Escarlatina

Descripción General

Definición

La escarlatina (también llamada “fiebre escarlatina”) es una erupción difusa que ocurre en asociación con faringitis.

Epidemiología

• Ocurre en niños > adultos: los niños de 5–15 años representan la mayoría de los casos.
• Máxima incidencia: invierno y primavera en climas templados
• Se desarrolla en <10% de las infecciones faríngeas estreptocócicas
• Se ha vuelto poco común desde la introducción de la penicilina.

Etiología

• Causada por cepas β-hemolíticas productoras de toxinas pirógenas de Streptococcus pyogenes, también conocidas como Estreptococos del grupo A
• Mediador clave de la erupción característica: exotoxinas pirogénas estreptocócicas A, B y C

Fisiopatología

• La transmisión de S. pyogenes se realiza principalmente a través de las secreciones respiratorias.
• La infección local ocurre:
  • Las bacterias se adhieren al epitelio faríngeo, provocando:
    • Faringitis (dolor de garganta)
    • Exudado amigdalino purulento
    • Linfadenopatía cervical
    • Fiebre
• Algunas cepas de S. pyogenes producen exotoxinas pirogénas, que actúan como superantígenos:
  • Los antígenos estimulan las células T, que liberan citocinas que provocan una reacción cutánea inflamatoria y dilatación de los vasos sanguíneos.
  • Produce la erupción característica de la escarlatina.
• Si bien la faringe/garganta es el sitio más común de replicación, la escarlatina puede seguir a una infección estreptocócica de la piel y los tejidos blandos.

Presentación Clínica

Síntomas

• Los síntomas iniciales de un niño con escarlatina a menudo son:
  • Fiebre
  • Cefalea
  • Náusea y vómito
  • Malestar
  • Dolor de garganta con dificultad para deglutir
• Erupción de escarlatina:
  • Suele aparecer entre 24–48 horas después del inicio de la enfermedad.
  • Difusa, comenzando en el cuello/parte superior del tronco, extendiéndose al resto del tronco y las extremidades
  • Respeta las palmas y las plantas
  • Más pronunciado en la ingle y la axila
  • Puede durar 5 días
  • 7–10 días después de la resolución de la erupción: descamación de la piel (especialmente dedos, pies)

Signos

• Signos vitales: temperatura corporal elevada
• Apariencia general:
  • Aspecto de enfermo
  • Rubicundez facial
• Cabeza:
  • Palidez perioral
  • Mucosas de color rojo brillante con petequias
  • Amígdalas eritematosas, edematosas con exudado blanco-grisáceo
  • “Lengua de fresa” (papilas agrandadas en una lengua blanca):
    • Inicialmente (24–48 horas), la lengua está cubierta por una membrana blanquecina a través de la cual sobresalen las papilas.
    • La membrana se desprende y se observa una lengua rojiza y papilas prominentes.
• Cuello: linfadenopatía cervical, a menudo dolorosa
• Piel:
  • Erupción:
    • En el cuello/tronco, axila, ingle y extremidades (palmas y plantas respetadas)
    • Comienza como máculas pequeñas, planas y eritematosas con apariencia de quemadura solar que palidecen con la presión
    • Si se ven más adelante en la enfermedad, se notan pequeñas pápulas que le dan a la piel una sensación de «papel de lija» áspero.
  • “Líneas de Pastia”: erupción acentuada en pliegues cutáneos (e.g., axila)

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

• Alta sospecha basada en la sintomatología y el examen
• Infección estreptocócica confirmada por:
  • Prueba de detección rápida de antígenos:
    • En niños y adolescentes con pruebas prueba de detección rápida de antígenos negativa: realizar cultivo faríngeo.
    • Prueba de detección rápida de antígenos positiva: no se necesita un cultivo de respaldo.
  • Cultivo de garganta positivo para S. pyogenes
• Niños <3 años de edad: no se necesitan pruebas de diagnóstico porque la fiebre reumática aguda es rara en este grupo de edad.
• Otros hallazgos de laboratorio no específicos (según el cuadro clínico y las complicaciones) pueden incluir:
  • Hemograma completo que muestra leucocitosis
  • Marcadores inflamatorios elevados (proteína C reactiva (PCR), velocidad de eritrosedimentación (VES))

Tratamiento

El tratamiento consiste en tratar el agente causal de la faringitis, Streptococcus pyogenes.

