Glomerulonefritis Postinfecciosa

Descripción General

Definición

• La glomerulonefritis postinfecciosa se ha referido tradicionalmente a la glomerulonefritis postestreptocócica, que es una secuela tardía, mediada inmunológicamente, de la faringitis clínica o de las infecciones cutáneas causadas por estreptococo del grupo A.
• En los países desarrollados y en los individuos de mayor edad, la glomerulonefritis postinfecciosa se observa con mayor frecuencia tras una infección por Staphylococcus y puede aparecer después de infecciones por una variedad de diferentes bacterias o virus.

Epidemiología

• Edad de presentación
  • Niños entre 5 y 12 años
  • Adultos mayores de 60 años
• La causa más común de nefritis aguda en todo el mundo, especialmente en los países en desarrollo
• 470 000 nuevos casos al año
• Incidencia anual de 9,5 a 28,5 por 100 000 personas

Fisiopatología

• Las cepas nefritógenas específicas del estreptococo beta-hemolítico del grupo A (u otros patógenos) pueden provocar el depósito de complejos inmunes circulantes en la membrana basal glomerular.
• Desencadena la activación del complemento y la inflamación a través de la vía alternativa de activación del complemento (reacción de hipersensibilidad tipo III).

Presentación Clínica

• Glomerulonefritis postestreptocócica: Suele aparecer 1-6 semanas después de la infección previa por estreptococo beta-hemolítico del grupo A.
  • Faringitis estreptocócica
  • Fiebre escarlatina
  • Impétigo
• Glomerulonefritis postinfecciosa asociada a estafilococos (normalmente una infección concurrente):
  • Endocarditis
  • Infecciones cutáneas: úlceras, celulitis
  • Osteomielitis
  • Neumonía
• La presentación varía:
  • Hematuria microscópica asintomática (más común)
  • Síndrome nefrítico agudo
    • Hematuria
    • Proteinuria
    • Orina de color té
    • Edema
    • Oliguria
    • Hipertensión
    • Creatinina sérica elevada
  • Se observa glomerulonefritis rápidamente progresiva en el 0,5% de los casos.

Diagnóstico

Antecedentes del paciente:

• Faringitis reciente
• Infección cutánea reciente
• Infección concurrente con Staphylococcus

Hallazgos del examen físico:

• Hipertensión
• Edema
• Oliguria

Hallazgos de laboratorio:

• Cultivo de garganta o piel positivo reciente para infección por estreptococo del grupo A
• Pruebas serológicas (prueba de estreptozima) para:
  • Antiestreptolisina-O después de una infección faríngea
  • Antihialuronidasa (AHase)
  • Antinicotinamida-adenina dinucleotidasa (Anti-NAD)
  • Antiestreptoquinasa (ASKase) después de una infección cutánea
  • Anti-DNasa B después de una infección cutánea
• Si solo se usa el título de antiestreptolisina-O para hacer tamizaje para estreptococo del grupo A, puede ser falsamente negativo.
• Análisis de orina
  • Hematuria con:
    • Cilindros de eritrocitos
    • Eritrocitos dismórficos
  • +/- Proteinuria
  • +/- Cilindros de leucocitos (glomerulonefritis exudativa)
• Otras pruebas
  • ↑ BUN y creatinina
  • ↓ C3 y CH50
  • C2 y C4 habitualmente normales, pueden estar disminuidos en algunos casos.

Biopsia renal:

• Indicada si existe insuficiencia renal significativa que requiera diálisis
• Si se consideran otros diagnósticos además de glomerulonefritis postestreptocócica (e.g., adultos, posibles casos de glomerulonefritis asociada a estafilococos, otros síntomas)
• Microscopía de luz
  • Proliferación endocapilar difusa
  • Infiltración leucocitaria (neutrofílica)
• Microscopio de electrones
  • Depósitos de inmunocomplejos principalmente subepiteliales, grandes, con forma de joroba
  • Depósitos subendoteliales más pequeños en las primeras etapas de la enfermedad
• Microscopio fluorescente
  • Depósitos granulares de IgG y C3 en la membrana basal glomerular y mesangio
  • IgA granular es más común en glomerulonefritis asociada a Staphylococcus.

