcas registradas del National Council of State Boards of Nursing, Inc (NCSBN®). Ninguno de los titulares de las marcas registradas está avalado ni afiliado a Lecturio.

Estudia desde donde sea

Lecturio Medical es el complemento perfecto para la escuela de medicina. Estrategias de aprendizaje basadas en la evidencia, videos, preguntas de repaso, y mucho más – todo combinado en un recurso
fácil de usar.

Maximiza tu aprendizaje con Lecturio

Complementa tus estudios de medicina con Lecturio, una plataforma todo-en-uno fundamentada en estrategias de aprendizaje
basadas en la evidencia.

Details