• Objetivos:
  • Acortar la duración de la enfermedad y reducir la propagación de infecciones y complicaciones supurativas.
  • Prevenir la fiebre reumática aguda.
  • Prevenir la transmisión de enfermedades.
• Terapia con antibióticos:
  • Amoxicilina o penicilina (medicamento de elección)
  • Cefalosporinas (alternativa)
  • En casos de alergia a la penicilina: clindamicina o un macrólido (azitromicina)

Evolución y Complicaciones

Evolución habitual

• El curso de la enfermedad es típicamente leve.
• La mejoría clínica generalmente se observa a los pocos días de comenzar con los antibióticos.
• Sin tratamiento, la fiebre y la enfermedad aguda disminuyen en 5–7 días.
• La descamación ocurre hasta por 4 semanas y es autolimitada.
• La mayoría de los casos se resuelven sin complicaciones.

Complicaciones

• Otitis media: inflamación aguda del oído medio
• Sinusitis: inflamación aguda de los senos paranasales
• Abscesos periamigdalinos y retrofaríngeos:
  • Complicación local de faringitis
  • Se manifiestan como dolor de garganta, dolor de garganta/cuello localizado, en un paciente con apariencia tóxica
• Fiebre reumática:
  • Secuelas autoinmunes tardías, no supurativas, de la faringitis
  • Ocurre de 2–4 semanas después de la infección
  • Manifestaciones principales: artritis, carditis, corea, nódulos subcutáneos y eritema marginado.
• Glomerulonefritis postestreptocócica:
  • Enfermedad por inmunocomplejos de los glomérulos tras infección por estreptococos del grupo A (cepa nefritogénica)
  • Puede ocurrir incluso con tratamiento antibiótico de una infección previa
  • Ocurre de 1–4 semanas después de la infección por S. pyogenes (infección de la piel > faringitis)
  • Nefritis (proteinuria, edema, hipertensión y hematuria)
• Bacteriemia y sepsis:
  • Forma grave de infección por S. pyogenes (propagación hematógena más comúnmente a partir de infecciones de piel y tejidos blandos)
  • Asociado con fiebre alta, daño de órganos diana y toxicidad sistémica marcada

Diagnóstico Diferencial

• Enfermedad de Kawasaki: vasculitis febril infantil que puede parecerse a la escarlatina al presentarse con fiebre, adenopatía cervical, eritema bucal, lengua de fresa y descamación de la piel de las yemas de los dedos. Puede haber inyección conjuntival y se puede encontrar eritema en las palmas de las manos y las plantas de los pies. La enfermedad de Kawasaki a menudo afecta a los niños <5 años de edad
• Sarampión: erupción maculopapular que comienza detrás de las orejas, la línea del cabello y la frente. Las lesiones palidecen a la presión. La enfermedad viral se asocia con un pródromo de fiebre, conjuntivitis, coriza y tos. Se pueden observar manchas de Koplik (pequeñas pápulas blanquecinas o azuladas con bases eritematosas en la mucosa bucal).
• Síndrome de shock tóxico estafilocócico: enfermedad febril aguda, generalmente causada por S. aureus productor de toxinas, pero también ocasionalmente por Streptococcus spp. (síndrome similar al shock tóxico). La erupción es macular y eritematosa y afecta la cara, el cuello, la axila y la ingle. La piel es sensible con áreas de descamación de la epidermis.
• Reacción adversa a medicamentos: erupciones morbiliformes debidas a reacciones inmunes a medicamentos. Puede ocurrir un exantema morbiliforme hasta en 5% de los pacientes que reciben medicamentos como penicilinas, sulfonamidas y fenitoína. La erupción puede acompañarse de prurito, fiebre, eosinofilia y linfadenopatía.