Tratamiento

Tratamiento

• Cuidados de soporte
• Antibióticos si la infección bacteriana todavía está presente en el momento del diagnóstico (e.g., para infecciones por estreptococos)
  • Penicilina
  • Eritromicina si es alérgico a la penicilina
• Tratar la hipertensión y/o el edema
  • Diuréticos de asa (e.g., furosemida)
  • Restricción de sodio y agua
  • Inhibidores del sistema renina-angiotensina (IECA, ARA) para individuos que desarrollan enfermedad renal crónica
• Para encefalopatía hipertensiva (rara)
  • Nifedipina oral
  • Nicardipina parenteral
• Indicaciones de diálisis:
  • Sobrecarga de líquidos que no responde o tarda en responder a los diuréticos y las medidas de soporte
  • Complicaciones de sobrecarga de líquidos, incluyendo:
    • Edema pulmonar
    • Insuficiencia cardíaca
    • Hipertensión refractaria
  • Evidencia de compromiso grave de la función renal (creatinina en rápido aumento)
  • Hiperpotasemia > 6,5 mEq/L
  • Uremia con BUN de 89–100 mgdL

Pronóstico

• Por lo general, los síntomas se resuelven rápidamente.
  • La diuresis generalmente inicia dentro de 1 semana.
  • La hematuria generalmente se resuelve en 3 a 6 meses.
  • La proteinuria generalmente se resuelve en menos de 3 meses.
  • Los niños tienen un 95% de recuperación completa.
  • Los adultos tienen menos probabilidades de tener una recuperación completa, especialmente con nefropatía preexistente (e.g, diabetes, hipertensión).
• Los episodios recurrentes son raros.
• Algunos pacientes (generalmente adultos) progresan a glomerulonefritis rápidamente progresiva.
  • Desarrollan hipertensión.
  • Proteinuria recurrente
  • Insuficiencia renal hasta 10–40 años después del diagnóstico

Diagnóstico Diferencial

• Glomerulonefropatía C3: tiene una presentación clínica que puede ser indistinguible de la glomerulonefritis postestreptocócica. La condición también se presenta con hematuria, hipertensión, proteinuria e hipocomplementemia, y puede estar precedida por una infección de las vías respiratorias superiores. A diferencia de la glomerulonefritis postestreptocócica, los pacientes con glomerulonefropatía C3 tienen anomalías urinarias persistentes e hipocomplementemia más allá de 4-6 semanas, y en ocasiones tienen una mayor elevación de la creatinina sérica.
• Nefropatía por IgA: se presenta con glomerulonefritis después de una infección previa de las vías respiratorias superiores, como puede ocurrir con la glomerulonefritis postestreptocócica. Sin embargo, generalmente hay un tiempo más corto entre la infección y el síndrome nefrítico (menos de 5 días) que con la glomerulonefritis postestreptocócica. La nefropatía por IgA puede ser recurrente y los pacientes pueden tener episodios anteriores de hematuria macroscópica. El tratamiento se realiza con IECA o ARA II, tratamiento con estatinas para la hiperlipidemia y tratamiento inmunosupresor. Los pacientes que progresan a una enfermedad renal en etapa terminal pueden tratarse con diálisis o trasplante.
• Causas secundarias de glomerulonefritis: se puede observar con nefritis lúpica y púrpura de Henoch-Schönlein. Estas enfermedades tienen manifestaciones extrarrenales específicas del proceso patológico. La púrpura de Henoch-Schönlein no tiene hipocomplementemia. La nefritis lúpica presenta reducciones tanto en el C3 como en C4, mientras que este último suele ser normal en la glomerulonefritis postestreptocócica. El diagnóstico se realiza mediante biopsia renal. El tratamiento se realiza con IECA o ARA II, tratamiento con estatinas para la hiperlipidemia, anticoagulación y tratamiento inmunosupresor.